病理生理學水鹽代謝第1頁/共82頁第三章水、電解質代謝紊亂

（Disturbancesofbodywaterandelectrolytemetabolism）

水鈉代謝障礙第2頁/共82頁

水鈉代謝紊亂（脫水）水腫（自學為主）鉀代謝紊亂學習要點：水鈉代謝障礙第3頁/共82頁

第一節水鈉代謝障礙一、正常水、鈉代謝細胞內液：分布在細胞內的液體組織間液：細胞周圍的液體細胞外液：組織間液+血漿內環境：細胞內環境-細胞外液水鈉代謝障礙第4頁/共82頁（一）體液的容量和分布固體(40%)液體(60%)細胞內液(40%)細胞外液(20%)血漿(5%)組織間液(13%)跨細胞液(2%)體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異。水鈉代謝障礙第5頁/共82頁

(二)生理功能

水的生理功能：

1.促進物質代謝

2.運輸物質3.調節體溫4.潤滑作用5.結合水的功能

維持體液的滲透壓和酸堿平衡參與細胞動作電位的形成鈉的生理功能：水鈉代謝障礙第6頁/共82頁

(三)水平衡1.來源飲水1000～1500ml食物水700ml～900ml代謝水300ml2.去路消化道

150ml皮膚500ml呼吸道350ml腎1000～1500ml

合計：

2000～2500ml水鈉代謝障礙第7頁/共82頁

50%在ECF

可交換鈉（60%）總體鈉10%在ICF

不可交換鈉（40%）（骨）攝鈉血鈉經腎排出（98%）少量經汗、糞排出（四）鈉平衡多攝多排不攝不排少攝少排水鈉代謝障礙130~150mmol/L第8頁/共82頁水與鈉代謝的調節(Regulationofwaterandsodiummetabolism)1.渴感(thirst)

渴中樞ECF滲透壓血容量水鈉代謝障礙第9頁/共82頁2.激素對體液平衡的調節激素釋放原因作用部位功能ADH醛固酮心房肽垂體血漿滲透壓↑血容量↓遠曲小管重吸收水腎上腺皮質

血容量↓

血鈉↓,血鉀↑遠曲小管重吸收鈉排鉀心房肌血容量↑血鈉↑近曲小管抑制鈉重吸收水鈉代謝障礙第10頁/共82頁（1）抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器水鈉代謝障礙第11頁/共82頁ADH作用機制小管液血液ADHADHV2RACH2OATPcAMP蛋白激酶磷酸蛋白AQP水鈉代謝障礙第12頁/共82頁（2）醛固酮(aldosterone)有效循

環血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+第13頁/共82頁（3）心房肽(atriopeptin)血容量↑心房肽↑抑制近曲小管鈉重吸收；抗醛固酮、抗血管緊張素的縮血管作用ECF量↓高血Na+

血管緊張素↑第14頁/共82頁（4）水通道蛋白

(Aquaporins,AQP)概念：是一組構成水通道與水通透性有關的細胞膜轉運蛋白。水鈉代謝障礙第15頁/共82頁分類：1.對水有選擇性AQP0---晶狀體AQP1---紅細胞AQP2---集合管AQP4---腦AQP5---淚腺、頜下腺AQP6---AQP8---胰腺、結腸2.小分子共同通道AQP3---集合管AQP7---腎臟和脂肪細胞AQP9---肝臟和白細胞第16頁/共82頁(五)鈉、水失衡

血漿體液外環境

細胞內液細胞外液組織間液腎功能異常水鈉代謝障礙第17頁/共82頁二、水鈉代謝障礙的分類

（一）依體液的滲透壓分類1.低滲透性脫水2.高滲透性脫水3.等滲透性脫水4.低滲透性水過多（水中毒）5.高滲透性水過多（鹽中毒）6.等滲透性水過多（水腫）水鈉代謝障礙正常血漿滲透壓280~310mmol/L第18頁/共82頁（二）依血鈉的濃度和體液容量分類1.低鈉血癥（1）低容量性低鈉血癥（2）高容量性低鈉血癥（3）等容量性低鈉血癥2.高鈉血癥（1）低容量性高鈉血癥（2）高容量性高鈉血癥（3）等容量性高鈉血癥水鈉代謝障礙第19頁/共82頁

三、低鈉血癥（一）低容量性低鈉血癥又稱低滲性脫水（hypotonicdehydration）

[概念]

