主要來源大腸、乳腺、肺主要表現肝內多發結節（多不能手術治療）

目前一頁\總數八十五頁\編于十五點實驗室檢查：

90%以上繼發性肝癌病人腫瘤標記物AFP<25μg/L

癌胚抗原(CEA)升高有助于肝轉移癌的診斷。目前二頁\總數八十五頁\編于十五點有臨床表現者，可根據以下各點做出診斷：①有原發癌病史或具有肝區腫瘤臨床表現者；②無明顯其他肝功能異常而出現上述酶學陽性；③上述影像檢查示實質性肝占位病變，多為散在或多發；④腹腔鏡或肝穿刺證實；⑤原發病手術發現肝有轉移。在臨床上有時可遇到原發灶不明的轉移性肝癌，只有轉移灶的表現，診斷要依靠病理。目前三頁\總數八十五頁\編于十五點最有效的治療方法手術切除主要采取的治療方法化療+分子靶向藥物其他治療方法肝動脈結扎術、肝動脈或門靜脈栓塞、皮下埋置化療泵、冷凍、局部注射無水酒精治療目的

消除或抑制肝轉移灶、延長生存時間目前四頁\總數八十五頁\編于十五點原發性肝癌診療規范(2011年版)目前五頁\總數八十五頁\編于十五點概述

原發性肝癌(Primarylivercancer，PLC,以下簡稱肝癌)是常見惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒有癥狀或癥狀不明顯，進展迅速，確診時大多數患者已經達到局部晚期或發生遠處轉移，治療困難，預后很差。

原發性肝癌主要包括肝細胞癌（HCC）、肝內膽管細胞癌(ICC)和肝細胞癌-肝內膽管細胞癌混合型等不同病理類型，在其發病機制、生物學行為、組織學形態、臨床表現、治療方法以及預后等方面均有明顯的不同；其中HCC占到90%以上。目前六頁\總數八十五頁\編于十五點病因

我國肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長期酗酒以及農村飲水藍綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化。目前七頁\總數八十五頁\編于十五點檢測與篩查

常規監測篩查指標主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個月進行一次檢查。目前八頁\總數八十五頁\編于十五點

一般認為，AFP是HCC相對特異的腫瘤標志物，AFP持續升高是發生HCC的危險因素。新近，有些歐美學者認為AFP的敏感性和特異度不高，2010版美國肝病研究學會(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標，但是我國的HCC大多與HBV感染相關，與西方國家HCC致病因素不同（多為HCV、酒精和代謝性因素），結合國內隨機研究(RCT)結果和實際情況，對HCC的常規監測篩查指標中繼續保留AFP。目前九頁\總數八十五頁\編于十五點臨床表現肝區疼痛食欲減退消瘦、乏力發熱肝外轉移灶癥狀晚期出現黃疸、出血傾向、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等伴癌綜合征目前十頁\總數八十五頁\編于十五點亞臨床前期：沒有臨床癥狀與體征肝癌亞臨床期（早期）：通常無典型癥狀，瘤體約3－5cm，多為血清AFP普查發現，平均8個月左右，期間少數患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎肝病的相關癥狀中、晚期肝癌：出現典型癥狀，病情發展迅速,一般3-6個月目前十一頁\總數八十五頁\編于十五點體征肝臟腫大血管雜音黃疸門靜脈高壓征象目前十二頁\總數八十五頁\編于十五點浸潤和轉移肝內轉移

肝外轉移①血行轉移②淋巴轉移③種植轉移目前十三頁\總數八十五頁\編于十五點并發癥上消化道出血肝病性腎病和肝性腦病（肝昏迷）肝癌結節破裂出血繼發感染目前十四頁\總數八十五頁\編于十五點輔助檢查血液生化檢查腫瘤標志物檢查影像學檢查如（1）腹部超聲(US)（2）電子計算機斷層成像（CT）（3）磁共振（MRI或MR）（4）選擇性肝動脈造影（DSA）（5）正電子發射計算機斷層成像(PET-CT)（6）發射單光子計算機斷層掃描儀（ECT）肝穿刺活檢目前十五頁\總數八十五頁\編于十五點

