膿毒血癥的抗生素治療第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四Severesepsisandsepticshock

iscommoninHosp2.9%ofhospitaladmissions10%ofadmissionsintoICUMortality>30%CritCareMed2001;29:1303-10.CurrOpinCritCare2002;8:600-6第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四SSC膿毒癥及感染性休克治療指南(2008)A．液體復蘇B．細菌學診斷C．抗生素治療D，感染源的控制E．液體治療F．血管加壓劑G．正性心肌力藥物治療H．激素I．重組人體活化蛋白C（rhAPC）

J．血液制品的使用K．機械通氣L．鎮靜、麻醉及神經肌肉阻滯劑M．血糖控制N．腎替代治療O．碳酸氫鹽治療P．預防深靜脈血栓Q．預防應激性潰瘍

第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四Sepsisresuscitationbundle5(7)tasksWithin6hSepsismanagementbundle4managementgoalsWithin24hSepsisBundleInstituteforHealthcareImprovement:bundleupforsafety.WWW./IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四Sepsisresuscitationbundle1.測定血漿乳酸水平2.在使用抗生素之前先進行血培養3.在進入急診室的3小時內和ICU的1小時內給予廣譜抗生素4.患者存在低血壓和/或乳酸水平>4mmol/L(EGDT)a,給予一個首次20ml/kg的晶體(或膠體液)b.對最初的液體復蘇無效的低血壓可給予血管收縮劑，使其平均動脈壓維持在>=65mmHg5.盡管進行了液體復蘇，但患者仍存在持續的低血壓和/或乳酸>4mmol/La.應維持CVP>=8mmHgb.應使ScvO2>=70%(OR65%)第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四1.對于感染性休克患者，給予小劑量的皮質醇2.給予重組活化蛋白C3.控制血糖水平，應低于150mg/dl(8.3mmol/L)4.機械通氣時，送氣平臺壓<30cmH2OSepsismanagementbundle第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四Sepsis病人的高死亡率%MortalityActivatedCproteinBernardGRetal.NEnglJ.Med2001;344:699-709.

31%25%01020304050607031%25%-6%AdequateATBtherapyVallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.63%31%-32%WithoutHydrocortisoneAnnaneetal.JAMA2002;288:862-87163%53%63%53%-10%WithEarlygoal47%30%-17%RiversEetal.NEJM2001;345:1368-73第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四感染性休克常發生在Sepsis后24h內When:Transitionfromsepsistoshock??Mostoftenduringthefirst24hrsofhospitalizationEstenssoroE,GonzalezF,LaffaireE,CanalesH,SaenzG,ReinaR,etal.ShockonadmissiondayisthebestpredictorofprolongedmechanicalventilationintheICU.Chest2005;127:598-603.PMV:prolongedMV(MV>21d)第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四GoldenHourandSilverDayDetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDsBlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:

DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:964Morbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.Filledbars,survivalHatchedbars,RespitcomplicationDottedbars,MSOF.第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四Outcome:低血壓發生后第1h(H1)內接受有效抗生素治療者：存活率79.9%低血壓發生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%Effectiveantimicrobialtherapyatfirst6hCritCareMed2006;34:1589–1596Mortalityrisk第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四呼吸道感染是ICU患者發生膿毒血癥最主要的原發病灶腹腔內感染MathurP,etal.IndianJMedRes.2005;122:305-8呼吸道感染外科傷口感染泌尿道感染靜脈導管感染呼吸道感染20.4%10.2%4%49%16.3%外科傷口感染泌尿道感染靜脈導管感染腹腔內感染(N=152)第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四WisplinghoffH,etal,ClinInfectDis,2004,39:309-317院內BSI發生率、病原菌分布及其粗死亡率第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四VRE的危害也日益加重Bontenetal.LancetInfectDis.1;314,2001%VRE1989-2000年美國ICU病房VRE發病率%VRE2003-2007年朝陽醫院重點病房的VRE第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四起始恰當經驗治療懷疑嚴重感染時立即開始經驗性廣譜抗生素治療。選擇能夠充分覆蓋可能病原體的抗生素。制定適當治療方案時需要考慮的因素:微生物學資料單藥治療與聯合治療劑量和用藥頻率滲透性時機毒性產生耐藥性的危險既往抗生素使用史KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四什么是“恰當”?正確的抗生素病原微生物對治療藥物敏感最佳劑量考慮藥代動力學/藥效學(PK/PD)要求，有實驗依據正確的用藥途徑確保藥物穿透并進入感染部位必要時采用聯合治療ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416起始恰當經驗治療

