放化療相關(guān)口腔黏膜炎預(yù)防及護(hù)理中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)(T/CNAS15-2020)2021-05-01實(shí)施本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了放化療相關(guān)口腔黏膜炎的評估、預(yù)防及護(hù)理本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊護(hù)士適用范圍01術(shù)語和定義02基本要求03評估

目錄04預(yù)防05護(hù)理術(shù)語和定義放化療相關(guān)口腔黏膜炎由于放療和（或）化療影響上皮細(xì)胞的正常更新和代謝引起口腔黏膜上皮組織損傷而出現(xiàn)的炎癥或潰瘍性病變表現(xiàn)為口腔黏膜的紅斑、水腫、糜爛和潰瘍口腔干燥因唾液分泌減少或消耗增加出現(xiàn)的口干渴明顯、飲水難以緩解的主觀癥狀。基本要求應(yīng)在治療全程進(jìn)行動態(tài)口腔評估應(yīng)根據(jù)口腔黏膜炎發(fā)生的風(fēng)險等級給予預(yù)防措施應(yīng)根據(jù)口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度提供相應(yīng)的護(hù)理措施評估放療/化療前放療/化療期間

評估時機(jī)出現(xiàn)口腔黏膜炎應(yīng)每日至少評估3次，評估至愈合或治療結(jié)束后2周應(yīng)指導(dǎo)出院患者居家期間進(jìn)行自我評估應(yīng)每日評估口腔黏膜1次應(yīng)進(jìn)行口腔黏膜炎的風(fēng)險因素及口腔黏膜情況評估評估應(yīng)評估口腔黏膜炎的風(fēng)險因素，判定風(fēng)險等級應(yīng)使用WHO口腔黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)，評估口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度評估內(nèi)容口腔黏膜炎的風(fēng)險等級風(fēng)險等級風(fēng)險因素輕度風(fēng)險□女性□≥60歲□吸煙□飲酒□佩戴義齒□口腔衛(wèi)生不良□口腔pH值＜6.5中度風(fēng)險□有口腔疾患（齲齒、牙周病等）□口干/唾液分泌不足□有營養(yǎng)不良的風(fēng)險、營養(yǎng)狀況差□脫水□疾病終末期□重度骨髓抑制□合并糖尿病或免疫缺陷病□接受氧療、留置鼻胃管等可能導(dǎo)致口腔干燥的治療□服用靶向藥物□服用雙磷酸鹽制劑□服用鎮(zhèn)靜劑□服用阿片類藥物□服用利尿劑高度風(fēng)險□頭頸部放療□大劑量化療□自體/異體造血干細(xì)胞移植注：有2個及以上中度風(fēng)險因素為高風(fēng)險人群，有3個及以上輕度風(fēng)險因素為中度風(fēng)險人群；合并多個口腔黏膜炎相關(guān)風(fēng)險因素時，以高級別風(fēng)險為準(zhǔn)WHO口腔黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)級別分級標(biāo)準(zhǔn)0級無癥狀Ⅰ級口腔黏膜出現(xiàn)紅斑，伴有疼痛，但不影響進(jìn)食Ⅱ級口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、潰瘍，但能進(jìn)食固體食物Ⅲ級口腔黏膜出現(xiàn)嚴(yán)重的紅斑和潰瘍，不能進(jìn)食固體食物Ⅳ級潰瘍?nèi)诤铣善袎乃溃荒苓M(jìn)食口腔黏膜炎繼發(fā)感染征象感染類別癥狀/體征白色念珠菌感染好發(fā)于唇、舌、頰、腭。通常表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、伴灼熱、干燥、刺痛，1～2d后出現(xiàn)散在白色斑點(diǎn)，隨后融合成片，呈奶酪樣、珍珠白色，覆蓋在舌體、上顎、頰部，容易刮掉，露出潰瘍面，偶有出血病毒感染發(fā)病初期表現(xiàn)為口腔黏膜及口角處軟組織腫脹，可見多個散在或成簇的皰疹樣水皰，疼痛劇烈，可或不伴有乏力、發(fā)熱等全身癥狀；皰破潰后形成大小不等潰瘍，形狀不規(guī)則，周圍黏膜紅腫充血，潰瘍表面可見滲液。恢復(fù)期潰瘍表面可形成黃白色假膜并形成血痂細(xì)菌感染口腔黏膜充血，局部形成邊界清楚的糜爛或潰瘍，表面覆蓋一層黃色、灰黃色或黃白色假膜，潰瘍伴疼痛，可伴發(fā)熱預(yù)防鼓勵患者每日自我評估口腔情況，有異常變化及時告知醫(yī)護(hù)人員輕度風(fēng)險患者進(jìn)食后和睡前使用軟毛牙刷刷牙，宜用含氟牙膏，至少2次/d牙刷刷頭向上放置儲存，每月至少更換1次牙刷使用不含酒精的溶液漱口，如生理鹽水或3%～5%碳酸氫鈉溶液，至少2次/d使用漱口液時應(yīng)先含漱，再鼓漱，時間至少1min治療期間禁用牙線和牙簽指導(dǎo)患者戒煙、戒酒指導(dǎo)患者避免進(jìn)食尖銳、粗糙、辛辣、過咸、過酸、過熱等易損傷或刺激口腔黏膜的食物指導(dǎo)患者做好基礎(chǔ)口腔護(hù)理：預(yù)防應(yīng)在輕度風(fēng)險預(yù)防措施的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)。

