圍手術期處理.圍手術期的定義圍手術期也稱手術全期，指從確定手術治療時起，至與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間；一般是指病人進入外科病房到病人術后痊愈回家這段時期。根據時間的不同分為：手術前期、手術中期和手術后期。.圍手術期處理圍手術期處理是指以手術為中心而進行的各項處理措施，包括：病人的體質與精神的準備，手術適應癥與禁忌癥的評估，必要的術前檢查和術前準備，手術時機、手術與麻醉方案的選擇，特殊情況的處理，手術過程中的監護與處理，手術后生命體征、意識等重要體征的變化與處理，各種引流和排泄物的量、色等變化和處理，手術后并發癥的預防和處理，營養與支持，創口愈合情況等等。包括術前準備、術中保障、術后處理三大部分。.圍手術期處理的意義手術和麻醉的創傷會加重病人的生理負擔，還可能會發生并發癥、后遺癥等不良后果；同時，接受手術治療的病人及其家屬難免會產生不同程度的心理壓力等。高度重視圍手術期處理，對保障病人安全和提高治療效果具有重要的意義。.圍手術期處理術前準備術中保障術后處理.手術時限分類根據手術時限，外科手術可分為三種:

急癥手術：需爭分奪秒的進行手術，如外傷性腸破裂，腹腔內大血管破裂；限期手術：需在盡快的時間內做好術前準備，如惡性腫瘤根治術；擇期手術：有充足的時間進行術前準備的手術，如良性腫瘤切除術，腹股溝疝修補術，膽囊切除術。.術前準備的目的術前準備的目的：術前準備（preoperativepreparation）是針對病人的術前全面檢查結果及預期施行的手術方式，采取相應的措施，盡可能使病人具有良好的心理準備和機體條件，以便更安全地耐受手術。.術前準備一、術前再診斷與評估二、術前一般準備三、術前特殊準備四、術前有關事項的完備五、手術方案的準備六、技術力量的準備七、藥品器材的準備八、麻醉的選擇和準備.一、術前再診斷與評估1、外科疾病：進一步明確診斷，包括確定病因和范圍。2、并存病的診斷與處理：要對病人的全身情況有足夠的了解，查出是否存在增加手術危險性或對恢復不利的異常，如有異常并預備行大手術者，還需作重要器官的特殊檢查，以便發現問題，能在術前予以糾正，術中和術后加以防治。3、病人手術耐受力的評估：術前了解病人并對病人的手術耐受力作出確切的評價和估計。.一、術前再診斷與評估必要的再診斷與評估措施：詳細的詢問病史全面的體格檢查必要的輔助檢查.3、必要的輔助檢查項目根據病人的疾病、性別、年齡、既往病史、重要臟器功能、目前一般狀況、體格檢查結果、手術時限分類等情況，決定需要檢查的項目，一般包括以下項目：血常規尿常規糞常規+隱血血型凝血功能血生化檢查（肝、腎功能，血糖，血脂，血尿酸，電解質等）常見血液傳播性傳染病（甲、乙、丙型肝炎，梅毒，HIV等）心電圖全胸片其他：如肺功能，B超，CT或MRI，造影，內窺鏡等。.二、術前一般準備主要包括心理和生理兩方面。心理準備：外科手術都會引起病人和家屬的恐懼心理。通過解釋、安慰和鼓勵，使病人能以積極的心態接受手術和術后治療，使病人家屬能配合整個治療過程。生理準備：主要指針對病人生理狀態及擬實施的手術對病人生理狀態可能造成的影響的準備。使病人能夠在較好的生理狀態下，安全度過手術和術后恢復過程。.2、生理準備（1）適應性鍛煉（2）備血、輸血和補液（3）預防感染（4）胃腸道準備（5）手術部位的皮膚準備（6）其他.（1）適應性鍛煉多數病人不習慣在床上大小便，術前應該練習；術后病人呼吸道分泌物必須及時排出，但會因切口疼痛而不愿咳嗽，術前應教會病人正確的咳嗽、咳痰方法；有吸煙習慣的病人，術前2周就停止吸煙。.（2）備血、輸血和補液實施大、中手術前應做好血型鑒定和交叉配血試驗，備好一定數量的全血或成分血。術前水、電解質、酸堿失衡及貧血、營養不良者，應予適當糾正。.（3）預防感染手術中嚴格遵循無菌技術原則，操作輕柔，減少組織損傷等。在下列情況下，需要性應用抗生素：涉及感染病灶或接近感染區域的手術；腸道手術；操作時間長、創面大的手術；開放性創傷、創面已經污染或軟組織廣泛挫傷、創傷至實施清創的間隔時間長或清創所需的時間較長及難以徹底清創者；癌癥手術；涉及大血管的手術；需要植入人工制品的手術；器官移植手術，等。.（4）胃腸道準備飲食的管理：小手術飲食一般不需嚴格限制，但必須在術前12小時禁食，術前6小時禁飲，以防麻醉和手術過程中發生嘔吐而誤吸入肺引起窒息或吸入性肺炎。胃腸道的較大手術，術前24－48小時開始改成流汁飲食，有幽門梗阻、慢性結腸梗阻者，禁食的時間還可提前，必要時可胃腸減壓。少數較復雜的手術如半肝切除，胰、十二指腸切除術和全胃切除術等，甚至要在術前3－5天開始進行深靜脈營養代替口服飲食。.（4）胃腸道準備嚴重的幽門梗阻：術前2～3日即應禁食，但可飲少量水。胃內容物有潴留者，術前2～3日，每晚或持續放置胃管吸盡胃內潴留物，術前1日晚應以溫熱高滲鹽水洗胃。.（4）胃腸道準備腸道的處理：局麻下的一般手術，腸道無需準備。需要全麻和硬膜外麻醉者，手術前一日晚和手術當日清晨應用肥皂水灌腸各灌腸一次，排出積存的糞塊，可減輕術后的腹脹，并防止麻醉后肛門松弛糞便污染手術臺。肛門和直腸常規手術如痔切除等，應進行清潔灌腸，結、直腸的大手術（如直腸癌根治術），術前2－3天即應開始每晚灌腸一次，并口服腸道抗菌藥物2－3天，減少術后感染。.（5）手術部位的皮膚準備病情允許時，病人在手術前一日應洗澡、洗頭和修剪指（趾）甲，并更換清潔的衣服。備皮的時間，多數在手術前一日完成，部分骨、關節手術，無菌要求較嚴格，皮膚的準備應連續進行三天。按各專科的要求剃去手術部位的毛發，手術區域若毛發細小，可不必剃毛；剃毛時間推薦在手術前進行，剃毛時應避免損傷皮膚。清除皮膚污垢，用肥皂和水清洗手術區域皮膚，范圍一般應包括手術區周圍5－20厘米；細菌棲居密度較高的部位如手、足等，或不能接受強烈刺激消毒劑如碘酒等作用的部位如面部、會陰部等，術前可用氯己定反復清洗。.（6）其他必要的藥敏試驗，如青普皮試、碘過敏試驗等。為保證當晚有良好的睡眠，可給予鎮靜劑。如發現病人有與疾病無關的發燒，感冒或婦女月經來潮等情況，應延期手術。進手術室之前，應排盡大、小便；估計時間較長的手術或者施行的是直腸、盆腔手術，應留置導尿管，是膀胱處于空虛狀態。如果病人有活動義齒，應予取下，以免在麻醉或手術過程中脫落造成誤咽或誤吸。病人隨身攜帶的首飾、手表等物品不要帶進手術室。.三、術前特殊準備對于手術耐受力不良的病人，除了要做好術前的一般準備外，還需根據病人的具體情況，做好特殊準備。主要涉及以下幾個方面：營養不良高血壓心臟病呼吸功能障礙肝疾病腎疾病糖尿病腎上腺皮質功能不全免疫功能缺陷老年病人妊娠病人小兒病人.1、營養不良營養不良的病人常有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時存在，因而耐受失血、休克的能力降低。低蛋白血癥的狀況可引起組織水腫，影響傷口愈合。營養不良的病人免疫力、抵抗力低下，容易并發感染。因此，術前營養不良、低蛋白血癥、貧血等狀況應予以糾正。血清白蛋白在30g/L以下、血清轉鐵蛋白在1.5mg/L以下、體重下降大于10%時，表明存在營養不良，需采用腸內或腸外營養1周左右，給以高蛋白質及高糖飲食，并補給各種維生素，必要時多次少量輸血或血漿，以改善其營養狀態。.2、高血壓.（1）高血壓的定義與評估按WHO規定，未用藥物治療時收縮壓(SBP)≥18．7kPa(140mmHg)或(和)舒張壓(DBP)≥12.0kPa(90mmHg)即為高血壓。其中90%～95%為原發性高血壓(亦稱高血壓病)，當其累及心臟時稱高血壓性心臟病，另5%～10%為繼發性高血壓，又稱癥狀性高血壓(腎病、內分泌病等)。根據血壓水平，臨床上將其分為三期(表1)。