1.失鈉＞失水

2.血鈉濃度＜130mmol/L3.血漿滲透壓＜280mmol/L4.伴細胞外液量明顯減少低滲性脫水第20頁/共82頁[原因和機制]體液丟失過多

+補水

經腎丟失(renallosses)腎外丟失：胃腸道丟失(gastrointestinallosses)

皮膚丟失(skinlosses)

液體積聚在第三間隙

(accumulateinthirdinterspace)低滲性脫水第21頁/共82頁

1.經腎丟失

水腫腎上腺皮質功能↓

腎實質性疾病

↓↓

↓

利尿劑

醛固酮↓滲透性利尿或間質破壞

↘↓↙

腎小管對鈉重吸收↓

←腎小管性酸中毒

↓

腎排鈉↑↓←水

失鈉＞失水低滲性脫水原因與機制：第22頁/共82頁

[對機體的影響]特征：1.細胞外液丟失為主2.血漿滲透壓降低3.

失水征明顯4.尿鈉變化早期多尿晚期少尿經腎失鈉尿鈉↑腎外因素所致尿鈉↓皮膚彈性下降、眼窩及囟門凹陷低滲性脫水易發生休克0無口渴感第23頁/共82頁

失鈉＞失水↓↗無口渴

細胞外液滲透壓↓→尿量不↓↓脫水征象←細胞間液↓←水入細胞↑→腦細胞水腫↓血容量↓→易休克↙↘

RAAS↑ADH↑↘↙

尿量↓尿鈉↓第24頁/共82頁

[防治的病理生理基礎]輕、中度補生理鹽水

(機體排水量大于排Na+量)重度補少量高滲鹽水

(減輕細胞水腫)原則：1.病因治療

2.適當補液---原則補等滲液低滲性脫水第25頁/共82頁四、高鈉血癥

(一)低容量性高鈉血癥又稱高滲性脫水（hypertonicdehydration）

[概念]

1.失水＞失鈉

2.血鈉濃度＞150mmol/L3.血漿滲透壓＞310mmol/L4.細胞內、外液均減少高滲性脫水第26頁/共82頁[原因和機制](一)飲水不足

1.沙漠迷路

2.吞咽困難

3.口渴中樞受損

4.木僵狀態水攝入↓↓(皮膚、呼吸道水丟失)失水＞失鈉↓高滲性脫水高滲性脫水第27頁/共82頁(二)失水過多1.經呼吸道失水--過度通氣:2.經皮膚失水--發熱、甲亢，大汗。3.經腎臟失水--尿崩癥、滲透性利尿4.經胃腸道

--嘔吐、腹瀉癔病,代酸,腦炎等

注:

血鈉濃度增高,但體內總鈉量可能是減少的。第28頁/共82頁

[對機體的影響]（臨床表現）特征：細胞內液丟失為主

1.口渴

2.細胞內液減少>外液減少

3.可引起CNS功能紊亂

4.小兒脫水熱高滲性脫水第29頁/共82頁失水＞失鈉→細胞外液滲透壓↑→口渴中樞↑→口渴

↓↓滲透壓感受器飲水↓

ADH↑↓

腎小管對水重吸收↑↓

尿量↓，尿比重↑細胞內液向細胞外轉移高滲性脫水第30頁/共82頁

細胞內液減少→醛固酮不↑→尿鈉不少

↓腦細胞脫水→中樞神經系統功能紊亂

↓腦體積↓↓顱骨與腦皮質間血管張力↑↓

腦出血細胞內液向細胞外轉移高滲性脫水第31頁/共82頁

脫水熱---主要見于嬰幼兒1.嚴重脫水→循環血量↓→交感神經RAS↑→血管收縮→散熱障礙2.腦細胞脫水→體溫調節中樞熱敏神經元功能↓→體溫調定點↑→體溫↑高滲性脫水第32頁/共82頁[防治的病理生理基礎]

防治原發病及時補水適當補鉀高滲性脫水第33頁/共82頁

(三)等滲性脫水（isotonicdehydration）

[概念]

1.失水≈失鈉(等滲液體的丟失)2.血鈉濃度130～150mmol/L3.血漿滲透壓280～310mmol/L4.細胞外液減少等滲性脫水第34頁/共82頁

[原因和機制]

