盆腔器官脫垂的診治指2020天津市中研附院Dr.HAN盆腔器官脫垂（POP）是由于盆底肌肉和筋膜組織異常造成的盆腔器官下降而引發的器官位置異常及功能障礙，主要癥狀為陰道口腫物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生命質量。概念我國的全國多中心橫斷面調查結果提示，癥狀性POP占成年女性的9.6%。POP的病因是多方面的。危險因素包括：產次、陰道分娩、衰老、肥胖、結締組織異常疾病、絕經狀態、慢性便秘、慢性咳嗽等；其中肥胖、慢性便秘和慢性咳嗽是可干預的，應作為健康教育干預來預防POP發生。POP的流行病學診斷POP主要依據患者的癥狀、體征，必要時結合輔助檢查。一般，脫垂最低點達到或超過處女膜水平后才開始有POP特異的相關癥狀。有臨床處理意義的POP多認為是脫垂最低點達到或超過處女膜緣，或盆腔器官脫垂定量（POP-Q）分度法≥Ⅱ度的狀態。全面的診斷包括POP的解剖學評估（定位和分度）以及伴發癥狀（壓力性尿失禁、膀胱過度活動癥等）的評估。POP的診斷與評估1.POP的特異性癥狀：患者能看到或者感覺到膨大的組織器官脫出陰道口，可伴有明顯下墜感，久站或勞累后癥狀明顯，臥床休息后癥狀減輕；嚴重時不能回納，可伴有分泌物增多、潰瘍、出血等癥狀。2.POP相關的下尿路癥狀：與膀胱和尿道的支持結構缺陷有關。POP-QⅠ~Ⅱ度患者常合并壓力性尿失禁，隨著脫垂程度加重，壓力性尿失禁的癥狀逐漸緩解，繼而表現為排尿困難、尿潴留等出口梗阻癥狀。同時，POP患者患膀胱過度活動癥的風險增加，表現為尿急、急迫性尿失禁、尿頻和夜尿等癥狀。癥狀3.POP相關的肛門直腸功能障礙癥狀：與后盆腔的支持缺陷有關，表現為便秘、腹瀉、排便急迫、排便困難、糞失禁等癥狀。4.POP相關的性功能障礙癥狀：性交不適、陰道松弛、性欲降低等癥狀。建議應用盆底不適調查表簡表（PFDI-20）、盆底功能影響問卷簡表（PFIQ-7）和盆腔器官脫垂及尿失禁性生活問卷（PISQ-12）了解癥狀的嚴重程度及對患者生命質量的影響。癥狀1.解剖定位和分度：建議使用POP-Q分度法對POP進行部位特異性描述，這是目前國內外最推薦使用的客觀評價方法。評估時應使用單葉窺器遮擋陰道前壁評估陰道后壁和會陰體，反之，遮擋陰道后壁評估陰道頂端和前壁。分為：子宮或子宮頸脫垂、穹隆脫垂、陰道前壁膨出和陰道后壁膨出，其中陰道前壁膨出合并頂端脫垂最為常見。體征2.其他檢查：（1）觀察外陰皮膚和尿道外口、陰道外口；（2）窺器暴露陰道和子宮頸，注意有無黏膜萎縮、角化和潰瘍；（3）雙合診有無包塊及壓痛，除外盆腔腫瘤等其他婦科疾病；（4）三合診檢查有助于鑒別直腸膨出和腸疝；（5）肛查肛門括約肌的完整性和肌力；（6）神經系統檢查主要為腰骶神經支配區域的皮膚感覺，即會陰和肛周感覺（骶2~4神經支配）、陰阜和大陰唇感覺（腰1~2神經支配），以及球海綿體肌反射、肛門反射等；（7）盆底肌功能的評估：根據國際尿控學會（ICS）推薦，將盆底肌分為正常、過度活躍、活動不足以及無功能4種類型；可參考改良牛津肌力分級系統判定盆底肌肌力。體征結合患者的癥狀選擇適宜的檢查。對于頂端和（或）陰道前壁膨出且無壓力性尿失禁癥狀者，有條件時建議行脫垂復位后的隱匿性尿失禁試驗。POP手術前建議行尿流率檢查和殘余尿量測定，有條件時行尿動力學檢查。對于合并尿失禁的POP患者，建議術前行尿動力學檢查或尿失禁的臨床檢查，如排尿日記、尿墊試驗等。術前盆底超聲檢查和盆底MRI檢查有助于診斷和治療方式的選擇。輔助檢查一、隨訪觀察無自覺癥狀的輕度（POP-QⅠ~Ⅱ度，尤其是脫垂最低點位于處女膜之上）POP患者，可以隨訪觀察。對于可以耐受癥狀且不愿意接受治療的患者，特別是POP-QⅢ~Ⅳ度的患者，必須定期隨訪監測疾病進展情況，尤其是排尿、排便功能障礙，特別應注意泌尿系統梗阻問題。POP的干預與治療1.生活方式干預：對于所有診斷為POP的患者，均應積極進行行為指導。