.（2）高血壓的分期.（3）高血壓對重要器官的影響高血壓病史愈長，器官受累愈重，麻醉風險也愈大，特別是未經治療的高血壓病人危險性更大。1、對心血管功能的影響：高血壓心臟病、缺血性心臟病，可導致AMI、心衰、主動脈瘤。2、對腦功能的影響：腦缺血、腦卒中、高血壓腦病3、對腎功能的影響：腎小動脈硬化，腎功能損害并加重高血壓，形成惡性循環。.（4）高血壓的危險性高血壓的危險性在于：①可致動脈瘤破裂；②顱內血管破裂出血、顱內血腫及腦疝；③心肌缺血甚或急性心肌梗死；④急性左心衰竭及肺水腫；⑤已縫合的動脈血管裂開；⑥手術野出血增多。有資料表明，SBP>180mmHg者腦出血的發生率高于常人3．4倍；若SBP>210mmHg，因心腦血管意外而死亡者占32%。.（4）高血壓的危險性據統計分析：

I級高血壓者，手術經過平順；Ⅱ級高血壓未經治療者，圍術期發生心腦血管意外者占14.2％；Ⅲ級高血壓未經治療者為30％，麻醉手術危險性大。.（5）高血壓的危險程度高血壓的危險程度不僅取決于血壓水平，還取決于靶器官的損害以及心血管危險因素。臨床上依其危險程度將病人分為四級：

①低危組為Ⅰ期高血壓且無心血管疾病的危險因素；②中危組為Ⅰ期高血壓伴1～2個危險因素或Ⅱ期高血壓無(或伴)1～2個危險因素；③高危組為Ⅰ期或Ⅱ期高血壓伴糖尿病或靶器官損害且有≥3種危險因素，或為Ⅲ期高血壓；④極高危組為Ⅲ期高血壓伴1種以上危險因素，或并存心血管疾病或腎病者。高血壓病人的危險因素見表2。.表2高血壓病人的危險因素.（6）高血壓病人的術前評估高血壓病史及類型高血壓病期和進展情況高血壓病期愈長，重要臟器受累愈重。高血壓進展快者，早期就可發生心、腦、腎并發癥。重要臟器受累程度其他并存疾病高血脂、糖尿病、冠心病高血壓治療情況.（7）高血壓病人的術前準備完善必要的各項檢查，了解重要器官功能。在心內科醫師指導下進行抗高血壓治療，改善重要器官功能。除急診手術，擇期手術一般應在高血壓得到控制后進行。目前主張抗高血壓藥用到手術日，使血壓控制在適當水平。積極做好病人的心理準備，消除對麻醉和手術的恐懼、焦慮心情，有利于術中循環穩定和減少并發癥發生率。合并冠心病者，術前應準確評估其心臟受損程度，有無心絞痛、心梗史，必要時行冠脈造影。.（8）高血壓病人的術前處理為防高血壓病人發生心腦血管意外，術前應將血壓控制在安全水平。大多數麻醉學家與心臟病學家認為，輕與中度高血壓病人可按預期手術，若基礎血壓>180／110mmHg則應取消手術。也有人主張，SBP>160mmHg或DBP≥95～100mmHg，即應推遲手術。凡血壓>145／90mmHg者，術前應給予抗高血壓藥物。但并不要求血壓降至正常水平才手術。可使成人血壓控制在130／80mmHg，老年人血壓控制在145/90mmHg為宜。對于原有高血壓病史、進入手術室血壓急驟升高的病人，應與麻醉師共同抉擇，采取采取降壓措施，必要時手術延期。.（9）治療高血壓的藥物目前治療高血壓的藥物主要有6類：①利尿藥(噻嗪類等)；②β-受體阻滯藥(艾司洛爾、美托洛爾)；③鈣通道阻滯藥(硝苯地平)；④α-受體阻滯藥(哌唑嗪、烏拉地爾)；⑤ACE抑制劑(卡托普利)；⑥AngII(血管緊張素受體)拮抗劑(氯沙坦)，應根據病人具體情況選擇(表3)。當用上述藥物難以控制時，可改用(或并用)硝普鈉(SNP)或硝酸甘油靜脈滴注。.（9）治療高血壓的藥物.3、心臟病①心臟病人的手術死亡率較一般病人高2.8倍，急癥、大手術、失血多和高齡病人的風險更大，故應做好充分準備。②心臟病的類型不同，其耐受力也各不相同。心臟病人施行非心臟手術，多數為冠心病病人，先心病和風心病人相對較少。冠心病病人施行非心臟手術的種類以腹部、泌尿、骨科手術較多，而先心病和風心病則以產科手術為主。在心臟病進展、不穩定或失代償時，成為手術禁忌癥，如新近的心肌梗塞、不穩定型或進展型心絞痛、心力衰竭失代償、嚴重的主動脈瓣或二尖瓣狹窄及嚴重的高血壓性心臟病等。③近年來，老年手術病人增加，約占手術病人的30％左右，冠心病人的發病率和手術率也相應增多，因此，麻醉前全面評估和圍術期正確處理，對減少心臟病人施行非心臟手術的并發癥和死亡率具有重要意義。.麻醉前病情估計（1）心臟危險因素（2）圍手術期心血管危險性估計（3）圍手術期心血管高危因素分級（4）耐受情況評估（5）手術范圍大小的危險性（6）心臟病人非心臟手術圍術期心肌再梗死（7）決定是否可以手術的八項步驟（8）決定手術的因素（9）推遲手術的因素（10）術前用藥.（1）心臟危險因素Goldman計分共分5級：1級：0～5分，死亡率為0.2%；2級：6～12分，死亡率為2%；3級：13～25分，死亡率為2%；4級：26分，死亡率為>56%。3級和4級的手術危險性較大，4級病人只宜施行急救手術。Golman心臟高危因素計分見下表.參數計分病史心肌梗死〈6月10年齡〉70歲5體檢第三心音、頸靜脈怒張等心衰征象11主動脈瓣狹窄3心電圖非竇性節律，術前有房早7持續性早搏〉5次/分7一般內科情況差PaO2<8.0kPa,PaCO2>6.7kPa,k+<3mmol/L,BUN>18mmol/L,Cr>260mmol/L,SGOT升高，慢性肝病征及非心臟原因臥床3胸內胸外或主動脈外科3急診手術4總計53Goldman多因素心臟危險因素.分級計分明顯非致命性并發癥并發率病死率1級0~5分0.7%0.2%2級6~12分5%2%3級13~25分11%2%4級≥26分22%56%Goldman分級及各級病人非心臟手術后并發癥及病死率.（2）圍術期心血管危險性估計2002年美國心臟病學會(ACC／AHA)制訂的關于圍術期心血管高危因素(心肌梗死、心力衰竭或死亡)見下表。.（3）圍手術期心血管高危因素分級高危（圍手術期心臟事件發生率10%-15%，其中心源性死亡>5%）1、不穩定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死，不穩定型或嚴重心絞痛。2、失代償心衰及嚴重心律失常：重度房室傳導阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制。.（3）圍手術期心血管高危因素分級中危（圍手術期心臟事件發生率3%-10%，其中心源性死亡<5%）1、輕度心絞痛（加拿大分級1-2級）2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰島素依賴型）5、腎功能不全.（3）圍手術期心血管高危因素分級低危（圍手術期心臟事件發生率<3%，其中心源性死亡<1%）1、高齡2、ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、心臟功能差（不能上樓）5、腦血管意外史6、不能控制的高血壓..（4）全身耐受情況評估StatusIndex根據Duke活動指數(DukeActivityStatuslndex)和AHA運動標準估計不同活動程度代謝能量需要，以代謝當量(MET)為單位。全身耐受情況評估見下表.表心功能狀態用代謝當量

