危重患者病情評(píng)估制度與安全防范措施一、對(duì)危重患者進(jìn)行病情評(píng)估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異常現(xiàn)象，確定糾正異常現(xiàn)象的適當(dāng)措施，早期做出診斷。二、危重病人病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)從以下幾個(gè)方面評(píng)估：神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估、呼吸系統(tǒng)的評(píng)估、心血管系統(tǒng)的評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評(píng)估、排泄系統(tǒng)的評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)的評(píng)估等。三、每班責(zé)任護(hù)士均需根據(jù)病人病情評(píng)估分管病人，密切監(jiān)測(cè)與記錄，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，并需班班床頭交接。四、病人病情加重時(shí)再評(píng)估，應(yīng)由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，并落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施。五、每日病人的評(píng)估包括一般情況評(píng)估及根據(jù)病情選擇評(píng)估系統(tǒng)。各系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)容如下：（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估1、患者入院時(shí)，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。2、意識(shí)障礙患者應(yīng)評(píng)估患者意識(shí)障礙或昏迷程度。3、發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)改變，應(yīng)同時(shí)觀察患者生命體征、瞳孔大小對(duì)光反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)等有無(wú)改變，以評(píng)估患者的中樞神經(jīng)功能。（二）呼吸系統(tǒng)評(píng)估1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無(wú)論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨(dú)呼吸判斷指標(biāo)，呼吸異常進(jìn)入晚期時(shí)才會(huì)明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒(méi)有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。2、觀察人工氣道的種類、深度、固定情況。有無(wú)氣道梗阻，通過(guò)視診、觸診、聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。3、兩肺呼吸音。聽(tīng)診時(shí)注意有無(wú)喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒(méi)有喘鳴音，特別是病情極重的患者。4、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動(dòng)情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。（三）心血管系統(tǒng)評(píng)估1、心電監(jiān)護(hù)連接情況。2、心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)估并記錄。除血壓觀察外，應(yīng)注意有無(wú)皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。3、評(píng)估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。（五）排泄系統(tǒng)評(píng)估1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。2、液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。3、異常排尿觀察、記錄及處理。4、異常排便觀察、記錄及處理。（六）實(shí)驗(yàn)室檢查重點(diǎn)觀注實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。（七）管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估六、責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估后，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，評(píng)價(jià)效果，記錄在護(hù)理記錄單上。護(hù)士長(zhǎng)督查并簽名1、根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。通過(guò)意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評(píng)估患者病情變化。患者安全□跌倒□燙傷□墜床□導(dǎo)管滑脫□誤吸□靜脈炎□自傷□其他□床頭警示，穿防滑鞋，行動(dòng)有陪伴，用助行工具，勤巡視□床頭警識(shí)，溫水袋外裹毛巾，水溫不超過(guò)50℃，加強(qiáng)巡視。□床頭警識(shí)，加床欄，必要時(shí)用保護(hù)性約束，加強(qiáng)巡視。□妥善固定導(dǎo)管，移動(dòng)病人時(shí)注意導(dǎo)管位置，加強(qiáng)巡視。□床頭抬高30°-45°，從健側(cè)喂食，增加食物粘稠度。□嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，遵守操