等滲液體的丟失在短期內為等滲性脫水1.小腸液、膽汁、胰液的丟失2.大量胸、腹水3.大面積燒傷等滲性脫水第35頁/共82頁[對機體的影響]（臨床表現）

以丟失細胞外液為主臨床表現類似低滲性脫水，但較輕。等滲性脫水第36頁/共82頁影響ECF丟失

血容量↓ADH↑醛固酮↑鈉水重吸收↑轉歸等滲性脫水高滲性脫水

未及時處理低滲性脫水補水過多等滲性脫水第37頁/共82頁脫水間的相互關系等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水只補水只補水不處理不處理大汗腹瀉第38頁/共82頁

三類脫水比較表原因與機制血鈉(mmol/L)血漿滲透壓失液部位口渴脫水征外周衰竭血壓尿量治療失水＜失鈉＜130＜280C外液早期無明顯易發生↓↓正常→減少等滲性溶液失水＞失鈉＞150＞280C內液〉外液早期有輕癥無早期不明顯↓減少低滲性溶液失水=失鈉130≈150280≈310C外液有有早期不明顯↓減少2/3等滲溶液

低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水第39頁/共82頁

五、水腫（edema）---自學思考題一：1.水腫又稱水中毒嗎？2.病人主訴心悸、氣短；并伴有明顯的。雙下肢水腫，晨起減輕------。（1）試解釋水腫可能的原因與機制（2）為什么下肢水腫晨起會減輕？第40頁/共82頁

5歲男孩,膿血便8天,高熱3天,食少,多飲多尿,近兩天乏力,呼吸困難2小時入院,神志不清,口唇發紺,腹膨隆,腸鳴音消失,四肢呈弛緩性癱瘓。

化驗結果：血鈉：140mmol/L,

血鉀：2.31mmol/L,

血氯：97mmol/L。

病例1第41頁/共82頁治療經過:

除補液與抗炎外,靜脈輸

0.3%KCl,6h呼吸困難緩解,10h四肢癱瘓消失,神志轉清。此時血鉀3.5mmol/L,繼續補鉀5天,痊愈出院。第42頁/共82頁問題:

1.患兒體內主要的病理生理過程是什么?

機制?機體是否缺鉀?2.為何出現乏力,腹膨隆,腸鳴音消失,四 肢呈弛緩性癱瘓等臨床表現?3.為什么補鉀要補5天,補快點行不行?為 什么?第43頁/共82頁一、鉀的正常代謝食物ECFICF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%體鉀腎消化道多攝多排少攝少排不攝也排

第二節鉀代謝紊亂第44頁/共82頁鉀平衡的調節跨細胞轉移腎調節第45頁/共82頁：1.鉀跨細胞轉移--泵-漏機制①細胞內、外鉀濃度②酸堿平衡狀態③激素：胰島素、兒茶酚胺④滲透壓⑤運動⑥機體總鉀量

逆濃度差順濃度差第46頁/共82頁2.腎臟排鉀的調節①細胞外液的鉀濃度

②醛固酮③遠曲小管的原尿流速④酸堿平衡狀態----細胞外液pH

3.結腸的排鉀功能

4.汗液醛固酮調控第47頁/共82頁[鉀的生理功能]1.維持新陳代謝K+K+酶氨基酸蛋白質2.維持靜息電位K+3.參與滲透壓和酸堿平衡的調節第48頁/共82頁

二、鉀代謝障礙（一）低鉀血癥和缺鉀（hypokalemia,potassiumdeficiency）

[概念]低鉀:血清鉀濃度＜3.5mmol/L。缺鉀:細胞內和機體總鉀量的缺失。低鉀

第49頁/共82頁[原因和機制]1.細胞內外分布異常

（1）堿中毒888

（2）某些藥物（3）某些毒物（4）低鉀性周期性麻痹胰島素過量使用β受體激活性劑低鉀

泵K+Na+b-adR+K+Na+阻止鉀通道888第50頁/共82頁

堿中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]低鉀血癥(hypokalemia)第51頁/共82頁