（metabolicequioulent,MET)評估MET靜息時無不適MET自行穿衣、進食、上廁所MET室內或室外散步MET4km/h步行200~500m平路，作輕便家務如揩灰、洗碗等MET能上1、2層或登小山坡MET靜息時無不適MET自行穿衣、進食、上廁所MET室內或室外散步9~10MET4km/h步行200~500m平路，作輕便家務如揩灰、洗碗等10以上

MET能上1、2層或登小山坡評估：優良7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相當于男40歲,70kg,靜息狀態下氧耗量=3.5ml/kg/min.（5）手術范圍大小的危險性高危中危低危急癥大手術動脈內膜剝脫術內腔鏡手術心臟瓣膜手術頭頸部手術白內障手術大血管手術胸腔手術乳房手術長時間手術（>3h）腹腔手術電休克治療大量失液和失血大關節置換術體表手術前列腺活檢.術前病情估計綜上所述，具有高危因素、全身耐受能力較差的急癥大手術屬高危病人、死亡率較高。.（6）心臟病人非心臟手術

圍術期心肌再梗死一般心肌梗死6個月以內不主張手術，如危及生命的急癥手術及惡性腫瘤病人，可在嚴密監測和管理下施行麻醉和手術。文獻報告心臟病人非心臟手術圍術期心肌再梗死率及死亡率見表5。..（7）決定是否可以手術的

八項步驟2002年ACC／AHA根據上述心臟危險因素、病人全身耐受情況及手術范圍人小提出評估心臟病人是否可施行心臟手術的八項步驟。第1步(step1)：心臟病人急癥非心臟手術經必要術前準備可立即實施。但選擇性手術應進入第2步評估。.（7）決定是否可以手術的

八項步驟第2步(step2)：在5年內施行過冠狀動脈搭橋術（CABG）的病人，應判斷其有否復發及心肌缺血癥狀，如果沒有則可施行手術。否則進入第3步評估。第3步(step3)：最近冠心病病情評估，冠狀動脈造影及應激試驗證明無心肌缺血可施行手術。如有心肌缺血或未經上述檢查則進入第4、5步評估。.（7）決定是否可以手術的

八項步驟第4步(step4)：高危病人已行冠脈造影及內科治療，應進步了解病情輕重程度及治療情況。如未造影或未治療的病人，應推遲手術，并進一步檢查治療，改善高危病人全身情況。第5步(step5)：中危病人進入第6步，低危病人進入第7步。.（7）決定是否可以手術的

八項步驟第6步(step6)：中危病人有心絞痛和有心肌梗死、心力衰竭病史、糖尿病或腎衰病史，則應根據全身耐受情況評定：①>4METs的全身情況較差的病人，應進一步檢查，如ECG運動試驗和同位素測定，陰性者可施行手術，陽性者行冠狀動脈造影和進一步內科治療。②>4METs全身情況較好的病人，中危和低危病人可施行首術，高危病人應進一步檢查、評估和治療。.（7）決定是否可以手術的

八項步驟7步(step7）：全身情況較好或低危病人(年齡<70歲、ECG正常、沒有心律失常、腦血管疾病及尚未控制的高血壓)：①<4METs：對高危手術病人需進一步檢查，沒有心肌缺血者可施行手術。反之，則應作冠狀動脈造影及內科治療。②>4METs：可以施行手術。.（7）決定是否可以手術的

八項步驟第8步(step8）：符合條件進入第8步，可以施行手術。.（8）決定手術的因素當心臟病人需要手術時必須考慮以下5方面：①急癥或擇期手術；②心臟危險因素；③內科治療或CABG史，需進一步檢查或治療；④全身耐受情況(METs)；⑤手術危險性(范圍大小、時間長短及出血多少)。.（9）推遲手術的因素下列情況應加強準備并推遲手術：①高危預測因素或伴有全身耐受力差的中危預測因素的病人。②低危預測因素+全身耐受力較差的病人。③中危預測因素+全身耐受力中等+重危手術的病人。.（10）術前調整心血管用藥抗高血壓藥洋地黃利尿藥β受體阻滯藥鈣通道阻滯藥胰島素抗凝藥血管緊張素轉換酶抑制劑.①抗高血壓藥一般血壓控制在20．6／12kPa(160／90mmHg)。最好為18．6／12kPa(140／90mmHg)。如術前一天血壓仍較高，術晨應口服一次抗高血壓藥。.②洋地黃主要用于控制房顫病人的心室率，根據心率決定用藥時間和劑量可用手術前或手術當天。.③利尿藥常用于高血壓或心力衰竭的術前準備，如使用利尿藥的時間較長應特別注意發生低血鉀，術前需補鉀糾正，一般主張術前2天停藥。.④β受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥圍術期使用具有心肌保護作用，但不宜聯合應用，術前不應停藥，至少在手術前7大開始服用，使心率減慢至60次／min左右，應用至手術前一天。.藥物停藥時間洋地黃類藥物術前24小時為止β受體阻滯劑術前夜為止鈣通道阻滯劑術日晨為止利尿藥術前夜為止阿司匹林術前2周為止華發林術前2~3天為止術前藥物的參考停藥時間.4、呼吸功能障礙（1）呼吸過程（2）呼吸功能障礙的概念（3）呼吸衰竭的分型與分類（4）呼吸功能障礙的病因（5）呼吸功能障礙的發病機制（6）術前呼吸功能評估重要性及其意義（7）術前肺功能評估的適應癥（8）呼吸功能評估步驟（9）術前準備內容.（1）呼吸過程（Respiratoryprocess）1.外呼吸（externalrespiration）肺通氣:肺泡-外界間的氣體交換

肺換氣:肺泡-血液間的氣體交換2.氣體的攜帶-運輸(血液循環bloodcirculation)3.內呼吸（internalrespiration）.

肺通氣肺換氣血管..

（2）呼吸功能障礙的概念呼吸功能障礙包括呼吸功能不全和呼吸衰竭。呼吸功能不全的主要表現是輕微活動后出現呼吸困難。呼吸衰竭是指由于各種原因引起肺的通氣功能和換氣功能障礙，以致不能有效地進行氣體交換，臨床上引起缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。.（2）呼吸功能障礙的概念呼吸衰竭的診斷標準：在呼吸海平面大氣壓的空氣狀態下，在排除心內外解剖分流和心排血量降低后，動脈血氧分壓(PaO2)低于8.0kPa(60mmHg)或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)即可診斷為呼吸衰竭。呼吸衰竭是臨床功能改變的綜合征，臨床表現缺乏特異性，因而呼吸衰竭的診斷，很大程度上依據動脈血氣分析。.（2）呼吸功能障礙的概念呼吸功能不全和呼吸衰竭的區別：呼吸功能不全是指靜息時血氣未達到上述呼吸衰竭血氣標準，而活動后符合這個標準；而呼吸衰竭是指安靜狀態下即可達到上述呼吸衰竭血氣標準。呼吸功能不全代表功能狀態低于健康人，而呼吸衰竭則為機能不全的后期更為嚴重的表現。廣義地說，兩者屬同一概念，僅有程度差別。.呼吸衰竭

：由于外呼吸功能嚴重障礙，導致的動脈血氧分壓降低或伴有動脈血二氧化碳分壓增高的病理過程。

正常值：PaO2100mmHg（13.3kPa）

低于8.0kPa(60mmHg)

