神經(jīng)外科質(zhì)量安全指評(píng)價(jià)定期開展的案例2015第一季度（對(duì)院歷量PDCA改）為規(guī)范神經(jīng)外科住院病歷的書寫提高病歷的質(zhì)量針對(duì)我科住院病歷書寫的共性問題，制定了能持續(xù)改進(jìn)兵力質(zhì)量的措施。現(xiàn)況分（：1、病歷書由主管醫(yī)生書寫，病房工作量大，致使病歷書寫內(nèi)容質(zhì)量不高，及時(shí)性差。2、病歷的容大段黏貼，但由于其他事情的影響，未能及時(shí)修改補(bǔ)充。3、病歷打后未及時(shí)手工簽名。4、上級(jí)醫(yī)未認(rèn)真檢查病歷，出現(xiàn)的缺陷不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)整改。5、醫(yī)生對(duì)病歷書寫規(guī)范掌握理解不足對(duì)終末病歷質(zhì)控要點(diǎn)了解嚴(yán)重不足。6、各質(zhì)控自身對(duì)于病歷書寫的規(guī)范掌握不夠準(zhǔn)確，對(duì)病歷的質(zhì)控要點(diǎn)了解不足。住病質(zhì)原分人員

程序書寫質(zhì)量差，及時(shí)性差

對(duì)病歷書寫規(guī)范不重視

審定篩選不足

填寫不完全工作態(tài)度不認(rèn)真

漏評(píng)估人簽名無(wú)電腦手寫簽

名

模板質(zhì)量不高住院病歷上級(jí)醫(yī)師檢查制度落實(shí)不夠

質(zhì)控要點(diǎn)了解不足

嘈雜信息系統(tǒng)故障多

質(zhì)量原因分析書寫規(guī)范工作量大

培訓(xùn)不到位環(huán)境制度

擬定對(duì)（Plan1、參照衛(wèi)部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》等的具體要求，完成對(duì)各級(jí)醫(yī)生病歷書寫知識(shí)的培訓(xùn)。2、參照醫(yī)的管理制度要求，進(jìn)一步提高神經(jīng)外科醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量，注重病歷質(zhì)量重點(diǎn)的培訓(xùn)。3、根據(jù)醫(yī)每月的終末病歷質(zhì)量扣分的相關(guān)數(shù)據(jù)和扣分關(guān)鍵點(diǎn)，作為質(zhì)控監(jiān)控點(diǎn)和改進(jìn)重點(diǎn)。4、建立結(jié)化通用高質(zhì)量模板明顯減輕醫(yī)生病歷書寫的壓力減少書寫時(shí)間，提高書寫質(zhì)量。5、模板在用過程中應(yīng)不斷完善，減少漏洞，進(jìn)一步提高病歷書寫的質(zhì)量。6、科務(wù)會(huì)匯報(bào)每月的病歷質(zhì)量檢查情況及擬改進(jìn)內(nèi)容，做好相關(guān)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，分析仍然存在的問題，群策群力，提出改進(jìn)建議并落實(shí)。7、科內(nèi)不期進(jìn)行病歷檢查，重點(diǎn)在病歷書寫的及時(shí)性上，關(guān)鍵扣分點(diǎn)上，及時(shí)與主管醫(yī)生溝通。執(zhí)行（Do：1、不定期織科室人員學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》等的具體要求，完成對(duì)各級(jí)醫(yī)生病歷書寫知識(shí)的培訓(xùn)。2、科務(wù)會(huì)匯報(bào)每月的病歷質(zhì)量檢查情況及擬改進(jìn)內(nèi)容，做好相關(guān)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，分析仍然存在的問題，群策群力，提出改進(jìn)建議并落實(shí)。3、上級(jí)醫(yī)加強(qiáng)對(duì)病歷的質(zhì)控，嚴(yán)格把關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，督促下級(jí)醫(yī)生及時(shí)整改，避免醫(yī)療不良事件的發(fā)生。4、科內(nèi)不期進(jìn)行病歷檢查，重點(diǎn)在病歷書寫的及時(shí)性上，關(guān)鍵扣分點(diǎn)上，及時(shí)與主管醫(yī)生溝通。檢（Check：從不定期抽查的病歷中，我科的病歷書寫質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)，但還需持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步提高病歷的質(zhì)量。處（Action1、每月組召開一次科內(nèi)質(zhì)控小組討論會(huì)，對(duì)前一階段的工作情況進(jìn)行總結(jié)，分析主要存在的