對于AFP≥400μg/L超過1個月，或≥200μg/L持續2個月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動性肝病，應該高度懷疑肝癌。尚有30%-40%的肝癌病人AFP檢測呈陰性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已壞死液化者,AFP均可不增高。因此，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌，AFP對肝癌診斷的陽性率一般為60%－70％目前十六頁\總數八十五頁\編于十五點肝癌在DSA的主要表現腫瘤血管，出現于早期動脈相；腫瘤染色，出現于實質相；較大腫瘤可見肝內動脈移位、拉直、扭曲等；肝內動脈受肝瘤侵犯可呈鋸齒狀、串珠狀或僵硬狀態；動靜脈瘺；“池狀”或“湖狀”造影劑充盈區等。目前十七頁\總數八十五頁\編于十五點肝穿刺活檢

可以獲得肝癌的病理學診斷依據以及了解分子標志物等情況，對于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導治療以及評估預后都非常重要，近年來被越來越多地被采用，但是也有一定的局限性和危險性。肝穿刺活檢時，應注意防止肝臟出血和針道癌細胞種植；禁忌癥是有明顯出血傾向、患有嚴重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。目前十八頁\總數八十五頁\編于十五點診斷標準病理學診斷標準臨床診斷標準目前十九頁\總數八十五頁\編于十五點病理學診斷標準

肝臟占位病灶或者肝外轉移灶活檢或手術切除組織標本，經病理組織學和(或)細胞學檢查診斷為HCC，此為金標準。目前二十頁\總數八十五頁\編于十五點臨床診斷標準

主要取決于三大因素：慢性肝病背景，影像學檢查結果，血清AFP水平

（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽性）的證據。（2）典型的HCC影像學特征:同期多排CT掃描和/或動態對比增強MRI檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質血管強化（Arterialhypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venousordelayedphasewashout)。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項影像學檢查中有一項顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項影像學檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續1個月或≥200μg/L持續2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發性肝癌等。

同時滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項或者（1）+（2）b+（3）三項時，可以確立HCC的臨床診斷目前二十一頁\總數八十五頁\編于十五點鑒別診斷血清AFP陽性（1）慢性肝病（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤（3）消化系統腫瘤血清AFP陰性（1）繼發性肝癌（2）肝內膽管細胞癌(ICC)（3）肝肉瘤（4）肝臟良性病變目前二十二頁\總數八十五頁\編于十五點肝癌診斷流程目前二十三頁\總數八十五頁\編于十五點肝細胞癌（HCC）分型對瘤體直徑<1cm稱為微小癌，1-3cm稱為小肝癌（我國的小肝癌標準是：單個癌結節最大直徑≤3cm；多個癌結節數目不超過2個，其最大直徑總和≤3cm。），3-5cm稱為中肝癌，5-10cm稱為大肝癌，>10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結節)稱為彌漫型肝癌。目前二十四頁\總數八十五頁\編于十五點肝內膽管癌(ICC)分型大體分型可分為結節型、管周浸潤型、結節浸潤型和管內生長型。目前二十五頁\總數八十五頁\編于十五點原發性肝癌中還有些少見類型肝癌，如混合型、透明細胞型、巨細胞型、硬化型和肝纖維板層癌(fibrolamellarcarcinomaofliver，FLC)等目前二十六頁\總數八十五頁\編于十五點TNM分期

(UICC/AJCC，2010年)T-原發病灶

Tx：原發腫瘤不能測定

T0：無原發腫瘤的證據

T1：孤立腫瘤沒有血管受侵

T2：孤立腫瘤,有血管受侵或多發腫瘤直徑≤5cm

T3a：多發腫瘤直徑>5cm

T3b:孤立腫瘤或多發腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分支

T4：腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔N-區域淋巴結

Nx：區域內淋巴結不能測定N0：無淋巴結轉移

N1：區域淋巴結轉移M-遠處轉移

Mx：遠處轉移不能測定M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移目前二十七頁\總數八十五頁\編于十五點肝和肝內膽管腫瘤組織學分類

（WHO2005）

上皮性腫瘤良性

肝細胞腺瘤

局灶性結節狀增生

肝內膽管腺瘤

肝內膽管囊腺瘤

膽道乳頭狀瘤病惡性

肝細胞性肝癌（肝細胞癌）

肝內膽管細胞癌（周圍性膽管癌）

膽管囊腺癌混合型肝細胞癌和膽管細胞癌肝母細胞瘤未分化癌非上皮性腫瘤良性血管平滑肌脂肪瘤淋巴管瘤和淋巴管瘤病血管瘤惡性上皮樣血管內皮瘤血管肉瘤胚胎性肉瘤（未分化肉瘤）橫紋肌肉瘤其他雜類腫瘤