PaCO240mmHg（5.32kPa）

高于6.67kPa(50mmHg)（2）呼吸功能障礙的概念.（3）呼吸衰竭的分型與分類1.根據PaCO2高低分為

Ⅰ型呼衰

PaO2↓

Ⅱ型呼衰

PaO2↓，

PaCO2↑

2.根據發病機制不同分為通氣障礙型換氣障礙型3.根據原發部位不同分為中樞性外周性

4.根據經過不同分為急性慢性.（4）呼吸功能障礙的病因常見原因有：①支氣管的慢性阻塞性病變，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘等引起阻塞性肺氣腫；②肺組織損害，如廣泛肺結核、肺纖維化；③胸廓、脊柱畸形和大面積胸膜增厚、鈣化。

.（5）呼吸功能障礙的發病機制

肺通氣障礙

外呼吸功能障礙肺換氣障礙彌散障礙通氣血流比例失調解剖分流增加限制性通氣不足阻塞性通氣障礙.肺通氣障礙的發病環節呼吸中樞抑制呼吸肌無力彈性阻力增加

胸壁損傷氣道狹窄或阻塞脊髓高位損傷脊髓前角細胞受損.肺泡通氣功能障礙

限制性通氣不足：肺擴張動力不足或阻力增大，使肺泡在吸氣時擴張受限。

1、呼吸肌活動障礙中樞或外周神經的器質性病變；呼吸中樞抑制；呼吸肌無力。

2、胸廓和肺順應性降低畸形、肺纖維化、肺泡表面活物質減少。

3、胸腔大量積液和氣胸

.阻塞性通氣不足（氣道狹窄或阻塞）1、中央氣道阻塞（氣管分叉處以上）

胸外（吸氣性呼吸困難）

胸內（呼氣性呼吸困難）；

2、外周氣道阻塞（直經小于2mm細支氣管）慢性阻塞性肺疾病引起（呼氣性呼吸困難）

肺泡通氣不足時的血氣變化肺泡通氣不足→PaO2↓，PaCO2↑.彌散障礙

定義：指由于肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚和彌散時間縮短引起的氣體交換障礙。

速度取決于肺泡毛細血管膜兩側分壓差、面積、厚度、彌散常數、血與肺泡接觸時間。..彌散障礙原因肺泡膜面積↓：肺泡破壞、肺葉切除、肺不張等；肺泡膜厚度↑（正常<1μm）：肺水腫、透明膜、纖維化等。彌散障礙時的血氣變化

PaO2↓，PaCO2不增高。原因是CO2溶解度比O2大24倍，彌散系數比氧大。.

肺泡通氣與血流比例失調流經肺靜脈血動脈化取決于：

1、肺泡膜厚度、面積；

2、肺泡總通氣與血量；

3、通氣與血流比例。平均肺血流量用Q表示,為5L/min平均肺泡通氣量用VA表示，為4L/min

正常VA/Q=0.8.部分肺泡通氣不足——VA/Q↓：慢支炎、肺纖維化、阻塞性肺氣腫等導致病變重部位肺泡通氣明顯減少，血流未相應減少，甚至因炎癥血量增多→VA/Q↓，發生呼衰（功能性分流）。通氣不足.部分肺泡血流不足——VA/Q↑：肺動脈栓塞、肺動脈炎、肺內DIC等，肺血流不足→VA/Q↑

（死腔樣通氣）。肺泡通氣與血流比例失凋時血氣變化：

PaO2↓，

PaCO2正常或降低，極嚴重時也可升高。

血流不足.

解剖分流增加指一部分靜脈血經支氣管靜脈和極少的肺內動脈—靜脈吻合支直接流入肺靜脈，也稱真性分流。見于：肺實變和肺不張，肺泡失去功能但仍有血流→未進行氣體交換，類似解剖分流。..發病機制小結1.通氣障礙通常引起Ⅱ型呼衰2.換氣障礙通常引起Ⅰ型呼衰3.臨床上常為多種機制參與

通氣障礙包括限制性和阻塞性2種類型。

換氣障礙包括彌散障礙、通氣/血流比例失調、解剖分流增加。.（6）術前呼吸功能評估的

重要性及其意義術前呼吸功能障礙的病人，術后呼吸系統并發癥發生率增加，常見的有：低氧血癥肺部感染肺不張急性呼吸衰竭急性呼吸窘迫綜合征，等。.（6）術前呼吸功能評估的

重要性及其意義術后呼吸系統并發癥（PPCs）是影響術后疾病轉歸的重要因素之一。對術前患有呼吸系統疾病的患者應客觀正確的評價肺功能，制定治療措施，盡可能予以改善，提高患者對麻醉和手術的耐受性，減少呼吸系統并發癥的發生。.（7）術前肺功能評估的適應癥i年齡＞70歲ii肥胖病人iii吸煙史iv胸部或上腹部手術v任何肺部疾病史vi胸部脊柱畸形vii嚴重神經肌肉疾患.（8）呼吸功能評估步驟i病史與體檢ASA1~2級患者，如果活動耐量好，則無必要進行心肺功能的篩選試驗。ii胸部平片和CT檢查iii呼吸功能檢查.病史全面細致地復習病史，了解疾病的診治過程。特別注意以下幾點：①咳嗽、咳痰；②呼吸困難（吸氣性、呼氣性、混合性；靜息、活動）；③吸煙史，吸煙年限，每日的吸煙量，停止吸煙的時間；④疾病誘發，緩解因素；⑤治療史.體檢①體形及外貌，肥胖，脊柱側彎；②呼吸情況R＞25次/分是呼衰的早期表現；③胸廓的形狀，桶狀胸，胸壁不對稱；④胸部聽診：呼吸音，干濕性羅音，哮鳴音；⑤胸部叩診，過清音，濁音；⑥右心衰的體征：頸靜脈怒張，第二心音分裂。.X線胸部平片和CT檢查最常用而肺部檢查手段之一。對肺部病變的性質，范圍，嚴重程度作出判斷。對肺部，心血管疾病，惡性腫瘤患者，吸煙史超過20年，有治療史者列為常規。.呼吸功能檢查i呼吸動力學（靜態肺功，肺通氣功能）ii肺實質功能（肺交換功能）iii心肺儲備功能.呼吸動力學（靜態肺功能）與術后呼吸系統并發癥有關的呼吸動力學參數：用力肺活量（FVC）正常值＞80%第一秒用力呼吸量（FEV1）正常值2.83L，＞70%殘氣量/肺總量（RV/TLC）正常值＜35%分種最大通氣量（MVV）正常＞75%上述參數通常以占預計值的百分數表示預計值以年齡、性別、身高校正方得出..靜態肺功能檢查的臨床評價i易于普及，簡便、安全、可重復。ii客觀性較差，易出現假陽性結果。iii檢查結果應結合臨床實際作出正確的判斷。.肺實質功能（肺交換功能）與呼吸功能并發癥有關的肺交換功能參數：動脈血氧分壓（PaO2）正常值80~100mmHg動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）正常值35~45mmHg一氧化碳彌散量（DLCO）.一氧化碳彌散量（DLCO）肺彌散量為最常用的一種測定肺彌散功能的參數，是指肺泡與肺泡毛細血管之間氣體分壓差為0.133kpa（1mmHg）時，1分鐘內透過界面的氣體量（ml），一般用一氧化碳來測量肺彌散量，靜息狀態下正常值為26.5~32.9ml/co/mmHg·min。..心肺儲備功能（心肺代償功能）呼吸動力學和肺實質功能只反映了肺組織在靜息狀態下對氧供的影響，無法了解氧供儲備。心肺功能兩者相互影響。心肺綜合功能的評估在于了解機體是否有足夠的氧儲備，來應付手術創傷后造成的氧需求增加和最大氧供水平下降這一矛盾。患者的氧供儲備需要通過心肺聯合運動試驗或簡易運動試驗來評定。.心肺聯合運動試驗運用心肺聯合運動試驗的專用設備，在嚴密的監護條件下，讓患者在可控外載負荷下運動。監測患者運動時心率，S—T段的變化，心室壁運動，呼吸頻率，耗氧量（VO2），二氧化碳生產量（VCO2），無氧閾（AT），動脈血氣分析和乳酸等多種項目。.心肺聯合運動試驗以患者運動時最大耗氧量VO2max及無氧閾（AT）表示患者的活動耐量，評估患者的心肺儲備功能。最大耗氧量（VO2max）峰值耗氧量（VO2peak）無氧閾（AT）最大耗氧量（VO2max），當患者運動達到極限時，其氧耗量VO2，不再隨功率的上升而發生改變，此時VO2，稱為VO2max。峰值耗氧量（VO2peak），臨床考慮到安全因素（如心肺功不全的患者），故采用癥狀限制性最大運動，即受試者感到極度乏力、氣促、頭昏、步態不穩、胸痛發作即停止運動，此時測到的耗氧量稱為峰值耗氧量（VO2peak）。VO2peak＜VO2max無氧閾（AT）：指由無氧代謝補充有氧代謝供能的時刻，以此時而作功水平或氧耗量表示。達到這一水平的體內乳酸中毒開始發生。.心肺聯合運動試驗預測胸科手術并發癥的界值大家基本認同：VO2peak＞20ml/kg/min均可耐受開胸手術VO2peak11~15ml/kg/min手術并發癥的發生率明顯增加。VO2peak＜10ml/kg/min開胸手術的絕對禁忌癥。達無氧閾時，VO2＜11ml/kg/min老年患者手術治療死于心衰及心肌缺血的幾率遠高于VO2＞11ml/kg/min的患者。目前臨床尚未確立用于預測慢性呼吸功能不全患者開胸手術預后的AT值。.簡易運動試驗6分鐘登樓試驗：能登四個以上樓面（患者按自身的步幅行進，但不能停一頓，通常一層為20階梯，每階梯高6英寸）術后并發癥率及病死率顯著降低。登樓不足兩層則被認為是高危因素。.簡易運動試驗6分鐘步行試驗：步行距離＜2000英尺與VO2max＜15ml/kg/min及運動過程中SPO2下降密切相關。Holden等研究表明：６分鐘內步行1000英尺或登樓４４階可做為能否勝任肺手術的界限。.簡易運動試驗OISen等的試驗得出最大氧耗量（VO2max）與所能攀樓階梯數的計算公式VO2max=5.8×體重(kg)+151+10.1×功率(W)功率(W)=階梯高度(M)×攀樓速度(階梯數/分鐘)×體重(kg)×0.1635.簡易運動試驗簡易運動試驗應用與局限性：簡易運動試驗界值范圍大，操作規范困難，尚無法替代標準心肺聯合運動試驗作為決定性的方法。Brunelli提出將登樓試驗作為先于靜態肺功能檢查的手段，凡一次登高＞14m以上患者無需進行其它心肺功能檢查即可進行手術，登樓高度＜14m，尤其登樓高度＜12m，應對患者氧供系統進行仔細評估。

