注射美容手術情同意患者姓：

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病歷號治療建議在充分了解病情、針對該病情的多種治療方式，替代治療方案包括：及相應風險后，患者選擇在麻醉下行。手術潛風險和對策醫生告知我醫療美容手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1、有關手術的情況：1)我解由于個人審美觀點不同和現行醫療水平所限效果不一定能完全滿足患者要求；2)我解我應嚴格遵醫囑治療出現異常反應應及時到醫院就診以便進一步處理，若不遵醫囑包括口頭醫囑和注意事項，自行處理造成后果自行承擔；3)我解術后手術部位腫脹有一定的恢復期據個人年齡體手部位和手術類型的不同，恢復時間長短不一樣；4)我解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏、嚴重系統性疾病如心腦血管疾病、疾病的急性期、正在備孕或者處于孕期和哺乳期等不宜手術的情況，術前應如實告訴醫師，若隱瞞上述情況造成后果，由患者自行承擔；5)我解人體的兩側并不完全相同，因此手術也不能使兩側完全對稱或一致。6）手由多名醫師共同完成。7)因術有不確定風險手術醫師可根據患者情況延期手術不行手術或根據術中情況停止手術，改變手術治療方案等。2、我解手術是一種創傷性的治療手段有一定風險實本醫療方案可能發生的醫療意外及并發癥包括但不限于：1)出：傷口及創面出血、血腫，可能需再次手術進行止血，清除血腫等。2)感需時間抗感染治療換藥創操作傷口方可愈合，可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕，影響美觀。3)瘢術必定會留下手術口和手術部位瘢痕痕增生的程度和個人體質手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫師能夠人為控制和預測。4)手中采用的各種組織代用品能出現排異反應與手術本身無關需取出組織代用品；同時使用組織代用品后增加術區感染幾率，若出現感染亦需手術取出。5)可出現局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6)任手術麻醉都存在風險任何所用藥物都可能產生副作用括輕度的惡心皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特風險：（）A型毒素注射：1）可能伴隨的不適、副作用或險：注射部位疼痛、注射部位出血，嚴重時局部淤青，甚至血腫、局部感染。2）身反應：如流感樣癥狀，力感，過敏反應。面部浮腫。其少見且難以預測的副反應，如癲癇等。

3）注射部位肌肉無力引起的癥：表情不自然、眼干或流淚、額紋不對稱、上瞼下垂、閉目不緊、視物模糊、口角歪斜、吞咽困難，嚴重者可導致誤吸、抬頭無力、咀嚼無力。嚴重需就醫，4）上述不良反應與注射個體對毒毒素的反應，每次注射肌肉痙攣程度及范圍相關，每次注射治療中均有可能出現，但均是可逆的，全身反應如流感樣癥狀，乏力感，過敏反應一般持續數天，面部浮腫持續周。注射部位肌肉無力副作用，多數情況下1-2周嚴重，周逐消退，但偏側面肌痙攣持續的口角歪斜是疾病本身發展的結果，并非藥物所致。5）大多數情況下起效時間為1-2，療效持續左右。6）氨基糖苷類藥物能加強肉毒的作用，注射后一周內禁止使用此類藥物。（）明質酸注射：1）可能會出現短期的與注射相的反應：注射部位發紅、腫脹、疼痛、瘙癢、淤青或觸痛，上述反應大多在注射當天出現，隨之逐漸減輕，一般在注射3-7天本自行緩解，如不緩解及時就診2）注射部位可能出現局部皮膚色改變或局部硬結。3)注顳部、眶周、鼻唇溝、鼻尖、眉間等部位可能出現知名血管栓塞，引起相應部位血供不足，進而引起腦梗、失明、皮膚組織壞死等嚴重并發癥，若出現上述情況及時就診。4）擬注射部位形態改善不滿意形態不對稱。（）他注射制劑的風險：患者個特殊風險或要高危素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施患者知選擇

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式操及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權醫師對操作切除的病變器官織或標本進行處置包病理學檢查細胞學檢查和醫療廢物處理等?；颊吆灻?/p>

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