2.攝入不足

<20~30mmol/d鉀來源減少不吃也排Hypokalemia第52頁/共82頁(1)腎丟鉀①排鉀利尿劑使用②腎小管性酸中毒③鹽皮質激素過多④鎂缺失⑤堿中毒

3.喪失過多（主要原因）低鉀

遠曲小管原尿流速快；繼發醛固酮↑；低氯促鉀排出。H+-Na+交換↓K+-Na+交換↑Na+-K+-ATP酶↓

→肌細胞內K+↓↓髓袢升支重吸收K+

↓→血K+↓第53頁/共82頁

(2)腎外途徑---消化道丟鉀嘔吐、腹瀉→消化液丟失→腸丟鉀→血鉀↓↓↙↘鉀攝入↓細胞外液↓代謝性堿中毒→K+入細胞↓↓

RAAS↑－→腎排鉀↑(3)經皮膚---大汗低鉀

第54頁/共82頁

[對機體的影響]

（一）心臟1.表現（1）各種快速型心律失常；（2）增加洋地黃毒性。2.機制：心肌細胞膜對K+通透性↓低鉀

第55頁/共82頁

3.心肌電生理變化：興奮性↑:

傳導性↓:

自律性↑:

收縮性↑或:↓Em-Et距離↓4期自動除極Na+內流加速平臺期鈣內流↑→收縮性↑缺鉀→細胞代謝障礙→收縮性↓低鉀

第56頁/共82頁心肌興奮性01234+300-30-60-90K+不應期短超常期長低鉀

第57頁/共82頁快反應自律細胞正常自律性

4期自動除極取決于凈內向電流的逐漸增大K+Na++30

0-30-60

-904低鉀

第58頁/共82頁4低血鉀鉀外流↓凈內向電流↑K+Na+快反應自律細胞自律性↑:+300-30-60-90異位節律低鉀

第59頁/共82頁復極延緩→T波低平,出現U波傳導性↓→P-R間期延長，

QRS波增寬自律性↑→心率增快、異位節律4.心電圖的變化低鉀

第60頁/共82頁PQ

RSTQS

R

TU

正常低鉀血癥

心電圖低鉀

第61頁/共82頁（二）神經肌肉血鉀↓鉀外流↑Em負值↑與Et距離↑興奮性↓表現骨骼肌:肌肉無力；四肢軟癱；腱反射↓;呼吸肌麻痹。

平滑肌:

消化道：腹脹、麻痹性腸梗阻泌尿系--血管--低鉀

機制超極化阻滯第62頁/共82頁2.肌肉松弛機制K+EtEm超極化阻滯

低鉀

低血鉀興奮性

第63頁/共82頁(三)細胞代謝1.骨骼肌---橫紋肌損傷或壞死（1）表現：血清肌酸磷酸激酶↑（2）誘因：劇烈肌肉活動（3）機制:

缺鉀+運動→舒血管反應喪失→肌肉缺血糖原合成↓→能源儲備↓

Na+-K+泵活性↓→細胞內Na+↑低鉀

第64頁/共82頁2.腎損害

長期低鉀血癥或缺鉀

↓髓質集合管受損

↓尿濃縮功能障礙↓

多尿ADH介導的cAMP↓低鉀

第65頁/共82頁3.酸堿平衡紊亂

低鉀血癥↙↘細胞外H+入細胞內腎臟排H+↑↘↙

堿中毒↓

反常性酸性尿Na+-K+交換↓H+-Na+交換↑低鉀

第66頁/共82頁[防治原則]防治原發病補鉀方式：口服→靜脈滴注原則：四不宜—過多(40-120mmol/D)

過快(10-20mmol/h)

過濃(<40mmol/L)

過早(見尿給鉀)

宜在心電圖監護下進行。

注：補血鉀易，補細胞內鉀難低鉀

禁靜推！數日或數周第67頁/共82頁（二）高鉀血癥（hyperkalemia）[概念]PlasmaK+>5.5mmol/L高鉀

[原因和機制]分析原則？第68頁/共82頁腎消化道食物體鉀ECFICF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%多攝多排少攝少排不攝也排您能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？高鉀

第69頁/共82頁腎ECFICF血鉀

消化道食物K+您能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？高鉀

第70頁/共82頁

[原因和機制]（一）腎排鉀障礙（主要原因）

1.GFR顯著↓

(1)急、慢性腎功能衰竭

(2)效循環血量↓

2.腎小管泌鉀受阻---醛固酮活性↓高鉀

第71頁/共82頁（二）跨膜分布異常

1.酸中毒

2.高血糖合并胰島素不足。

3.某些藥物：洋地黃中毒。

4.高鉀性周期性麻痹高鉀

第72頁/共82頁（三）攝鉀過多：

（四）假性高鉀血癥：

靜脈補鉀過多或過快高鉀

第73頁/共82頁興