.（9）術前準備內容術前準備應包括：①停止吸煙2周，鼓勵病人多練習深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。②應用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴張劑以及異丙腎上腺素等霧化吸入劑，對阻塞性肺功能不全有較好的作用，可增加肺活量。③經常發作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫。④痰液稠厚的病人，可采用蒸氣吸入，或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出。⑤麻醉前給藥量要適當，以免抑制呼吸。⑥重度肺功能不全及并發感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術。⑦急性呼吸系統感染者，如為擇期手術，應推遲至治愈后1~2周，如系急癥手術，需用抗生素并避免吸入麻醉。.5、肝臟疾病肝炎和肝硬化是最常見的肝疾病。術前（尤其是大中手術）都應作各項肝功能檢查，以便發現事實上存在的肝功能損害。許多肝功能損害病人經過一段時間內科治療后，多數能得到明顯改善。如：高糖、高蛋白質飲食、改善營養狀況；小量多次輸給新鮮血液或人清蛋白制劑。同時應補充多種維生素。.5、肝臟疾病一般來說，肝功能輕度損害者，不影響手術耐受力；肝功能損害較嚴重或瀕于失代償者，手術耐受力顯著削弱，必須經過較長時間嚴格準備，方可施行擇期手術；至于肝功能有嚴重損害，表現有明顯營養不良，腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術.6、腎臟疾病麻醉、手術創傷都會加重腎的負擔。因此，凡有腎病者，都應進行腎功能檢查。根據24小時內生肌酐廓清率和血尿素氮測定值判斷，腎功能損害的程度大致可分三類，即輕、中和重度（見表）。.

腎功能損害程度測定法腎功能損害輕度中度重度24小時肌酐廓清率（ml/min）51－8021－50<20血尿素氮（mmol/L）7.5－14.314.6－25.025.3－35.7

6、腎臟疾病.6、腎臟疾病對于輕、中度腎功能損害病人，經過適當的內科療法處理，都能較好地耐受手術；重度損害者，需要在有效的透析療法處理后，才能實施手術。.7、糖尿病糖尿病患者手術時應想到的問題：隨著糖尿病發病率的增加，糖尿病患者合并外科疾病且需手術治療的日益增多，然而糖尿病人需外科手術時，從外科角度出發，應想到以下問題：(1)糖尿病患者在手術或麻醉時體內兒茶酚胺、胰高糖素及類固醇激素等分泌增加，血漿胰島素不足，勢必加重糖尿病。.7、糖尿病(2)糖尿病患者易發生動脈粥樣硬化，常合并有心、腦、腎等重要臟器的損害，手術時應慎重。(3)糖尿病患者由于體內糖、蛋白質及脂肪代謝紊亂，機體抵抗力減弱、白細胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病變導致血循環障礙，高血糖有利于某些細菌生長，故糖尿病手術時易并發感染，傷口不易愈合。

.7、糖尿病(4)糖尿病患者由于胰島素絕對或相對不足，不僅引起糖代謝紊亂，而且同時出現脂肪及蛋白質代謝紊亂，這給糖尿病患者輸液及補給熱量帶來一定困難。(5)糖尿病患者不僅易發生動脈硬化，而且糖尿病特有的微血管病變遍布周身，尤其在視網膜及腎小球部位表現最明顯。.7、糖尿病總之，由于糖尿病代謝紊亂及全身的血管病變致使心、腦、腎等重要臟器發生損害，故對需要手術的糖尿病患者，應充分做好術前準備，以保證患者安全度過手術期。.7、糖尿病糖尿病患者術前準備：(1)術前應使患者了解自己是糖尿病患者，并應得到醫生的合理治療以使病情穩定。(2)術前除判斷一般外科危險因素外，尚應正確掌握糖尿病合并癥引起的主要臟器損害程度，并積極治療糖尿病。.7、糖尿病(3)應在術前3～4天測尿糖、尿酮體、血糖、鉀、鈉、氯、尿素氮、二氧化碳結合力及心電圖等，通過檢查對糖代謝、心腎功能有比較清楚的了解。(4)糖尿病人的手術耐受力差，術前應控制血糖水平，糾正水、電解質代謝失調和酸中毒，改善營養情況。(5)對于有污染的手術，術后有可能發生感染，術前應使用抗生素。.7、糖尿病(6)糖尿病的控制:輕癥糖尿病單靠飲食療法即可控制；飲食療法不能控制的糖尿病應改用普通胰島素治療；原為口服降糖藥者，應在術前1天改用普通胰島素治療；原用長效胰島素者，應于術前改用普通胰島素治療，以便調節胰島素用量。.7、糖尿病(7)術前糖尿病控制標準:通常使空腹血糖保持在8.9mmol/L以下，24小時尿糖定量低于10g，無酮癥和酸中毒。施行大手術前，糖尿病人血糖以控制在輕度升高狀態（5.6~11.2mmol/L）較為適宜，此時尿糖+~++。這樣既不至因胰島素過多而發生低血糖，也不致因胰島素過少而發生酸中毒。.7、糖尿病(8)手術前夜可服用鎮靜劑及催眠劑，以解除患者的不安心情。

