《兒童身材矮小臨床指南》

解讀及思考整理ppt“矮小”門診面臨問題如何定義矮小？怎樣解釋病因（診斷）？如何選擇治療方案？怎樣預測助長療效？如何判斷助長療效？整理ppt矮小定義相似生活環境同種族、性別、年齡身高（Ht）<正常人群-2SD

or

<第3百分位數整理ppt矮小癥病因分類非內分泌缺陷特發性矮小（FSS、nFSS）體質性青春發育延遲（CDGP）營養不良生長激素缺乏（GHD）垂體發育異常GHD、GHRH缺陷GH受體缺陷（Laron綜合癥）IGF-I缺陷顱腦損傷、腦浸潤病變其他骨軟骨發育不良染色體病（Turner綜合征）宮內發育遲緩（IUGR)慢性疾病（慢性腎衰）內分泌系統疾病甲減、庫興綜合征抗D佝僂病、假甲旁減中樞性性早熟（CPP）整理ppt矮小病因診斷？過去----GH缺乏GHD非GHD目前趨勢----IGF1缺乏原發性IGF1D繼發性IGF1D整理ppt60-80%矮小患兒病因不明ISS

流行病學整理pptISS身高符合矮小定義，排除其他疾病BWt正常、GH分泌正常目前包含CDGP、FSS分類：FSS與non-FSS整理pptCDGP

CDGP多見男孩在14歲人群可達5%隨訪3年僅為0.1%青春期前矮小病因之一（ISS）小年齡臨床診斷CDGP困難整理pptconstitutionaladvancementofgrowth（CAG）constitutionaldelayofGrowth（CDG）。CAGCDGPapadimitriouetal.JCEM2010,95整理pptIGF1缺乏（IGF1D）原發性GHR缺陷GH信號傳導缺陷IGF1合成障礙IGF1抵抗繼發性 GHD下丘腦性GH缺乏癥垂體性GH缺乏癥整理pptGH和IGF1對機體生長貢獻Efstratiadisetal.DevBiol2001 體重W=野生型 100%G=GHRKO 52%I=IGF-IKO 30%D=IGF-I+GHRKO17%整理ppt矮小的評價（程度、特點、病因）篩查試驗和初步診斷試驗評價GH-IGF軸功能基因分析社會心理學評估如何診斷整理ppt如何診斷病史母孕史（圍生期）出生史出生身長、體重生長發育史雙親發育史 家族矮小史體格檢查身高（Ht）體重（Wt）體重指數（BMI）生長速率（GV）指距、坐高、頭圍靶身高（THt）第二性征檢查 （Tanner分期）整理ppt臨床觀察——生長曲線（Ht）整理ppt臨床觀察——GV曲線整理ppt實驗室常規檢查血、尿Rt、肝腎功能、電解質甲狀腺激素檢測血糖、胰島素骨骼系統檢查

頭顱鞍區MRI……整理pptGHD病因診斷血清IGF-1、IGFBP-3↓↓→頭顱鞍區MRINEJM,2002;347(20):1604-11JCEM2002,87(11):5076-84整理ppt特殊檢查指征身高<-2SD（或<第3百分位數）骨齡<實際年齡2歲以上者生長速率<第25百分位<2歲兒童（<7cm/年）4.5歲至青春期兒童（<5cm/年）青春期兒童（<6cm/年）有內分泌紊亂或畸形綜合癥者需垂體檢查整理ppt實驗室特殊檢查骨齡判定：骨骼發育貫穿整個生長過程反映各年齡段的骨成熟度左手、腕骨正位X片 觀察各骨化中心生長發育情況我國臨床多采用G-P圖譜法正常骨齡與實際年齡相差±1歲 落后/超前過多 視為異常整理ppt實驗室特殊檢查GH-IGF-1軸功能測定： GH激發試驗(Ins/精氨酸/可樂定/L多巴)GH峰值<5g/L（完全性GHD）

5~10g/L

（部分性GHD）須兩項試驗提示異常方能確診GHDIGF-I和IGFBP-3測定： 存在年齡、發育程度依賴性，受營養等因素影響，各實驗室應建立參比數據整理pptGH激發試驗局限性非生理性體外動態試驗所謂“正常”反應標準?人為因素存在年齡、性發育依賴性變化結果判定受到檢測方法等因素影響 （定量精確性、重復性有限）患者花費、不適、副反應危險性綜合分析判斷整理pptCLIA與RIA檢測GH方法比較CLIARIA參考線整理pptGHD診斷效率比較

（CLIA與RIA）CLIARIAGH峰值截斷值診斷有效率（%）最佳截定值靈敏度（%）特異性（%）有效率（％）CLIA9.1484（21/25）88（22/25）86（43/50）RIA7.9176（19/25）96（24/25）88（44/50）P值P>0.05P>0.05P>0.05整理ppt實驗室特殊檢查IGF-I生成試驗：檢測GH、GHR功能 疑為GHI、療效預估其他激素檢測：依據臨床表現影像學檢查：下丘腦、垂體 矮小患兒可進行頭顱MRI檢查排除先天發育異常或腫瘤可能性染色體核型分析：女孩或疑有染色體畸變整理ppt是否該做GH激發試驗目前觀點：Yes！鑒別GHD與GHI的最佳方法可以評估其他垂體功能決定是否須做MRI反映GH可能療效需注意不同GH檢測方法存在誤差整理ppt矮身材治療矮身材助長療效取決于其病因生長激素治療——FDA批準適應癥1985