－－“恰當”的相關臨床定義第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四什么是“恰當”?藥物的安全性得到證實不引起重要臟器損害。不抑制免疫功能。附加損害低。ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416起始恰當經驗治療

－－“恰當”的相關臨床定義第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四回顧性分析自斯沃上市后的臨床研究FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四研究背景及目的FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.研究背景：近年來G+球菌感染發病率日益升高，往往導致嚴重后果；臨床治療G+球菌通常選擇頭孢菌素類、青霉素類及糖肽類抗菌藥隨著耐藥G+球菌檢出率升高，糖肽類抗菌藥使用量逐年增加；斯沃全新類別噁唑烷酮類抗菌藥，已成為治療耐藥G+球菌感染一線選擇目的：評價斯沃和糖肽類/β-內酰胺類抗菌藥治療G+球菌感染的臨床療效及安全性第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四斯沃在ICU的適應癥血流動力學存在障礙的重癥感染。出現重要器官功能衰竭的重癥感染。確診為MRSA和VRE的感染。腎和肝功能受損的MRSA感染。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四斯沃與對照藥比較治療G+菌感染薈萃分析研究試驗設計人群對照組肺炎菌血癥SSTICepedaetal(2004)雙盲、多中心√√替考拉寧Wilcoxetal(2004)多中心√√√替考拉寧Kaplanetal(2003)多中心√√√萬古霉素Wunderinketal(2003)雙盲、多中心√萬古霉素Sanpedroetal(2002)多中心√√頭孢菌素Stevensetal(2002)多中心√√√萬古霉素Rubinsteinetal(2001)雙盲、多中心√萬古霉素Sharpeetal(2005)標準√萬古霉素Weigeltetal(2005)多中心√萬古霉素Lipskyetal(2004)多中心√阿莫西林+克拉維酸Wibleetal(2003)單盲、多中心√頭孢菌素Stevensetal(2000)雙盲、多中心√雙氯西林第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四44篇(篩選文獻)

32篇(可能有關RCTs試驗)18篇(清晰可評估試驗)14篇(可能適當RCTs試驗)12篇(采用Meta-分析RCTs試驗)12篇剔除

14篇剔除8篇斯沃藥代動力學研究6篇住院時間及經濟學研究4篇剔除Meta-分析部分符合要求的RCTs試驗

2篇剔除1篇來自俄羅斯1篇關于有/無中性粒細胞減少癥的癌癥患者試驗FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.RCTs試驗篩選流程圖數據來源于1995年1月-2005年12月發表在PubMed文獻、近期期刊報道及Cochrane圖書館RCTs試驗資料庫對12個RCTs*試驗采用Meta-分析法，比較斯沃和糖肽類/β-內酰胺類抗菌藥治療6093例G+球菌感染患者的臨床療效試驗設計*RCTs：隨機對照試驗第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四SSTI1.67(1.31-2.12)菌血癥2.07(1.13-3.78)0.010.1110100偏向斯沃偏向對照組P＜0.0001P＝0.02斯沃治療G+菌感染臨床療效評價專家指出：斯沃治療G+SSTI臨床療效顯著優于對照組斯沃治療G+菌血癥臨床療效顯著優于對照組斯沃治療G+肺炎臨床療效與對照組相當FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.肺炎1.03(0.75-1.41)第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四0.010.11101001.03(0.75-1.41)偏向斯沃偏向對照組FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.治療G+肺炎，斯沃與對照組比較治療G+肺炎，斯沃與對照組療效相當。作者指出：本薈萃分析沒有對不同的G＋做亞組分析療效，但有2篇被2005ATS指南引用的回顧性研究對G＋進行更深入的亞組分析，提示利奈唑胺對MRSA所致的院內肺炎和呼吸機相關性肺炎的療效優于萬古霉素第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四利奈唑胺組織濃度與血漿濃度的比例~40%10~40%1177%1031%~10%9~50-60%8替考拉寧

~20%7~30%611-17%4,50-18%2,37-13%1萬古霉素

55%61%1594%12104%14100~450%1370%1360%12利奈唑胺腹透液

汗液肌肉

炎性滲出液

上皮細胞襯液

腦脊液骨

組織

1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges19