-PAGE14-第一節護理核心制度一、查對制度（一）醫囑查對制度1．處理醫囑時，應查對醫囑是否符合書寫規范，并在確認無誤后方可執行。2．醫囑應班班查對。輸入電腦或處理醫囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫囑一次，每周總查對醫囑2次，并有記錄(尚未取消醫囑本的，每班查對新醫囑，每周總查對一次)。3．長期醫囑輸入后經第二人核對無誤方可執行，并在醫囑單上簽名，記錄執行時間。4、臨時醫囑要記錄執行時間，并簽名，對有疑問的醫囑，應查清后執行。5、搶救病人執行口頭醫囑時，執行者必須口頭復誦一遍，核對無誤后方可執行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關包裝等物品保留備查。采集標本時應查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質量與檢查要求相符，在規定的時限內及時送檢。（二）服藥、注射、輸液查對制度1．服藥、注射、輸液須嚴格執行三查八對一注意。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法、藥物效期。一注意：注意用藥物后反應2．備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3．備藥后必須經第二人核對后方可執行。配藥時應注意配伍禁忌。4．凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果陰性者方可使用如有疑問應請他人進行復查，必要時作對比試驗。5．發藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執行。（三）輸血查對制度1、抽血交叉配血查對制度認真核對交叉配血單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區、住院號、血型。須在試管上貼條形碼。抽血（交叉）時護士應嚴格執行查對制度。血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。抽血時核對病人身份有疑問時，應與主管醫生、責任護士重新核對，不能在錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及重新打印標簽。2、取血查對制度到血庫取血時，應認真核對血袋上的床號、姓名、性別、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放在專門容器內取回。3、輸血查對制度核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與輸血記錄單（配血報告單）上是否相符。輸血前病人查對：須由２名醫護人員嚴格執行三查八對；三查：查血有效期、查血的質量、查有無血塊和溶血。八對：姓名（病人及受血者姓名）、床號、住院號、血袋號、血型（受血者、配備單、血袋）、交叉配備結果、血液種類、劑量。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿震蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名（腕帶），查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。輸血結束后將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）保存。（四）手術查對制度

1、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。

2、手術取下標本應及時登記，并查對科室、姓名、部位和標本名稱，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前清點紗布、紗墊、棉球、器械、縫針和線軸數目是否與手術前相符。（五）供應室查對制度1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌合格。6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。

7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。8、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。二、分級制度分級護理原則1.確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。2.具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監護患者；（3）各種復雜或者大手術后的患者；（4）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；（6）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。3.具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（1）病情趨向穩定的重癥患者；（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。4.具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（1）病情穩定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。5.具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（1）生活完全自理且病情穩定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。