膽石癥護理查房演示文稿目前一頁\總數四十九頁\編于十六點優選膽石癥護理查房目前二頁\總數四十九頁\編于十六點

查房內容查房目的A膽石癥疾病相關知識BLOREM

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DOLOR

SITC個案分享C目前三頁\總數四十九頁\編于十六點查房目的★掌握膽石癥病因、分類及臨床表現，鞏固專科知識，補汲新知識。★提高理論與實踐相結合、與患者的有效溝通能力,準確采集病史★能夠熟練應用護理程序，對膽石癥圍手術期患者實施整體護理

科室護士其他參與者病人★該類疾病的相關知識的普及，增進對肝膽專業疾病治療趨勢的了解★責任護士得到啟發，使患者獲得專業、優質的護理服務目前四頁\總數四十九頁\編于十六點膽石癥相關知識目前五頁\總數四十九頁\編于十六點一、概述發生在膽囊和膽管的結石，為常見病、多發病。生活水平飲食結構變化膽石病分類比較－－女性發病率＞男性發病率－－膽囊結石發病率＞膽管結石發病率－－膽固醇結石＞膽色素結石目前六頁\總數四十九頁\編于十六點分類

1.按部位分:膽囊結石肝外膽管結石肝內膽管結石壺腹部嵌頓結石目前七頁\總數四十九頁\編于十六點分類2.按結石成分:膽固醇結石80%發生于膽囊膽色素結石75%發生于膽管混合型結石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成其中以膽固醇結石最為多見。目前八頁\總數四十九頁\編于十六點

機制◆代謝異常→膽汁理化性狀的改變→膽色素或膽固醇析出→結石膽汁內含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態，三者比例失調就會形成結石◆膽道梗阻→膽汁淤滯→膽汁中水分被過多吸收→膽汁過度濃縮→膽色素或膽固醇析出→結石◆細菌感染→膽汁中的脂質被水解→結合膽紅素轉為游離膽紅素→游離膽紅素與鈣結合→結石◆膽管異物（細菌群蛔蟲殘體及蟲卵等）→結石的核心→結石多種因素綜合作用的結果目前九頁\總數四十九頁\編于十六點臨床表現膽囊結石：＊癥狀：腹痛，起病常在飽餐、進食油膩食物后，或夜間發作。主要表現為右上腹陣發性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重者還會有畏寒和發熱；部分病人可有輕度黃疸。＊腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張＊Murphy陽性（深壓膽囊區，囑病人深吸氣，可有觸痛反應）＊右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。

目前十頁\總數四十九頁\編于十六點臨床表現肝外膽管結石：◆消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。◆Charcot（夏柯）三聯癥：(1)腹痛（膽絞痛）起病急驟,突發右上腹部陣發性絞痛或持續性疼痛伴陣發性加劇,常發生在進油膩食物或體位改變后;由于膽管內結石下移,嵌于膽總管下端壺腹部引起阻塞,刺激膽管平滑肌痙攣而誘發絞痛.疼痛常向右肩胛和背部放射,伴惡心、嘔吐。(2)寒戰高熱繼膽絞痛后出現。細菌及毒素逆行擴散，通過肝竇進入體循環引起全身感染癥狀；病人急性病容，高熱呈弛張熱型。(3)黃疸結石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血。常于膽絞痛及高熱后出現，黃疸呈間歇性和波動性變化

◆當結石梗阻膽道并發急性梗阻性膽管炎時還可出現Reynolds（雷諾）五聯癥：Charcot（夏柯）三聯癥+休克+中樞神經系統受抑制。神經系統癥狀主要表現為神情淡漠/嗜睡/神志不清/甚至昏迷；合并休克可表現為煩躁不安/瞻望等。目前十一頁\總數四十九頁\編于十六點臨床表現肝內膽管結石的臨床表現與肝外膽管結石相似。單純性肝內膽管結石可無癥狀或肝區和患側胸背部持續脹痛，合并感染時除有Charcot（夏柯）三聯癥外，還易并發膽源性肝膿腫等目前十二頁\總數四十九頁\編于十六點診斷

主要依據膽石癥的臨床表現、實驗室及影像學檢查結果而作出正確診斷。目前十三頁\總數四十九頁\編于十六點（一）典型膽管炎表現

◆夏柯三聯癥(Charcot三聯癥)

即腹痛、寒戰高熱、黃疸，三者并存是結石阻塞膽總管繼發膽道感染的典型表現。

1.腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發性、刀割樣絞痛，或持續性疼痛伴陣發性加劇，疼痛可向右肩背部放射。2.寒戰、高熱：體溫可達39-40℃，呈弛張熱。3.黃疸：結石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血。目前十四頁\總數四十九頁\編于十六點

