深靜脈血栓形成包括下肢深靜脈血栓形成DVT肺靜脈栓塞PE靜脈栓塞癥VTEDVT常導致下肢深靜脈血栓形成后遺癥PTS第二頁，共二十七頁。病因和危險因素靜脈壁損傷血流緩慢高凝狀態多種危險因素第三頁，共二十七頁。臨床表現疼痛腫脹發熱淺靜脈曲張股三角壓痛，小腿腓腸肌壓痛皮膚溫度升高第四頁，共二十七頁。兩種嚴重表現股青腫股白腫可致休克、急性腎功能衰竭和肢體壞死第五頁，共二十七頁。肺靜脈栓塞PE下肢深靜脈血栓形成后遺癥PTS第六頁，共二十七頁。診斷手段臨床表現D二聚體>500ug/L彩超CTVMRV靜脈造影第七頁，共二十七頁。治療

抗凝溶栓手術取栓下腔靜脈濾器第八頁，共二十七頁。抗凝治療普通肝素低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑第九頁，共二十七頁。(1)普通肝素：使用時必須監測凝血功能，一般采用靜脈持續給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以10～20U·kg-1·h-1靜脈泵入，以后每4～6小時根據活化局部凝血活酶時間(APTT)再作調整，使APTT的國際標準化比值(INR)保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板減少癥，在使用的第3～6天應復查血小板計數;HIT第十頁，共二十七頁。(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT發生率低于普通肝素，使用時大多數患者無需監測凝血功能。臨床按體質量給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。第十一頁，共二十七頁。直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班〕間接Ⅹa因子抑制劑(如磺達肝癸鈉〕直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)第十二頁，共二十七頁。維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要口服藥物，需監測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d，2～3d后開始測定INR，當INR穩定在2.0～3.0并持續24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續華法林治療第十三頁，共二十七頁。推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯合低分子肝素或普通肝素;在INR達標且穩定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹa因子抑制劑。高度疑心DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結果期間可行抗凝治療，根據確診結果斷定是否繼續抗凝。有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。第十四頁，共二十七頁。溶栓治療溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量為4000U/kg，30min內靜脈推注;維持劑量為60～120萬U/d，持續48～72h，必要時持續5～7d。重組鏈激酶，重組組織型纖溶酶原激活劑第十五頁，共二十七頁。溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統溶栓。溶栓治療過程中須監測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，FG<1.0g/L應停藥，TT的INR應控制在2.0～3.0。第十六頁，共二十七頁。推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件，可行系統溶栓。第十七頁，共二十七頁。手術取栓推薦：出現股青腫時，應立即手術取栓。對于發病7d以內的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術取栓第十八頁，共二十七頁。推薦：成功行導管溶栓或切開取栓后，造影發現髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴張和,(或)支架置入術，必要時采用外科手術解除髂靜脈阻塞第十九頁，共二十七頁。下腔靜脈濾器推薦：對多數DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器;對于有抗凝治療禁忌證或有并發癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。第二十頁，共二十七頁。以下情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓;(2)急性DVT，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓去除術者;(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術。第二十一頁，共二十七頁。長期治療DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復發。第二十二頁，共二十七頁。抗凝治療推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應使INR維持在2.0～3.0，需定期監測。療程推薦：對于繼發于一過性危險因素的初發DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月;危險因素不明的初發DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個月或更長;伴有癌癥并首次發生的DVT，應用低分子肝素3~6個月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于反復發病的DVT患者和易栓癥者，長期抗凝第二十三頁，共二十七頁。其他治療推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪;有條件者，可使用肢體循環促進裝置輔助治療。附：DVT的臨床分期急性期：發病后急性期：發病后14d以內;亞急性期：發病15～30d;慢性期：發病>30d;本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。第二十四頁，共二十七頁。易發因素制動臥床長時間飛行手術創傷高齡惡性腫瘤妊娠產后避孕藥中心靜脈置管人種SLE靜脈血栓病史高凝狀態先天性〔抗凝酶Ⅲ缺乏蛋白S蛋白C缺乏因子Ⅴ基因Leiden突變〕獲得性〔惡性腫瘤妊娠手術后化療腎病綜合征骨髓增殖癥高血紅蛋白癥〕

第二十五頁，共二十七頁。溶栓禁忌癥活動性出血2月內腦出血，顱內病灶2周內大手術、大創傷、骨折妊娠消化道潰瘍出血嚴重高血壓肝腎功能衰竭左心血栓急性心內膜炎房顫70歲以上抗凝禁忌癥消化道潰瘍出血嚴重高血壓腦出血流產后華法林不能用于妊娠第二十六頁，共二十七頁。內容總結下肢靜脈血栓形成診治指南。維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要口服藥物，需監測凝血功能的INR