(9)手術應在當日盡早施行，以縮短術前禁食時間，避免發生酮性酸中毒。(10)術前使用普通胰島素控制血糖水平。術日滴注葡萄糖，可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰島素1U），在葡萄糖溶液中加入胰島素。.7、糖尿病(11)術后，根據4~6小時尿糖測定結果，確定胰島素用量，如為++++，用12單位；+++，用8單位；++，用4單位；+，不用。如尿酮體陽性，胰島素劑量應增加4個單位。.8、腎上腺皮質功能不全除慢性腎上腺皮質功能不全的病人外，凡是正在用激素治療或近期內曾用激素治療1～2周者，腎上腺皮質功能有不同程度的抑制。術前2日開始氫化可的松100mg，手術日300mg。術中、術后應根據應激反應（低血壓）情況，決定激素用量及停藥時間。.9、免疫功能缺陷各種感染、營養不良、惡性腫瘤、結締組織病、衰老、內分泌系統疾病、長期使用腎上腺皮質激素、某些抗生素、抗腫瘤藥物、放療以及外科手術等都可引起病人的免疫功能缺陷。盡管各自的發病機制不盡相同，但共同特征是抗感染能力低下，易發生反復感染。.9、免疫功能缺陷術前應立即進行必要的治療，以保證圍手術期的順利通過。如：加強營養、糾正貧血等支持治療：選用針對性抗生素；過繼免疫治療：過繼免疫是將自身或異體的免疫物輸入患者，以達到增強機體免疫功能的目的。用于過繼免疫的物質很多，包括免疫血清（免疫球蛋白）、免疫細胞、細胞因子如轉移因子、免疫核糖核酸等。.9、免疫功能缺陷免疫促進劑：主要用于機體免疫功能低下的，促使其恢復正常免疫功能，但這種調控往往沒有象人們期望的那么有效和精確。常用來治療原發或繼發性免疫功能缺陷者。常用的免疫促進劑有轉移因子、干擾素和干擾素誘導劑、胸腺肽、IL-2、卡介苗、短小棒狀桿菌及細菌多糖和某些中草藥等。

.9、免疫功能缺陷獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS）自1981年首先由美國疾病控制中心報道以來，不僅在美國而且在全球日益蔓延。根據1993年8月世界衛生組織的調查估計，目前世界上已有1400萬人攜帶HIV，死亡人數達200萬，其中70％是中非和東非人。AIDS是由艾滋病病毒（人類免疫缺陷病毒—HIV）引起的一種嚴重傳染病。.9、免疫功能缺陷本病的特點為T細胞免疫缺陷伴機會性感染和（或）繼發性腫瘤。臨床表現為發熱、乏力、體重下降、腹瀉、全身淋巴結腫大及神經系統癥狀。50％患者有肺部機會性卡氏肺孢子蟲（pneumocystiscarinii）感染，其他機會性病原有曲霉、白色念珠菌、隱球菌，巨細胞病毒（cytomegalovirus）、皰疹病毒（herpesvirus）和弓形蟲（toxoplasma）等。.9、免疫功能缺陷此外，約有1/3患者有多發性Kaposi肉瘤、淋巴瘤等。病情險惡，死亡率高。流行病學調查發現，本病的發生與以下危險因素有關：①男性同性戀，約占70％；②靜脈注射毒品約占17％；③接受血制品而獲得感染者約占1％；④雙親都具有上述危險因素的嬰兒以及與高危險人有異性性接觸者，等等。.9、免疫功能缺陷病變可歸納為全身淋巴樣組織的變化，機會性感染和惡性腫瘤三個方面。免疫治療：免疫調節藥物有胸腺肽、干擾素、白細胞介素-2、丙種球蛋白以及中醫藥治療等都具有增強免疫功能作用，白細胞介素-2可使HIV感染者淋巴細胞數增加，改善人體免疫功能。.9、免疫功能缺陷艾滋病蔓延很快，而且目前無特效藥。但是，只要采取一定的預防措施，是可以減少其發病率的。（1）加強艾滋病的監測檢疫

由于我國對外開放政策的實施，與國外人士交往日趨頻繁，隨之入境的人數也急劇上升，這就要求衛生檢疫部門，對入境人員進行嚴格檢查，對艾滋病抗體陽性者，堅決不允許入境。.9、免疫功能缺陷（2）加強治安管理嚴格取締賣淫和嫖娼活動，對與外國人及外籍人員發生性接觸的婦女應做艾滋病抗體的檢查。堅決杜絕與艾滋病抗體陽性或艾滋病病人發生性接觸，患者有艾滋病的婦女避免懷孕。

.9、免疫功能缺陷（3）消除靜脈濫用藥物的現象特別是靜脈藥癮，不共用針頭、注射器和藥物。不共用牙刷、剃胡刀或其它可能被血液污染的物品。

.9、免疫功能缺陷（4）加強血液制品的管理對所有供血者，都要進行嚴格的抗體檢測、凡抗體陽性者應堅決禁止供血、血漿、器官、其他組織或精液。特別要加強對進口血液制品的檢測，禁止被污染的血液制品入液。

.9、免疫功能缺陷（5）嚴格消毒，避免醫源性感染醫務人員在接觸艾滋病病人時，應穿隔離衣、戴手套、防止病人使用過的針頭和醫療器機刺傷皮膚。避免直接和病人的血液、體液、污染物直接觸。病人的衣物及物品可用1：10漂白粉或1：10氯酸鈉液消毒。病人收尸體需用料袋封包后火化。病人的分泌物和排泄物及廢棄物品都需要裝入密封塑料袋內處理或燒毀。.9、免疫功能缺陷（6）對危險人群進行密切的監測，采集血清進行檢測

我國目前重點檢測對象是：①應用過國外進口的血液制品的病人，特別是1981年至1984年期間應用過進口的第Ⅷ因子的血友病病人；②與來華的外國旅游觀光者或國外留學生有過性關系者；③長期駐華的外賓、留學生來華的旅游觀光者（尤其是從艾滋病高發國家來的）；④我國長期駐外人員、勞工（特別是輸過外國人血液及血液制品者）以及外交人員；⑤某些邊緣地區的少數民族；⑥對艾滋病病人及與艾滋病病毒抗體陽性的接觸者。.9、免疫功能缺陷（7）大力普及艾滋病知識，做好宣傳工作