包括減重、戒煙、減少使盆底壓力增加的活動、治療便秘和咳嗽等。2.子宮托：應用子宮托經濟有效，可以同時配合PFMT。患者使用子宮托后POP癥狀、生命質量、身體體像及性生活均有顯著改善。約70%的患者子宮托試戴成功。首選環形支撐型子宮托，如果失敗再嘗試填充型子宮托（如牛角形和面包圈形子宮托）。非手術治療子宮托應用的適應證：（1）患者不愿意手術治療或者全身狀況不能耐受手術治療；（2）妊娠期及未完成生育者；（3）POP術后復發或者癥狀緩解不滿意者；（4）POP術前試驗性治療。子宮托應用的禁忌證：（1）急性盆腔炎癥性疾病、陰道炎；（2）嚴重的陰道潰瘍和陰道異物；（3）對子宮托材料過敏；（4）不能確保隨訪的患者。非手術治療PFMT：方法簡單，方便易行，可以加強薄弱的盆底肌肉的力量和協調性，增強盆底支持力，改善盆底功能。必要時可輔助電刺激、生物反饋或磁刺激等方法。癥狀性Ⅰ~Ⅲ度POP患者，在專業人員指導下PFMT能有效減輕患者的癥狀。PFMT（一）POP手術適應證手術主要適用于非手術治療失敗或者不愿意非手術治療的有癥狀的POP患者。手術原則是修補缺陷組織，恢復解剖結構，適當、合理應用替代材料，體現微創化和個體化。手術途徑主要有經陰道、開腹和腹腔鏡3種，推薦經陰道手術為首選，必要時可以聯合手術。選擇術式時應以整體理論為指導，根據患者年齡、意愿、解剖缺損類型和程度以及手術醫師本人的經驗技術等綜合考慮決策。手術治療（二）手術的分類手術治療分為重建手術和封閉性手術。重建手術的目的是恢復陰道的解剖位置，而陰道封閉術或半封閉術是將陰道管腔部分或全部關閉從而使脫垂的器官回放至陰道內，屬于非生理性恢復，但具有創傷小、手術時間短、恢復時間快等優點。陰道封閉術的成功率高達90%~100%，并能明顯改善癥狀，滿意度為90%~95%，對無陰道性生活要求且有合并癥、手術風險大的年老虛弱人群尤為適合。手術治療（二）手術的分類1.針對中盆腔缺陷的重建手術：在POP的處理中，良好的頂端支持是手術成功的關鍵。陰道頂端缺陷的患者常合并陰道前后壁膨出，頂端支持有助于陰道前后壁膨出的改善。中盆腔缺陷糾正的術式有：骶骨固定術、骶棘韌帶固定術（SSLF）、宮骶韌帶懸吊術（USLS）、經陰道植入網片的手術（這些術式也適合于保留子宮的患者）及Manchester手術等。手術治療（二）手術的分類1.針對中盆腔缺陷的重建手術：（1）陰道骶骨固定術：經腹陰道骶骨固定術是治療頂端缺陷的標準術式之一。手術可開腹或經腹腔鏡完成，兩種路徑的手術效果相當，但腹腔鏡手術更加微創。對于要求保留子宮的患者也是有效的方法。陰道骶骨固定術對陰道頂端的支持作用確切，尤其適合于有復發高風險、經腹手術、經陰道POP修補手術后失敗以及陰道長度偏短的患者。我國婦科盆底學組制定腹腔鏡陰道骶骨固定術的主要適應證是：有癥狀的穹隆脫垂POP-QⅡ度以上；POP術后頂端復發的患者（有癥狀，且POP-Q≥Ⅱ度）；初治的中盆腔缺陷為主的POP-QⅢ度以上，特別是性生活活躍的年輕患者。手術治療（二）手術的分類1.針對中盆腔缺陷的重建手術：（2）SSLF：手術建議經陰道完成，可切除子宮或保留子宮。主要適用于中盆腔缺陷為主的癥狀性POP-QⅡ度以上患者。由于該術式改變了陰道的生理軸向，術后陰道前壁膨出的發生率達6%~21%。SSLF手術較為特異的并發癥是疼痛和神經血管損傷，術后臀部和大腿后部疼痛的發生率為6%~14%，嚴重者建議及早拆除縫線。手術治療（二）手術的分類1.針對中盆腔缺陷的重建手術：（3）USLS：手術可經陰道或經腹完成，可切除子宮或保留子宮。為防止術后腸膨出或者有腸疝者也可同時行McCall后穹隆成形術，即折疊縫合兩側宮骶韌帶及其間的腹膜，關閉直腸子宮陷凹。USLS的適應證同SSLF。USLS的并發癥為輸尿管梗阻，發生率為0~11%。經陰道路徑完成的USLS術中應行膀胱鏡檢查，一旦發現輸尿管開口噴尿不佳，應立即拆除縫線。手術治療（二）手術的分類1.