孤立性纖維性腫瘤畸胎瘤卵黃囊瘤（內胚竇瘤）癌肉瘤

Kaposi肉瘤

橫紋肌樣瘤其他造血和淋巴樣腫瘤繼發性腫瘤上皮異常改變肝細胞不典型增生（肝細胞改變）大細胞型（大細胞改變）小細胞型（小細胞改變）不典型增生結節（腺瘤樣增生）低級別高級別（非典型腺瘤樣增生）膽管異常增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）不典型增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）上皮內癌（原位癌）雜類病變間葉錯構瘤結節性改變（結節性再生性增生）炎性假瘤 目前二十八頁\總數八十五頁\編于十五點TNM分期

(UICC/AJCC，2010年)

I期：T1N0M0

II期：T2N0M0

IIIA期：T3aN0M0

IIIB期：T3bN0M0

IIIC期：T4，N0M0

IVA期：任何T，N1M0

IVB期：任何T，任何N，M1目前二十九頁\總數八十五頁\編于十五點BCLC分期

(巴塞羅那臨床肝癌分期,2010)目前三十頁\總數八十五頁\編于十五點肝臟儲備功能評估

Child-Pugh分級目前三十一頁\總數八十五頁\編于十五點美國東部腫瘤協作組（ECOG）評分系統

0分：活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。

1分：能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。

2分：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時間可以起床活動。

3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅。

4分:臥床不起，生活不能自理。

5分:死亡。目前三十二頁\總數八十五頁\編于十五點治療肝切除術肝移植術放射治療系統治療：分子靶向藥物治療系統化療中醫藥治療其他治療局部治療：局部消融治療肝動脈介入治療目前三十三頁\總數八十五頁\編于十五點肝癌治療流程目前三十四頁\總數八十五頁\編于十五點外科手術治療的原則

對于中晚期HCC，一般Child-Pugh為A級、HVPG（肝靜脈壓力梯度）＜12mmHg且ICG15（吲哚氰綠15分鐘潴留率）＜20%代表肝儲備功能良好且門靜脈高壓在可接受范圍。在此基礎上，再利用影像學技術估算預期切除后的余肝體積，余肝體積須占標準肝體積的40%以上，才可保證手術安全。安全性徹底性目前三十五頁\總數八十五頁\編于十五點肝切除術禁忌證心肺功能差或合并其他重要器官系統嚴重疾病，不能耐受手術者肝硬化嚴重，肝功能差Child-PughC級已經存在肝外轉移。目前三十六頁\總數八十五頁\編于十五點肝移植術禁忌證大血管侵犯淋巴結轉移肝外轉移目前三十七頁\總數八十五頁\編于十五點

盡管外科手術是肝癌的首選治療方法，但是在確診時大部分患者已達中晚期，往往失去了手術機會，據統計僅約20%的患者適合手術。因此,需要積極采用非手術治療,可能使相當一部分患者的癥狀減輕、生活質量改善和生存期延長。目前三十八頁\總數八十五頁\編于十五點現代放療三維適形放療（3-dimensionalconformalradiationtherapy,3DCRT）調強適形放療（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）立體定向放療（StereotacticRadiotherapy,SBRT）目前三十九頁\總數八十五頁\編于十五點放療指針①一般情況好，如KPS≥70分，肝功能Child-PughA級，單個病灶；②手術后有殘留病灶者；③需要肝臟局部腫瘤處理，否則會產生嚴重的并發癥，如肝門的梗阻,門靜脈和肝靜脈的瘤栓；④遠處轉移灶的姑息治療，如淋巴結轉移、腎上腺轉移以及骨轉移時，可以減輕患者的癥狀，改善生活質量。目前四十頁\總數八十五頁\編于十五點放療適應證局限于肝內HCC：HCC伴癌栓HCC伴淋巴結轉移HCC腎上腺轉移HCC骨轉移ICC目前四十一頁\總數八十五頁\編于十五點放療劑量的分割大分割照射，如每次5Gy，每周照射3次，總劑量50Gy，對腫瘤的殺滅效應強，但是對正常肝臟的放射損傷也大。常規分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量50-62Gy，正常肝臟的耐受性好，對腫瘤也有明顯的抑制。目前四十二頁\總數八十五頁\編于十五點放療靶區定位

建議采用CT和MRI圖像融合技術，結合TACE后的碘油沉積來確定肝癌大體腫瘤的范圍（GTV）。臨床腫瘤體積（CTV）為GTV外加5mm-10mm,計劃體積（PTV）在使用ABC（主動呼吸控制調節器）裝置條件下為CTV外加6mm。在沒有使用ABC時更要根據患者的呼吸來確定。目前四十三頁\總數八十五頁\編于十五點