分級護理要點1.護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。2.實施的護理工作包括：（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；（2）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；（3）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（4）提供護理相關的健康指導。3.對特級護理患者的護理包括以下要點：（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫囑，準確測量出入量；（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。4.對一級護理患者的護理包括以下要點：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。5.對二級護理患者的護理包括以下要點：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。6.對三級護理患者的護理包括以下要點：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。7.護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。質量管理1.建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為規范，嚴格遵守執行護理技術操作規范、疾病護理常規，保證護理服務質量。2．及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。3．加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發生，促進護理質量持續改進。4．定期對護理工作進行質量評估與檢查。三、交接班制度交接班要求：1．交班者在交班前應完成本班的各項工作，按護理文書書寫規范要求做好護理記錄。2．交班者整理及補充常規使用的物品，為下一班做好必需用品的準備。3．交接班必須按時。接班者提前到科室，完成各種物品清點、交接并簽名，閱讀重點病人(如危重、手術、新病人)的病情記錄。4．交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即詢問。接班時如發現問題應由交班者負責，接班后發生問題應由接班者負責。5．交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎護理、專科護理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。6．對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應及時與主管醫生或值班醫生聯系，并采取相應的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應做好記錄。交班方式：1．書面交班：每班書寫護理記錄單，進行交班。2．口頭交班：一般患者采取口頭交班。3．床邊交班：與接班者共同巡視病房，重點交接危重病人及大手術者、老年與小兒患者及異常心理狀態的患者。交班內容：1．病人動態：包括病人總人數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術等人數，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。2．病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關的檢查結果，治療、護理措施及效果(如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏)；病人的心理變化，病人對疾病的態度，家庭、單位的態度和支持情況等。3．物品：包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數量及完好。四、護理安全管理制度1.嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保護理工作的正常進行。2.科室安全管理有專人負責，定期組織檢查，發現事故隱患及時報告護士長，采取措施，及時改進。護士長為科室護理安全管理的責任人。3.嚴格執行交接班制度、差錯事故登記報告制度、分級護理制度，及時巡視病房，認真觀察病情變化，有情況及時報告醫生處理并做好護理記錄。對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。4.嚴格執行查對制度、消毒隔離制度和無菌技術操作規程，確保病人安全。5.對危重、昏迷、癱瘓老人、老年及小兒應加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防走失、墜床，定時翻身，防止。壓瘡的發生。6.嚴格執行藥品管理制度，確保用藥安全。7.搶救器材做到四定：定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理。三及時：及時檢查、及時維修、及時補充。搶救器械保持性能良好，做好應急準備，定期清點交接。無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。8.對需冷療、熱療的患者，嚴格掌握適應癥，嚴格掌握冷、熱溫度、時間、部位，尤其是昏迷、老人、嬰幼兒、感覺遲鈍、循環不良等患者，嚴防凍傷或燙傷的發生。9.病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設備等，保證病人通行安全。