針對中盆腔缺陷的重建手術：（4）經陰道植入網片的盆底重建手術（TVM）：其優勢是能夠同時糾正各腔室的缺陷，糾正中央型缺陷和側方缺陷，手術操作簡化。可使用成品網片套盒或自裁網片，目前推薦使用的是大孔（>75μm）、輕型（≤19g/m2）以及單股編織不可吸收聚丙烯網片。手術治療（二）手術的分類1.針對中盆腔缺陷的重建手術：（4）經陰道植入網片的盆底重建手術（TVM）：我國婦科盆底學組對經陰道植入網片手術的主要適應證定為POP術后復發的患者及60歲以上重度POP（陰道前壁膨出為主）的初治患者，特別是不能耐受經腹手術的患者。對于年輕、性生活活躍的患者，應慎重選擇；術前即有慢性盆腔痛或性生活痛的患者也不宜選擇該術式。其主要并發癥為網片暴露、侵蝕和疼痛等，有時處理困難，甚至無法完全解除癥狀。對于出現嚴重并發癥者建議盡早轉診給有經驗的專家。手術治療（二）手術的分類1.針對中盆腔缺陷的重建手術：（5）Manchester手術：傳統的Manchester手術也屬于糾正中盆腔缺陷的手術。主要適應證為癥狀性POP-QⅡ度以上伴子宮頸延長、無子宮病變、不存在重度陰道前后壁膨出、要求保留子宮的患者。嚴重頂端脫垂的患者不適合該術式。并發癥為子宮頸機能不全及子宮頸狹窄等。手術治療（二）手術的分類2.針對前盆腔缺陷的重建手術：前盆腔缺陷分為中央型缺陷和側方缺陷。對于中央型缺陷可行傳統的陰道前壁修補術；對于側方缺陷，各種路徑的陰道旁修補術目前證據不足，尚無推薦意見，但是良好的頂端支持可以糾正大部分的側方缺陷。陰道前壁膨出患者應該評估頂端是否存在缺陷，如果同時進行頂端懸吊，復發風險降低。單純筋膜折疊縫合的陰道前壁修補術后1~2年的成功率較低。手術治療（二）手術的分類3.針對后盆腔缺陷的重建手術：陰道后壁膨出可以分為高位的穹隆膨出、腸疝以及中、低位的直腸膨出，直腸膨出是直腸脫垂的1種類型。對于有排便障礙的患者術前應充分評估排便障礙的原因。手術可以選擇經陰道、經肛門或經腹路徑完成。手術方法分為傳統的筋膜折疊術和特異部位修補術，也有植入合成網片手術以及會陰體修補術。會陰體修補術時應注意，縫合球海綿體肌和會陰淺橫肌時不宜折疊過度形成棱狀，否則容易出現術后性生活痛。對于無梗阻性排便困難癥狀的低位直腸膨出患者，經陰道后壁修補術解剖學成功率優于經肛門路徑。手術治療（二）手術的分類4.是否保留子宮：對于既往無相關病史且術前檢查未發現子宮疾病者，如果患者要求保留子宮，可行保留子宮的盆底重建手術，如SSLF、子宮骶骨固定術及LeFort手術等。保留子宮的重建手術的手術時間短，網片暴露風險低。隨機對照研究表明，對于POP-QⅡ度以上患者，切除子宮的SSLF患者術后1年復發率低于保留子宮者。手術治療（二）手術的分類5.合并隱匿性尿失禁和壓力性尿失禁的處理：合并顯性壓力性尿失禁的POP患者，可同時行抗尿失禁手術。術前無壓力性尿失禁的頂端和前壁膨出患者，應進行隱匿性尿失禁的評估，告知術后新發壓力性尿失禁的風險。對于隱匿性尿失禁患者，可酌情考慮同期行抗尿失禁手術，也可以等待POP糾正手術后至少3個月再評估決策是否行抗尿失禁手術。單純陰道前壁修補術后新發壓力性尿失禁的風險低于經閉孔植入網片的手術。手術治療圍手術期的抗生素、抗血栓生成的管理同一般婦科手術，植入網片的手術建議應用抗生素。絕經后陰道黏膜萎縮者建議術后開始局部使用雌激素制劑，使陰道黏膜增厚。經陰道植入網片手術后臨床建議長期局部使用雌激素制劑為宜。術后3個月內避免增加腹壓及負重。禁性生活3個月，或者確認陰道黏膜修復完好為止。術后建議規律隨訪終生，及時發現復發和處理手術并發癥。圍手術期管理、隨診對于手術并發癥，建議采用國際推薦的“類別-時間-部位（CTS）”編碼分類系統。自體筋膜重建手術的并發癥主要有出血、感染、排尿功能障礙、器官損傷等。陰道變短和管腔狹窄可能導致術后性生活痛，術后2年可達16%。治療上可以使用局部雌激素和陰道擴張器等。POP手術并發癥及復發網片相關并發癥主要為網片的侵蝕、暴露、攣縮等。