有些學者主張在實施放療前先進行2次TACE，間歇3-6周后，再重新評估是否需要進一步放射治療。①可發現和治療小的肝癌病灶②有利于腫瘤靶區的認定③有利于完成放療計劃實施前的驗證④有可能推遲肝內的局部播散，延緩肝內出現播散的時間目前四十四頁\總數八十五頁\編于十五點系統治療分子靶向藥物治療系統化療中醫藥治療其他治療目前四十五頁\總數八十五頁\編于十五點分子靶向藥物治療索拉非尼常規用法:400mg,po.Bid多靶點、多激酶抑制劑，既可通過抑制血管內皮生長因子受體(VEGFR)和血小板源性生長因子受體(PDGFR)阻斷腫瘤血管生成，又可通過阻斷Raf/MEK/ERK信號傳導通路抑制腫瘤細胞增殖，從而發揮雙重抑制、多靶點阻斷的抗HCC作用。應用時需注意對肝功能的影響，要求患者肝功能為Child-PughA或相對較好的B級；肝功能情況良好、分期較早、及早用藥者的獲益更大。目前四十六頁\總數八十五頁\編于十五點系統化療亞砷酸注射液FOLFOX方案奧曲肽

目前四十七頁\總數八十五頁\編于十五點系統化療

適應證：（1）合并有肝外轉移的晚期患者（2）雖為局部病變，但不適合手術治療和肝動脈介入栓塞化療者，如肝臟彌漫性病變或肝血管變異（3）合并門靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者（4）多次肝動脈栓塞化療（TACE）后肝血管阻塞以及或介入治療后復發的患者。目前四十八頁\總數八十五頁\編于十五點系統化療

禁忌證：

①ECOG>2分,Child-Pugh>7分；②白細胞<3.0×109/L或中性粒細胞<1.5×109/L,血小板<60×109/L，血紅蛋白<90g/L；③肝、腎功能明顯異常，氨基轉移酶（AST或ALT）>5倍正常值和/或膽紅素顯著升高>2倍正常值，血清白蛋白<28g/L,肌酐（Cr）≥正常值上限，肌酐清除率(CCr)≥50mi/min；④具有感染發熱、出血傾向、中大量腹腔積液和肝性腦病。目前四十九頁\總數八十五頁\編于十五點FOLFOX方案：奧沙利鉑：100mg/m2ivgtt（2h）d1

四氫葉酸：200mg/m2ivgttd1~d55-Fu：500mg/m2ivgttd1~d5

患者術后3~4周門診復查評估病情后可行第一次化療，若無特殊明顯不適，此后按此方案規律化療。建議每4周重復1次，共化療6次。目前五十頁\總數八十五頁\編于十五點FOLFOX4方案奧沙利鉑85mg/m2ivgttd1

亞葉酸鈣200mg/m2ivgttd1

氟尿嘧啶400mg/m2ivd1

氟尿嘧啶600mg/m2ivgtt（連續22h）d1、d2

患者術后3~4周門診復查評估病情后可行第一次化療，若無特殊明顯不適，此后按此方案規律化療。建議每2周重復1次，共化療12次。目前五十一頁\總數八十五頁\編于十五點FOLFOX6方案：奧沙利鉑100mg/m2ivgtt（2h）d1

亞葉酸鈣400mg/m2ivgtt（2h）d1

氟尿嘧啶400mg/m2ivd1

氟尿嘧啶2400~3000mg/m2ivgtt（連續46h）d1

患者術后3~4周門診復查評估病情后可行第一次化療，若無特殊明顯不適，此后按此方案規律化療。建議每2周重復1次，共化療12次。目前五十二頁\總數八十五頁\編于十五點其他治療核苷類似物α干擾素及其長效制劑胸腺肽α1等目前五十三頁\總數八十五頁\編于十五點局部治療

局部消融治療

肝動脈介入治療目前五十四頁\總數八十五頁\編于十五點氬氦刀冷凍治療經皮肝穿刺瘤內無水乙醇治療（PEI）射頻消融治療（RFA）微波治療高功率聚焦超聲治療（HIFU）放射性碘粒子植入術肝動脈栓塞化療術（TACE）目前五十五頁\總數八十五頁\編于十五點腫瘤微創治療的特點：微創定位準確，療效明確重復性好副作用小，并發癥少效果好微創觀念的核心：