使群眾了解本病的病因、流行情況、傳播途經及預防措施，對本病有正確的認識。.10、老年病人老年人的年齡劃定，國際上尚無統一標準，WHO標準65歲，我國標準60歲。老年病人的術前準備應更加廣泛、充分，除全面體格檢查和常規化驗外，應對心、肺、肝、腎等主要臟器功能進行測定，并對合并的疾病給予適當的治療，對病人作全面分析，最后判斷能否耐受手術并預測手術的危險性。.10、老年病人老年呼吸系統功能變化隨年齡增長呼吸系統發生進行性老化現象－－老人肺（agingLung）。①肺通氣功能明顯減退，肺順應性降低、氣道阻力增加，呼吸儲備功能顯著下降。②肺V／Q比例失調導致PaO2降低，圍術期易出現低氧血癥甚至呼吸衰竭。③由于自身呼吸道防御和免疫功能的減退，易并發呼吸道感染。④呼吸調節中樞對缺氧和高CO2增加通氣反應的能力減弱，加之麻醉藥的作用易發生呼吸抑制。.10、老年病人術前評估：肺危險性評估可通過病史詢問、體檢及肺部X線以及肺功能檢查作出初步判斷，尤其注意以下幾方面：①年齡隨著年齡遞增，肺活量減少，70歲時肺活量約減少40％。②吸煙史吸煙20支／日，10年以上者，即可合并慢性支氣管炎，術后肺部并發癥較不吸煙者高3倍；肺部氧攝取率降低，可發生低氧血癥。③過度肥胖肥胖者限制胸廓擴張，通氣量下降，術后易發生呼吸系統并發癥。④肺部疾病老年人合并肺部并發癥者較多，大于70歲者，約50％存在慢性肺部疾患，如慢支炎、肺氣腫、COPD、肺心病等，COPD是術后并發呼吸衰竭的主要原因。⑤術前應了解有無活動后呼吸困難，這是評估肺功能不全的主要臨床指標。根據上述情況病人應作肺功能檢查，結合動脈血氣分析結果作出綜合判斷。.10、老年病人術前準備：術前準備的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代償能力，增加病人對手術和麻醉的耐受。①戒煙減少呼吸刺激和氣道分泌物；降低血中碳氧Hb濃度，增加氧攝取；降低肺部并發癥。②控制呼吸道感染，清除氣道分泌物。③施行呼吸鍛練。④解除支氣管痙攣。經過充分的術前準備后選擇最佳手術時機。.10、老年病人老年心血管系統功能變化：①隨著年齡的增長，心血管系統的結構和功能發生老化退變。②老年人常合并心血管疾病，如動脈硬化、高血壓、冠心病、腦血管硬化導致腦血管意外。③合并其他系統如慢性呼吸道和腎臟疾病，加重對心血管系統的影響。心血管疾病目前仍是老年人的主要疾病和最常見的死亡原因。.10、老年病人術前對心血管功能的評估：對老年人圍術期心血管功能的評估應由心內科、外科、麻醉科共同進行，評估的目的在于了解心臟的儲血能力和對麻醉、手術危險性的預測。心臟儲備能力和代償能力降低，所以心血管系統對麻醉和手術創傷的應激代償能力明顯減弱。.10、老年病人臨床上常用NYHA心功能分級法，對正確評定患者的心功能尚不夠完善，應結合客觀指標來評定。Goldman心功能評分法可預測心臟病人行非心臟手術時的危險因素。年齡＞70歲，圍術期心臟原因死亡危險增加10倍；老年急診手術，心臟并發癥增加4倍。合并冠心病者應詳細了解有無心絞痛史、發作情況、治療效果；有無急性心肌梗死（AMI）史、距本次手術時間。合并高血壓者應了解其高血壓嚴重程度，血壓控制情況，有無靶器官損害。重度高血壓和難以控制的嚴重高血壓并伴有靶器官損害者，圍手術期危險性明顯增加。.10、老年病人心血管功能檢查ECG，Holter監測，心臟超聲檢查，心肌酶譜，心肌肌鈣蛋白（cTn-t、cTn-I），放射性檢查等。總之，根據臨床資料和實驗室檢查結果與心內科醫師一道來判斷患者的心功能狀態、評估麻醉和手術的風險。.11、妊娠病人婦女孕期接受非產科手術應從母體和胎兒兩方面安全考慮。妊娠期間，母體為了適應其變化，各系統及新陳代謝的各方面均發生改變；同時，胎兒也在子宮內發育。所以妊娠病人患外科疾病需行手術治療時，圍手術期處理外科醫師外，應該有產科醫生、新生兒醫生共同參與。.11、妊娠病人母體的麻醉相關風險：（1）通氣量和氧耗增加而殘氣量和功能余氣量降低使氧儲備降低，在低通氣甚至無通氣的情況下更快發生低氧血癥和高碳酸血癥。（2）喉部水腫和頸部軟組織增生可能使面罩通氣或氣管插管變得困難。（3）孕24周后，仰臥位時子宮壓迫腹主動脈和下腔靜脈，其生理代償機制被麻醉（腰麻、硬膜外麻醉和全麻）削弱，可產生嚴重的低血壓。（4）胃動力因產程開始、疼痛、阿片類藥和創傷等因素而減弱，同時食道括約肌張力減退，使孕婦在全麻誘導或深度鎮靜過程中返流誤吸的風險增加。.11、妊娠病人

胎兒的麻醉相關風險：（1）任何因素引起母體心排血量降低都會使胎兒面臨缺氧的危險。（2）子宮的血流量不能自我調節，同時對縮血管藥敏感，應用α-受體激動劑、多巴胺和腎上腺素等藥物治療母體的低血壓會顯著降低胎兒的血供。（3）與接受麻醉相比，孕婦的原發疾病和手術本身（手術的種類和部位）使胎兒流產的風險更大。（4）麻醉藥物可能發生的致畸作用主要發生在孕期的前12周內。.11、妊娠病人術前對策：(1)

擇期手術盡可能推遲至產后六周。(2)

盡管缺乏臨床證據，孕期前12周的手術應盡可能推遲。(3)

準備接受較大手術者，應與婦產科醫生共同討論圍術期治療方案，避免和處理早產。(4)

有條件時推薦使用胎心監測儀監測術中胎兒有無缺氧，尤其在較大手術中。(5)

麻醉方法應盡量選擇用藥量少的區域阻滯（尤其是腰麻），但如需提供必要的手術條件，應考慮全麻。.12、小兒病人小兒病人術前準備見小兒腹部外科。.四、術前有關事項的完備（一）術前會診（二）手術分類及手術醫師分級管理（三）手術審批（四）術前討論（五）術前小結（六）術前談話并簽署手術及其他告知同意書（七）手術醫囑（八）手術通知單（九）術中快速病理切片檢查申請及通知單（十）術者準備（十一）進入手術室后的術前準備.（一）術前會診術前會診是術前準備的一個重要環節，存在以下情況時需要進行術前會診：1、有醫學法律的重要性時；2、治療意見有分歧時；3、手術風險極大；4、病人存在其他專科疾病或異常；5、術前常規的麻醉會診；6、病人及家屬的要求。.（二）手術分類及

手術醫師分級管理1、手術分類：2、手術醫師分級和手術范圍原則.1、手術分類根據手術難易程度分為四類：（1）一類手術：指普通常見的1-2人可完成的小手術，如小面積清創縫合、人流術、刮宮術等。部分一類手術可在門診手術室完成。（2）二類手術：需4-5人共同完成的中等手術，如闌尾切除術、剖宮產術、子宮切除術等。二類手術應在手術室完成。（3）三類手術：疑難、重癥手術和需6-7人以上人員完成的大手術。（4）四類手術：新開展的重大手術。.2、手術醫師分級和手術范圍

原則手術的術者、第一助手、第二助手嚴格按照醫師資格準入。1、畢業一年以內的實習期醫師：只能在上級醫師指導下做簡單的一類手術以及各類開腹手術的第二助手。2、大學畢業三年以內的低年資住院醫師，應能熟悉掌握一類手術，在上級醫師的幫助下，擔任二類手術第一助手、第二助手。3、大學畢業三年以上、五年以內的住院醫師，應能熟悉掌握一類手術，擔任二類手術第一助手和第二助手、三類以上手術的第二助手。.2、手術醫師分級和手術范圍