加強科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發現有損壞及時報告設備科維修。氧氣筒要定位放置，切實做好四防：防火、防油、防震、防熱。工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐等電器，確保安全用電。10.做好安全防盜及消防工作，加強陪人和探視人員的管理，發現有可疑人員立即報告保衛科。定期檢查消防器械的有效期，保持備用的狀態。11.制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。12.認真執行危急值報告制度。13.落實護理人員的職業暴露制度。14.發生護理不良事件后及時上報。五、不良事件報告管理制度1、各科室建立護理不良事件登記本及登記報表；2、發生不良事件后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于事件造成的不良后果；3、凡發生護理差錯、事故或事件，責任人應立即向上級領導報告。對一般差錯要在12小時內上報科室護士長，護士長應立即向護理部及分管護理院長報告，（嚴重者立即上報），并填寫《護理不良事件報告表》。報告單包括不良事件發生的時間、地點、經過、原因及影響因素、對患者造成的后果以及采取的措施等；4、護理不良事件發生后，科室應在一周內按其性質與情節，分別組織本科室護理人員進行討論、分析原因，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見；5、護理部定期護士長分析不良事件發生的原因，并提出防范和改進措施；每年護理部對全院的不良事件進行匯總。6、發生不良事件的單位或個人，堅持非處罰性，主動報告的原則，如不按規定主動報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節輕重給予處理；7、發生嚴重不良事件的各種有關記錄，檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定；8、對屬于“重大醫療過失行為和醫療事故報告”規范內的事件應按醫院規定及時報告。9、發生不良事件后，評定標準按文件處理細則執行。六、消毒隔離制度l、認真貫徹執行《衛生部消毒技術規范》。醫護護士工作期間穿工作服、戴工作帽，保持清潔，診療工作前后按手衛生標準洗手，無菌操作時，嚴格遵守無菌操作規程。2、凡認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚和粘膜，接觸上述物質著，必須采取防護措施。3、各類物品按清潔、污染分別放置，醫用垃圾與生活垃圾應加蓋分別放置。4、治療室明確區分清潔區、污染區。滅菌物品必須有滅菌日期，并按滅菌日期先后依次擺放。5、治療室、換藥室、注射室、手術室、產房、新生兒病房、血液凈化中心、消毒供應中心、無菌器械敷料室、隔離室、傳染病房等應有保潔措施及監控手段，定期做好監測工作及登記。6、使用中的氧氣濕化瓶、吸引瓶每日更換消毒處理，霧化器管道用后清潔消毒，呼吸機管道每周清潔消毒一次。碘伏、乙醇應密閉保存，容器每周滅菌兩次。7、傳染病人人院，按常規隔離。傳染病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理，未經消毒的物品不得帶出傳染病房，也不得給他人使用。傳染病人用過的衣被，應消毒后再清洗。8、傳染病員應在指定的范圍活動，不準串病房和外出。到他科診療時，應作好隔離消毒工作。出院、轉科、轉院、死亡后應進行終末消毒。9、傳染病員要按病種、病情、分期、分區隔離治療。傳染科工作護士進入傳染區，要穿隔離衣，接觸不同病種，應更換隔離衣、洗手，離開污染區，脫去隔離衣。10、厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病員，應嚴密隔離，用過的器械、被服，住過的房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要在焚燒爐內燒毀。11、靜脈用無菌液體開啟鋁蓋中心部位后使用不超過2小時，啟封抽吸的溶酶超過24小時不得使用。凡開啟無菌液體必須注明日期、時間、具體用途。12、病床應濕式清掃，做到一床一巾，床頭柜應一床一巾，用后清潔消毒備用。患者出院、轉院、死亡，床單位必須進行終末消毒。七、醫囑執行制度1、醫囑內容應當準確、清楚、處理、輸錄、整理醫囑必須準確、認真，不得隨意修改。2、凡需下一班執行的臨時醫囑，或需次晨執行的醫囑，要交待清楚，并在護理記錄單上記錄注明。3、非急救情況，護士不執行口頭醫囑，在搶救或手術中醫師下達口頭醫囑時，護士應復述一遍，在得到醫師確認后方可執行，搶救結束后，醫師應當及進補寫醫囑。用過后安瓿保留一定時間，以備術后搶救完畢兩人核對。4、醫師無醫囑，護士一般不能給病人做對癥處理。如遇搶救或緊急情況，醫師未到時，護士可針對病情臨時給必要處理，同時應做好記錄并及時向醫師報告。5、患者手術、分娩后要及進停止術前、產前醫囑，重新執行術后或產后醫囑。6、嚴格執行查對制度。護士每班下班前要查對醫囑，晚夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對兩次。八、病歷書寫基本規范與質量監管制度1．護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2．護理文件書寫應當使用碳素墨水，統一科室使用同一種顏色筆書寫。3．護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4．實習、進修與未取得執業許可證的護士書寫的護理文件，應當經過本科室的帶教護士審閱、修改并簽名準認。5．修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現錯字時，請使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側面，簽全名。