◆Reynold's五聯癥Charcot三聯癥十血壓下降、中樞神經抑制是急性梗阻性化膿性膽管炎的特有表現。(1)突發性劍突下或右上腹部脹痛或絞痛(2)寒戰高熱伴惡心、嘔吐(3)黃疸(4)神經系統癥狀神志淡漠、煩躁、譫妄或嗜睡、神志不清(5)嚴重者出現代謝性酸中毒、感染性休克(6)體檢1)急性病容、神志改變、全身發紺2)體溫>39～40℃3)脈搏>120次／分，血壓下降4)腹部觸診上腹壓痛或腹膜刺激征、膽囊、肝臟腫大、肝區叩擊痛(+)、Murphy征(+)目前十五頁\總數四十九頁\編于十六點典型膽管炎表現

腹痛寒戰、高熱黃疸休克中樞神經系統受抑制Charcot三聯癥Charcot三聯癥ReynoldsReynold's五聯癥五聯癥目前十六頁\總數四十九頁\編于十六點常用膽道疾病輔助檢查◆診斷性檢查1、B超檢查膽道疾病首選診斷方法可顯示膽囊內結石、膽管內結石影，近端擴張。2、CT及MRI檢查，了解結石部位、數量、大小和膽管梗阻的部位等。3、實驗室檢查合并感染時可有血RT，WBC計數及中性粒細胞比例升高，肝細胞損害時，血清轉氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。目前十七頁\總數四十九頁\編于十六點常用膽道疾病輔助檢查◆診斷和治療性檢查4.纖維膽道鏡檢查5.經皮肝穿剌膽管造影：PTC6.內鏡逆行胰膽管造影：ERCP目前十八頁\總數四十九頁\編于十六點4.纖維膽道鏡檢查術中或術后膽道鏡檢查用于協助診斷和治療膽道結石，了解膽道有無狹窄、畸形、腫瘤和蛔蟲等病變。目前十九頁\總數四十九頁\編于十六點5.經皮肝穿剌膽管造影：PTC

－－了解膽道梗阻情況及病變部位

－－必要時可行置管引流（PTCD）

X線透視下或B超引導穿刺針經皮膚穿入肝膽管造影劑注入膽道顯影有創性順行性膽道造影方法并發癥：膽漏、出血和膽道感染目前二十頁\總數四十九頁\編于十六點

機制：在直視下將十二指腸鏡通過十二指腸乳頭插管至膽管和（或）胰管內，注入造影劑行逆行造影。

①顯示胰管和膽管，協助診斷十二指腸、胰腺和膽道疾病；

②某些特殊治療，包括內鏡下乳頭括約肌切開術、取石術、膽管支架引流術，鼻膽管引流術、膽管多支架管引流、膽胰管雙支架引流、胰管括約肌切開術、胰管取石術、鼻胰管引流術、胰腺假性囊腫引流術等。

6.內鏡逆行胰膽管造影：ERCP目前二十一頁\總數四十九頁\編于十六點目前二十二頁\總數四十九頁\編于十六點

膽石癥的治療◆

目的

緩解癥狀減少復發，消除結石避免并發癥的發生急性發作期宜先行非手術治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療

目前二十三頁\總數四十九頁\編于十六點非手術療法1.臥床休息2.控制飲食：在急性發作期應禁食脂肪類食物，而采用高糖流質飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發作期或靜止期均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。3.緩解疼痛：輕度疼痛可經控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀，嚴重病例除禁食外，應插鼻胃管行胃腸減壓。此外還可以應用解痙止痛藥與鎮靜藥。4.遵囑應用抗生素、護肝藥物等。5.溶石藥物治療6.降溫、止癢等7.經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)8.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術目前二十四頁\總數四十九頁\編于十六點手術療法適應癥①長期反復發生的梗阻和黃疸，經非手術療法治療無效②X線造影發現膽道有狹窄或結石嵌頓③膽結石大于2cm，癥狀發作頻繁者④膽囊造影時膽囊不顯影⑤病程超過5年，年齡在50歲以上的女性病人⑥膽囊萎縮或瓷樣膽囊目前二十五頁\總數四十九頁\編于十六點手術治療法1.切除膽囊是治療膽囊結石的首選方法，根據病情選擇LC或OC，OM2.肝外膽管結石常用的手術方法：

（1）膽總管探查+T管引流術（2）膽腸吻合術（3）Oddi括約肌成形術（4）經內鏡Oddi括約肌切開取石術3.肝內膽管結石常用手術方法：

（1）高位膽管切開取石（2）去除肝內病灶（3）膽腸內引流目前二十六頁\總數四十九頁\編于十六點個案分享目前二十七頁\總數四十九頁\編于十六點病史簡介床號：27床姓名：王秀奎性別：男年齡：48歲入院時間：入院診斷：結石性膽囊炎膽總管結石膽系感染？目前二十八頁\總數四十九頁\編于十六點病史簡介主訴：腹痛、發熱1年余，再發1天。現病史：無明顯誘因出現右上腹部隱痛，并伴有發熱，1年來癥狀反復發作，均就診于消化內科對癥治療。1天前進食油膩食物后出現上腹部脹痛，呈持續性，程度較輕，無肩背部放射，無惡心嘔吐，伴有高熱，為進一步治療就診我科。生命體征：T39.4℃P133次/分R22次/分BP102/71mmHg體征：腹部平軟，劍突下壓痛陽性，無明顯反跳痛，墨菲氏征陽性，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音正常。目前二十九頁\總數四十九頁\編于十六點病史簡介輔助檢查：B超：，膽囊炎、膽總管增寬，膽總管結石（多發），肝內鈣化灶