原則4、大學畢業有五年實踐經驗的高年資住院醫師，經考核，可擔任二類手術的術者、三類手術的第一助手和第二助手、四類手術的第二助手。5、主治醫師應能熟練掌握二類手術，在上級醫師指導下掌握部分三類手術，擔任四類手術一助手。6、正、副主任醫師參加各類手術，指導下級醫師開展各類手術，有權監督、檢查手術診療質量。7、進修生：在上級醫生的指導下擔任一類手術的助手、二類手術的第二助手。8、實習生：在上級醫生的指導下擔任一類手術的第二助手。.（三）手術審批包括術前診斷、術前準備、手術方式、麻醉方式、參加手術人員及其具體分工等，應按一定的權限和程序進行。1、二類手術的審批由二線醫師負責，審批時，二線醫師應認真檢查病人，審核診斷是否明確，術前準備是否完成，并對手術方式、麻醉方式、手術人員及分工安排做出決定并做好記錄和簽名。二類擇期手術應報告三線醫師或科主任核準。2、三類手術由科主任、三線醫師審批，科主任應會同三線、二線醫師查房，組織術前討論，決定手術方案等，必要時報院長或主管副院長批準。.（三）手術審批3、四類手術，危險性較大手術、診斷未明確且病情危重又必須探查手術，科主任應報告醫務科，由分管院長批準。年齡小于40歲婦女子宮切除術（癌癥患者除外）及外傷肢體切除等時需報醫務科和分管院長批準。4、手術通知單既是一種手術安排形式又是一種手術審批形式，二類以上擇期手術通知單均應由科主任審核簽字，并在手術前一天中午12時前送達麻醉科和醫務科，急診手術由值班二線主治醫師審核簽字。.（三）手術審批5、二類以上手術通知單送醫務科、麻醉科。醫務科、麻醉科審核手術醫生資格。麻醉科對不符合規定的有權不安排手術，并向醫務科報告。麻醉科認真做好麻醉準備工作外，麻醉師在手術前一天要認真查協商討論或提出暫緩手術意見，以確保手術質量與安全。6、看病歷、病人，對麻醉方式經檢查病人后如有不同意見，應與手術醫師擇期手術，麻醉科要按手術單上通知手術時間，手術室人員提前1小時接病人入手術室，保證手術準時開臺。急診手術可由手術醫師護送入手術室時與麻醉醫師交接。.（四）術前討論1、根據不同級別醫院開展術前討論，科主任根據手術難易程度決定討論范圍，由科主任主持討論。2、討論內容：術前診斷、手術指征、麻醉及手術方法、術中注意點，可能發生的意外以及處理辦法，術前應完善的各項準備工作情況，術中分工協作，術后觀察事項、護理要求等。3、術前討論以前由經管醫師整理材料，盡可能整理成書面材料，事先發給參加討論的人員，以便查閱資料，做好發言準備。.（四）術前討論4、討論時由經管醫師報告病例，二線醫師作相關補充，說明初步手術意見和難點。5、討論時要發揚民主，任何意見均應有充分的理論根據。同時要強調正確的集中。可準備幾套方案，以策完全。6、科主任做好工作安排，合理分工，對麻醉、手術、護理以及術后觀察提出要求，作出手術決策。7、術前討論情況應摘要記錄，存入病歷。8、一般擇期手術也可在醫療小組內進行術前討論。.（四）術前討論9、疑難重癥手術或危險性手術的術前討論：（1）由科主任主持，手術醫生、麻醉醫生、病理醫生、護士以及有關人員參加；（2）病情涉及多科室的，邀請相關科室高年資醫生參加；（3）必要時請醫務科人員、分管院長參加；（4）討論內容同一般擇期手術。.（四）術前討論10、新開展手術的術前討論：（1）新開展的手術開展前由醫務科組織召開必須經過醫院學術委員會論證。（2）論證內容：目的、意義、手術適應癥、現行手術條件（人員、技術、設備）、手術操作步驟，可能發生的意外及處理辦法、可行性分析等。（3）需報衛生局批準的，必須按規定審批后，才能實施。（4）新開展手術要嚴格選擇病例，術前組織相關人員進行討論，制定詳細的手術方案。.（五）術前小結經管住院醫師必須及時完成術前小結，內容應包括：1、術前診斷、診斷依據及鑒別診斷；2、主要輔助檢查結果；3、擬行手術名稱；4、手術指征，包括不存在手術禁忌癥和反指征；5、術前準備；6、麻醉方式選擇；.（五）術前小結7、手術批準意見；8、手術注意事項（主要手術步驟、解剖關系、手術難點等）；9、術后可能出現的并發癥及其預防和處理措施，術后注意事項；10、手術時間；11、手術者；12、術中擬用藥品過敏試驗結果。各級醫師要及時簽名。.（六）術前談話并簽署手術及其他告知同意書1、醫務人員應熱情地做好病人的思想工作，消除病人的顧慮，使病人接受并配合手術。2、各級醫務人員的解釋切忌不一致，以免增加病人的顧慮。3、術者應向病人及家屬實事求是地介紹病情、治療方案和手術中、手術后可能發生的問題與相應的預防措施，取得家屬的支持，術前必須征得病人及家屬簽字同意。.（六）術前談話并簽署手術及其他告知同意書4、植入物、器材以及特殊藥品和用品應進行告知并簽署使用同意書。5、輸血應簽署輸血同意書。6、家屬簽署手術同意書時，病人要對家屬簽署委托書。7、醫保病人應簽署自費承擔告知同意書。.（七）手術醫囑手術時間、麻醉、手術名稱：常規準備明日上午/下午

AM/PM第

臺在全麻/連硬外麻醉下行—術備皮配血及備血（數量根據情況調整）禁食和禁水（開始時間）術前置尿管術前置胃管（必要時）或胃管1根帶手術室.（七）手術醫囑清潔灌腸（術日晨及術前晚）青霉素皮試（）普魯卡因皮試（）碘過敏試驗（）

（抗生素）（劑量）帶手術室

（止血藥）（劑量）帶手術室安定5mgpo8pm

（麻醉前用藥）imoncall

術中快速病理切片檢查

.（八）手術通知單內容：1、患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；2、術前診斷、手術時間、麻醉方式、手術名稱、手術者；3、術中擬用需準備的藥品、器材和設備；4、醫師簽名。.（九）術中快速病理切片檢查申請及通知單內容：1、患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；2、術中診斷、手術名稱；3、術中所見、標本名稱；4、檢查要求；5、送達并通知病理科；6、醫師簽名。.（十）術者的準備術者在手術前一天必須親自檢查病人，對手術方法和步驟做必要的復習和思考，并檢查各項準備工作情況，做到心中有數。

.（十一）進入手術室后的

術前準備1、核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、手牌；2、檢查病變及手術部位，手術部位定位，切口標記，等。.（十一）進入手術室后的

術前準備3、隨時做好應急準備工作：麻醉師在手術開始前常規檢查各種儀器、藥品的完好情況，特別是搶救物品準備情況，包括急救藥品、吸引裝置、氧氣供應等；器械護士要檢查手術操作器械等，隨時處理可能發生的意外。.（十一）進入手術室后的

術前準備4、手術人員的準備：（1）洗手前的常規準備；（2）手及手臂皮膚的準備：肥皂洗刷并乙醇浸泡法，肥皂洗刷并新潔爾滅浸泡法、碘伏洗手法、滅菌王洗手法、連續手術洗手法、急診手術洗手法；（3）穿無菌衣和帶無菌手套：穿傳統無菌手術衣、穿包背式無菌手術衣、帶干無菌手套、帶濕無菌手套。.（十一）進入手術室后的

術前準備5、病人的準備：（１）手術病人的體位；（２）手術皮膚消毒的方法；（３）手術皮膚消毒的范圍；（４）手術區無菌巾單的鋪放。.五、手術方案的準備（略）（一）手術預案的提出（二）手術時間的選擇（三）手術中情況的估計及對策（四）術后處理要點及對策.六、技術力量的準備（略）（一）手術人員的準備（二）業務技術準備.七、藥品器材的準備（略）（一）特殊用藥準備（二）特殊手術器材的準備.八、麻醉的選擇和準備（略）（一）麻醉前訪視（二）麻醉選擇（三）麻醉準備.術中保障一、手術體位二、麻醉的實施和管理三、監測四、意外情況的預防、發現和處理.一、手術體位一般取平臥位；根據手術需要可選擇俯臥位、左側臥位、右側臥位、膀胱截石位、坐位等；根據手術需要局部墊高、抬高等。.二、麻醉的實施和管理麻醉的實施和管理（略）

.三、術中監測（略）（一）循環監測（二）呼吸監測（三）其他監測（血氣、電解質、凝血功能、腎功能及尿量、神經等）.四、意外情況的

預防、發現和處理（略）（一）嘔吐、反流和誤吸（二）呼吸道梗阻（三）呼吸抑制（四）低血壓（五）心搏驟停（六）無尿（七）高熱（八）溶血反應（九）過敏反應和類過敏反應（十）抽搐和躁動（十一）大出血.術后處理術后處理（postoperativemanagement）是針對麻醉的殘余作用及手術