6．科室護士長經常檢查護理人員護理文件書寫質量，尤其是新患者、危重患者、手術患者的書寫重點關注；一般每月抽查每月總病歷數的20%，對病歷書寫中存在的問題及時反饋給護理人員，并及時整改，對疑難或反復出現的共性問題可做質量改進項目。7．科室護士長把好出院病歷質量關，確保送往病案室的每一份出院病歷完整優質。8．護理部每月抽查運行病歷書寫質量，對病歷中存在的問題及時反饋給科室，要求立即給予整改。9．護理部定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓，新護士一年內必須進行護理文書書寫的培訓，保證護理文件書寫規范、完整。護理文書細則為切實減輕臨床護士書寫護理文書的負擔，使護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務，密切護患關系，提高護理質量，根據《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政發〔2010〕7號）、《衛生部關于印發<病歷書寫基本規范>的通知》（衛醫政發〔2010〕11號）、《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》（衛醫政發〔2010〕125號）的要求制定。并結合貴州省護理病歷書寫規范要求，結合本院實際情況，制定有關護理文書書寫的具體細則和要求，請遵照執行。（一）護理文書書寫基本要求1.書寫的內容。主要包括體溫單、醫囑單、手術清點記錄單和護理記錄單，另外根據實際情況包括危重患者轉運記錄單、壓瘡、危險因素評估單按，按要求進行填寫，不歸入病歷。2.質量要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。3.書寫人員要求:①正式注冊護士。②實習期或試用期護士（未取得執業資格并注冊）書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的護理人員審閱、修改并簽名。③具有執業資格并注冊的進修護士，應當由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。4.文字及語言要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。5.書寫工具要求。病歷書寫應當使用碳素墨水，同一病房記錄書寫用同色筆。6.修改方法。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。7.記錄時間要求。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（二）各種護理記錄單書寫要求1.體溫單。體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重等。（1）日期填寫格式：體溫單的日期為年.月.日，如：2010.12.20。（2）手術日數填寫格式：①手術次日為術后第1日，用阿拉伯數字連續填寫14日。②手術14日內行第二次或第三次手術，以分數形式表示，將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。③若在第一次手術后14日行第二次手術，則記作1/2，2/2……依次類推。（3）在42℃以下相應時間里，可用紅色水筆填寫以下相應項目：①入院；轉入；手術；分娩；出院；機械通氣；死亡；除手術、出院不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以“死亡—X時X分”的方式表述。（4）體溫表示法:①體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。物理降溫后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。體溫不升時，可劃在35℃處，并護理記錄單上說明。②測體溫的頻率:a.一般患者1次/日（14：00）；b.新入院患者3次/日，連續測3日；c.術后3日內的患者3次/日；d.37.5℃～38.4℃之間患者3次/日；e.38.5℃以上的患者6次/日；f.降溫后30分鐘需測體溫；g.發熱患者，體溫正常后3次/日，連續測3日；（5）脈搏表示法:①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。③房顫患者畫心率，用紅圈表示，脈搏不畫。房顫心率可以連線。脈搏必須來自于手測，不能用SPO2機器代替。（6）呼吸表示法:①用黑色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。②如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。（7）體溫單底欄：主要記錄體重、血壓、大便次數、入量、出量(尿量)、腹圍等。①體重記錄：入院日應有體重記錄；根據醫囑和病情測體重并記錄；無醫囑至少每周測體重1次并記錄；患者無法測體重時，可填寫“臥床”等表示法。②血壓記錄:入院日應有血壓記錄；根據醫囑測血壓并記錄；無醫囑每周測血壓一次，并記錄。測血壓≤2次/日的，可以記錄在體溫單上，≥3次/日的，記錄在護理記錄單上。③大便記錄:患者無大便，以“0”表示；大便失禁用“※”表示；“☆”表示人工肛門；灌腸后大便次數用“E”分之幾表示。例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。④入量。記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。⑤出量。記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（8）測量體溫時遇患者不在（外出或拒測）的記錄要求。①測量體溫時遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小時內）護士要應予以補測、畫（按實測時間繪制）。