指導(dǎo)患者宜增加生理鹽水或3%～5%碳酸氫鈉溶液漱口頻次，至少4次/d。

宜在治療前指導(dǎo)患者前往口腔科篩查及治療口腔基礎(chǔ)疾患。

使用半衰期短的化療藥物時，宜指導(dǎo)患者用藥前開始含冰片、冰水等保持口腔低溫30min

奧沙利鉑化療期間應(yīng)避免使用口腔冷療。

應(yīng)指導(dǎo)患者用清水漱口后，再使用藥物漱口液或口腔黏膜保護(hù)劑。中度風(fēng)險患者預(yù)防應(yīng)在中度風(fēng)險預(yù)防措施的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)。高度風(fēng)險患者可使用不同機(jī)制的藥物漱口液，使用不同藥物時至少間隔30min。使用低劑量激光治療時，應(yīng)根據(jù)儀器使用說明調(diào)節(jié)波長和照射時間。使用重組人角質(zhì)細(xì)胞生長因子時，應(yīng)正確配置并指導(dǎo)患者每次含漱3min，至少4次/d。護(hù)理應(yīng)指導(dǎo)患者在晨起、進(jìn)食后和睡前使用軟毛牙刷刷牙，至少2次/d應(yīng)指導(dǎo)患者使用生理鹽水或3%～5%碳酸氫鈉溶液漱口，至少6次/d應(yīng)指導(dǎo)患者用清水漱口后，再使用口腔黏膜保護(hù)劑或促進(jìn)口腔黏膜修復(fù)的藥物應(yīng)指導(dǎo)患者避免進(jìn)食易損傷或刺激口腔黏膜的食物可指導(dǎo)患者根據(jù)口腔黏膜炎影響進(jìn)食情況調(diào)整食物的黏稠度、軟硬度及攝入方法應(yīng)指導(dǎo)患者在口腔黏膜炎愈合前盡量少佩戴義齒；義齒用后應(yīng)充分清潔，遵從口腔科醫(yī)生建議妥善存放使用低劑量激光治療時，應(yīng)根據(jù)儀器使用說明調(diào)節(jié)波長和照射時間宜按T/CNAS01—2019中的規(guī)定，對口腔黏膜炎相關(guān)疼痛進(jìn)行評估和護(hù)理Ⅰ、Ⅱ級口腔黏膜炎護(hù)理應(yīng)在Ⅰ、Ⅱ級口腔黏膜炎護(hù)理措施的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)對張口困難的患者，可指導(dǎo)其使用口腔清潔專用海綿棒清潔口腔對口腔黏膜炎引起疼痛的患者，應(yīng)指導(dǎo)其：Ⅲ、Ⅳ級口腔黏膜炎進(jìn)食前使用2%利多卡因溶液或含有鎮(zhèn)痛藥物成分的溶液漱口按時、按劑量服用鎮(zhèn)痛藥物避免將凝膠類鎮(zhèn)痛劑涂抹在口腔后部護(hù)理對口腔黏膜炎引起口腔干燥的患者，應(yīng)指導(dǎo)其：Ⅲ、Ⅳ級口腔黏膜炎多飲水，并小口多次飲用咀嚼無糖口香糖或刺激唾液分泌的新鮮水果使用潤唇膏使用生理鹽水或3%～5%碳酸氫鈉溶液噴霧使用保持口腔濕潤的漱口液、唾液替代品、黏性溶液等護(hù)理對口腔黏膜炎引起吞咽困難的患者：Ⅲ、Ⅳ級口腔黏膜炎應(yīng)早期識別口腔黏膜炎繼發(fā)感染征象（見附錄C），及時通知醫(yī)生應(yīng)及時留取標(biāo)