GHD1993

慢性腎衰1996~1997

Turner綜合征2000

Prader-Willi綜合癥2001

SGA2003

ISS整理ppt助長治療的倫理原則助長治療應有臨床證據支持應注意考慮患兒的自身意愿即使是有效助長治療也需考慮藥物的風險和收益療程中須持續評價藥物有效性和安全性助長初級目標是達到正常AH，次級目標是接近兒童期正常Ht治療后PAH與實際FAH的多變性需明確與家屬溝通整理pptSGA/IUGRSGA成年矮身材

10~15%缺乏出生后追趕生長在矮小人群占20~30%SGA成年性疾病

MS、CHD、中風風險增加 兒科醫生應該關注成年疾病的兒科防治整理ppt如何界定SGA

BWt

和（或）BL<第10百分位

<第3百分位

<-2SD（共識推薦）界定前提精確推算胎齡精確測量：BWt、BL、BHC參考人群范圍（判斷臨界值）ClaytonPE,etal.JCEM2007;92:804整理ppt如何識別生長缺陷

<2歲偏矮：隨訪GV追趕生長？矮小：監測HtSDS

>2歲GV

HtSDS矮小或偏矮整理pptGH治療SGA時機大部分SGA生后追趕生長2~3年后Ht可達THt相稱生長曲線范疇強調對SGA兒定期隨訪觀察一般在3周歲時，如其生長仍然滯后，應考慮GH治療整理pptGH治療SGA生長缺陷

美國（FDA2001）歐洲（EMEA2003）起治年齡2歲4歲身高SDS忽略-2.5SDS生長速率無追趕生長<0SDS靶身高（-）HtSDS≥1SD<MPHSDS藥物劑量0.070mg/kg/d0.035mg/kg/d注：WHO標準生長激素1mg=3.0U整理ppt

03年美國FDA批準GH用于ISS助長治療非GHD病因不明Ht<-2~-3SDPAH<-2SDS循證資料顯示：GH對ISS具有肯定助長療效建議5歲始治平均療程5.3年 平均FHt?4~6cmrhGH治療ISS1.PCohen,etal.JCEM.FirstpublishedaheadofprintSeptember9,2008asdoi:10.1210/jc.2008-05092.FinkelsteinBS,etal.ArchPediatrAdolesc2002Sep;156(9):946-7.整理ppt我國GH治療ISS指征非GHD的原因不明者身高<同性別、同年齡兒正常參比值-2.25SD預測成年身高（PAH）<-2SDS整理pptGH治療矮身材劑量根據需要和療效進行個體化調整目前國內常用劑量：

0.1~0.15U/(kg.d)（每周0.23~0.35mg/kg）青春期GHD、TS、SGA、ISS、部分性GHD

0.15~0.20U/(kg.d)

（每周0.35~0.46mg/kg）整理ppt不同類型矮身材GH治療第一年反應性Keni&CohenHormRes2009;71:70–74整理pptGH用法與療程用法每晚臨睡前皮下注射注射部位：大腿中部1/2外前側面、臍周每次更換注射點，避免皮下組織變性療程

視需要而定通常不宜短于1~2年過短不利患兒終身高獲益整理pptGH停藥指征ISS達近似AHt（GV<2cm/年）BA男孩>16歲，女孩>14歲ISS達正常AHt范圍內（>-2SDS）其他影響療程的因素患者家屬的滿意度進一步治療的花費利益分析其他原因整理pptGH不良反應腫瘤風險：白血病腫瘤復發…..特發性顱內高壓（IIH）股骨頭滑脫（SCFE）男性乳房發育暫時性甲減血糖增高風險局部反應整理ppt總體發生率比過去低（IIH\SCFE）TS、器質性GHD、PWS易于發生適應癥治療者不增加腫瘤風險長期IGFBP-3↓及IGF-1↑風險增加療程中應強調檢測血IGF1、IGFBP3推薦安全性監測集中：腫瘤代謝異常GH不良反應整理pptGH治療副反應ISS患兒GH不良反應與其他適應癥一致但發生頻率更小目前尚無長期副作用的報道推薦安全性監測集中：腫瘤代謝異常整理pptGH治療的替代措施蛋白合成類固醇：氧雄龍、睪酮rhIGF-IGnRH類似物芳香酶抑制劑心理咨詢整理ppt提示：幼年身高受損嚴重同樣可影響成年身高應重視監控此類患兒的幼年身高變化幼年身高受損程度與FHt整理pptCDGPHormRes2007;68:99–104青春期前矮小通常無需治療嚴重矮小者可影響終身高可適當干預（小劑量睪酮）嚴重矮小一般矮小整理ppt隨訪每3個月隨訪一次

監測Ht、GV

血IGF-I、IGFBP-3、T4、血糖和胰島素每年檢查骨齡療程中應觀察性發育情況（Tanner）整理pptGHDLaron綜合征0 100100正常人ISSTSrhGH敏感性GH分泌如何鑒定助長療效整理ppt短期最佳觀察指標——ΔHtSDSΔGVΔGVSDS需考慮起治年齡、青春發育、矮小程度、疾病譜長期觀察參數—— AHSDSAHSDS-HtSDS0AH-PAH0AH-THtGH療效評價整理pptGH療效評價第一年療效特征ΔHtSDS>0.3～0.5ΔGV

>3cm/年，或ΔGVSDS>1目標：盡量恢復兒童期的正常Ht根據治療劑量利用數學模型預