膽囊大小7.0*3.4㎝，囊壁毛糙，膽總管內徑1.05㎝,膽總管內可見數個強回聲團，大者月㎝，MRI,膽管成像磁共振平掃結果，膽總管多發結石，膽總管和左肝肝管輕度梗阻性擴張，膽囊結石伴膽囊炎實驗室檢查白細胞數13.7X109/L↑和中性粒細胞86.70%↑目前三十頁\總數四十九頁\編于十六點病史簡介，在全麻下行LC、膽總管切開取石、膽道探查、T管引流術手術簡要經過：腔鏡4孔入腹，探查膽囊，大約8.0×5.0×4.0cm，水腫明顯，解剖膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動脈，順行切除膽囊，探查膽總管明顯增寬，直徑約1.1㎝，張力較高，與十二指腸上段膽總管前壁縱行切口植入膽道鏡探查，內有2枚黑色結石及較多泥沙樣結石，以取石網籃取出，NS沖洗完畢。遠端結石嵌頓于膽總管？，以激光碎石后取出，再次探查見膽總管內有少量絮狀物，膽總管十二指腸乳頭處舒縮功能良好，退鏡，與膽總管置入18號T管一根，膽囊窩引流管一根，妥善縫合固定，術中出血10ml，順利，安返病房。目前三十一頁\總數四十九頁\編于十六點

術后護理術后患者神志清，精神軟，切口引流管口敷料干潔，膽囊窩引流管一根，T管引流一根，胃腸減壓，持續導尿。術后護理常規：一級護理，禁飲食，心電監護，吸氧，靜脈補液給予止血、抑酸、抗炎、保肝、營養支持及對癥治療。目前三十二頁\總數四十九頁\編于十六點思考問題1患者術后返回病房我們需要評估哪些情況？目前三十三頁\總數四十九頁\編于十六點總結——術后評估手術情況生命體征（包括疼痛）體位、活動肺部情況引流管情況切口敷料及骶尾部皮膚情況心理評估目前三十四頁\總數四十九頁\編于十六點思考問題2術后護理干預措施主要有哪些？目前三十五頁\總數四十九頁\編于十六點總結——術后干預生命體征監測體位、活動的宣教呼吸道管理疼痛護理引流管管理營養支持體液平衡的護理并發癥的觀察目前三十六頁\總數四十九頁\編于十六點思考問題3患出者現術主后要可并能發會癥？目前三十七頁\總數四十九頁\編于十六點總結——術后并發癥

膽瘺切口疼痛出血膽道結石殘留腹腔感染目前三十八頁\總數四十九頁\編于十六點并發癥的觀察和預防出血：術后早期出血多由于止血不徹底或結扎血管脫落所致。觀察病人出血量，若每小時出血大于100ml，持續3小時以上，或病人有血壓下降、脈細速、面色蒼白等休克征象，應立即與醫生聯系，并立即配合醫生進行搶救。目前三十九頁\總數四十九頁\編于十六點并發癥的觀察和預防膽漏：由于膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫落所致。注意觀察腹腔引流情況，若病人切口處有黃綠色膽汁樣引流物，每小時50ml以上者，應疑有膽漏，立即與醫生聯系。長期大量膽漏者，遵醫囑及時補充水和電解質，以維持平衡。長期膽汁丟失將影響脂肪消化、吸收，可引起營養障礙和脂溶性維生素缺乏，應補充熱量和維生素。能進食者，鼓勵進食低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。目前四十頁\總數四十九頁\編于十六點T管引流的護理目前四十一頁\總數四十九頁\編于十六點T管引流目的引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內壓增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。引流殘余結石，使膽道內殘余結石，尤其是泥沙樣結石通過T管排出體外。支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄，管腔變小，粘連狹窄等。經T管取石或造影等目前四十二頁\總數四十九頁\編于十六點T管引流護理妥善固定：縫線固定，長度適宜有效引流：檢查通暢，放置位置引流液的觀察:顏色，量，性狀預防感染：保護皮膚，無菌，更換拔管護理目前四十三頁\總數四十九頁\編于十六點T管引流護理有效引流經常檢查引流管是否通暢注意引流袋放置的高度：平臥時不能高于腋中線，