“既消滅腫瘤，又最大程度保存器官功能和減少對機體損害”。目前五十六頁\總數八十五頁\編于十五點肝動脈介入治療方法肝動脈栓塞（TAE）肝動脈化療栓塞術（TACE）肝動脈灌注化療（TAI）門靜脈栓塞治療（PVE）肝動脈-門靜脈聯合化療肝亞段動脈栓塞（STACE）目前五十七頁\總數八十五頁\編于十五點將栓塞劑通過導管注入靶動脈血管內，使其閉塞以達到治療腫瘤的目的，稱為動脈栓塞療法（transcatheterarterialembolization,TAE），它常與化療相結合，即將化療藥物與栓塞劑混合在一起進行栓塞可起到化療性栓塞的作用，稱之為動脈栓塞化療（transcatheterarterialchemoembolization,TACE）目前五十八頁\總數八十五頁\編于十五點常用栓塞劑：碘油長效栓塞劑(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空；遠端栓塞不宜形成側枝；化療藥載體；更準確界定腫瘤；明膠海綿中效；近端栓塞；合用自體凝血塊和組織短效；緊急止血不銹鋼圈永久閉塞A-V瘺，保護性栓塞無水酒精永久(組織脫水蛋白凝固)超選微球、微囊目前五十九頁\總數八十五頁\編于十五點ACBDA肝左葉巨塊型肝癌B肝動脈造影示腫瘤血供豐富

CCT復查見腫塊內碘油充填完全D碘油-抗癌藥物和明膠海綿栓塞目前六十頁\總數八十五頁\編于十五點腫瘤射頻、微波、冷凍消融適應癥因醫學原因不能耐受手術的腫瘤；患者因各種原因拒絕接受手術治療的腫瘤；手術發現喪失手術切除機會，進行減瘤治療；放化療后腫瘤局部進展或復發；局部轉移瘤。目前六十一頁\總數八十五頁\編于十五點小肝癌介入療效與手術切除相似

1年3年5年介入治療88%74%51%手術切除93.8%75.3%52.8%目前六十二頁\總數八十五頁\編于十五點射頻消融（RFA）

射頻治療作用機制：RFA的原理是在超聲引導下把絕緣電極針經皮插入肝癌組織，內置可傘狀展開的數根細電極針，通過高頻電流(通常為460～500kHz)，引起離子震蕩并摩擦產生局部高溫(60～100℃以上)，形成直徑2.0～5.0cm大小可調控的球形熱凝固灶，使腫瘤壞死。目前六十三頁\總數八十五頁\編于十五點RITA單極及多極射頻消融系統

RITA單極及多極射頻消融系統目前六十四頁\總數八十五頁\編于十五點射頻消融治療過程目前六十五頁\總數八十五頁\編于十五點RF治療前RF治療中RF治療后2個月RF治療后3個月目前六十六頁\總數八十五頁\編于十五點冷循環微波刀

微波是分米波、厘米波、毫米波頻段的總稱。微波致熱原理是通過電極輻射微波(頻率千兆赫茲以上如2450MHz,輸出功率10～100W)產生超高速變化的電場，使電極周圍水分子發生振蕩、旋轉致摩擦產熱，致使腫瘤細胞壞死、纖維組織增生。作為一種非手術方法，微波凝固治療肝癌取得了良好的療效。

目前六十七頁\總數八十五頁\編于十五點水冷微波輻射器（微波針）微波消融設備目前六十八頁\總數八十五頁\編于十五點肝微波消融示意圖目前六十九頁\總數八十五頁\編于十五點水冷式微波天線消融組織后形成的橢球形凝固灶目前七十頁\總數八十五頁\編于十五點康友微波消融針活體消融范圍數據目前七十一頁\總數八十五頁\編于十五點CT引導下微波消融術1.定位2.穿刺3.消融后目前七十二頁\總數八十五頁\編于十五點患者肖某某，男，72歲，食管癌，肝轉移，肝轉移癌微波消融治療后增強CT掃描，腫瘤無強化。目前七十三頁\總數八十五頁\編于十五點氬氦刀冷凍治療氬-氦冷凍系統調控溫度范圍：+45℃到－175℃冷媒：氬氣；熱媒：氦氣。利用氬氣冷效應和氦氣熱效應，快速完成冷凍-升溫-冷凍-復溫治療循環。機制：①低溫下細胞內外冰晶形成，引起細胞膜通透性和細胞內外滲透壓發生改變，導致組織細胞的裂解，從而使靶區的細胞壞死；②低溫對血