②患者外出24小時內未返回或拒測體溫等，應在體溫單相應的測溫時段用紅筆寫“外出”，并在護理記錄單上真實記錄。2.醫囑單書寫要求醫囑執行的法律性。①醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫師應當及時在電腦中錄入醫囑，護士負責處理和執行相關醫囑。②醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。③臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師錄入。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色標注“取消”字樣并簽名。④護士對醫師下達的醫囑，執行前要先檢查確認醫囑的合法性，格式是否符合要求，日期、醫師簽名等項目是否完整。一般情況下要嚴格執行；當發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范的，應當及時向開具醫囑的醫師提出疑義；必要時，應當向該醫師所在科室的科主任、護士長或者醫務科、護理部報告。⑤一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。其他時間護士一律不執行口頭醫囑。執行醫囑的時限性。①臨時醫囑有效時間在24小時以內，指定執行的臨時醫囑，應嚴格在指定時間內執行。臨時備用醫囑（SOS醫囑）僅在12小時內有效，過期尚未執行的則失效。每項臨時醫囑執行后均應及時注明執行時間并簽名。②臨時醫囑應先執行后簽名，臨時醫囑單上的執行時間和護士簽名，為實際執行該醫囑開始時間和護士簽名。③長期醫囑單的執行時間和護士簽名，為首次接到該醫囑指令、著手處理該醫囑內容的開始時間和護士簽名。④護士如需執行長期備用醫囑（PRN），應由醫師在臨時醫囑單上開具1次，護士注明執行時間并簽名。有關醫囑執行簽名的一些規定。①輸血醫囑：須雙人核對，在輸血單上核對/輸注者均應雙簽名，并注明核對時間（無其他護士時可由在崗醫師核對簽名）。②藥物過敏試驗結果由護士直接記錄在臨時醫囑單上執行者簽名，若為陽性結果，“+”用紅筆書寫表示。皮試結果必須在相應的注射、輸液單上注明。③醫囑單在最后打印時，醫護要及時溝通，確認護士沒有漏簽名；臨時醫囑時間要符合，執行者每條及時簽名。3、護理記錄單。護理記錄以護理記錄單或表格的形式記錄，內容包括患者科別、床號、姓名、住院號（或病案號）、診斷、記錄日期和時間，根據專科特點需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄以簡化、實用為原則，記錄時間應當具體到分鐘，采用24小時制記錄法，記錄頻次視病情需要而定。（1）適用范圍。護理記錄單適用于所有病重、病危患者，以及病情發生變化、需要監護的患者（包括特級/Ⅰ級護理患者、病情變化者、手術患者、有特殊治療或處理的患者、等需要護理記錄）。（2）楣欄部分。楣欄項目包括：科別、床號、姓名、住院號、診斷。（3）填寫內容:①體溫:單位為℃，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。②脈搏:單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。③呼吸:單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。④血壓:單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。出入量:a.入量。單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。根據項目填寫相應量。b.出量。單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。根據項目填寫相應量。意識:根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。血氧飽和度:根據實際填寫數值。壓瘡、跌倒評分：首班須進行評估，記錄相應的分值，以后根據患者病情、用藥情況等有變化時記錄。⑨切口敷料：記錄是否干燥、滲血、滲液等，如有滲血、滲液應詳細記錄。⑩管道情況:主要記錄管道是否通暢、固定是否妥當、標識是否清晰，正常在相應欄內打鉤，如有異常，在護理記錄中用文字體現。⑾基礎護理：根據底欄項目分別填入相應的字母。⑿病情觀察及護理措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施及效果評價。空欄可根據專科特點填寫評估項目。特殊患者可制定專科評估記錄單，如血糖監測記錄單、骨科患者肢體血液循環情況記錄單等。（4）護理記錄的書寫頻率。①盡量采用時點記錄法，記錄頻次視病情需要而定，重癥監護、特別護理患者班班記錄；病情有變化時隨時記錄。②生命體征記錄要求：原則上按醫囑要求進行監測和記錄，有病情變化隨時記錄。如無醫囑要求，持續心電監護患者每小時評估一次生命體征，并予以記錄；手術患者入室前必須記錄生命體征1次。③書寫應在班內完成。④如因搶救患者而沒有及時記錄，應在6小時內據實補記。（三）各時段護理記錄書寫要求1、首次護理記錄內容。首次護理記錄內容包括入院診斷、過敏史、跌倒和壓瘡評分、入院時的主要癥狀和體征、主要治療和護理處置、健康宣教、效果評價等。2.手術患者護理記錄內容。（1）手術前若有特殊準備、特殊用藥和特殊病情變化（如發熱、月經來潮）等也應予以記錄，并記錄送手術室的時間，認真核對患者身份、手術部位及術前準備情況。（2）手術清點記錄單。手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對，并有巡回護士和手術器械護士簽名。（3）手術安全核查表。手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離室前，共同對患者身份、手