劉養洲急性腹痛劉養洲急性腹痛第1頁劉養洲急性腹痛第2頁定義急性腹痛(acuteabdominalpain)是臨床常見一個癥狀，是機體受到外來或內生刺激后所產生不良知覺體驗（即腹部疼痛），連續時間<1周。特點：急、重、快，誤診、治療不妥會給患者帶來嚴重危害甚至死亡。1000例成人急診中，急性腹痛44；流行病學調查，18％-42％成人曾經患過急性腹痛。20％急性腹痛病人需手術治療。劉養洲急性腹痛第3頁病例劉養洲急性腹痛第4頁病例男性，32歲，上腹部疼痛8小時伴有肩部疼痛及惡心、嘔吐。查體：右上腹壓痛陽性，Murphy’sign(+)輔助檢驗：血常規、血生化、B超、X線等診療（判別診療）治療：對癥消炎、手術劉養洲急性腹痛第5頁劉養洲急性腹痛第6頁發病機制真性內臟痛內臟痛壁痛軀體痛牽涉痛

牽涉性壁痛

牽涉性內臟痛劉養洲急性腹痛第7頁內臟痛

⑴牽扯(張)剌激：平滑肌痙攣或強烈收縮、管壁或臟器突然擴張、牽扯剌激內臟傳入神經；⑵早期缺血、或炎癥剌激：⑶強烈化學剌激：劉養洲急性腹痛第8頁內臟痛特點⑴隱痛、極力脹痛、絞痛⑵定位含糊，由胚胎發生決定前腸器官（胃、十二指腸、膽管）上腹痛；中腸器官（小腸、闌尾、盲腸）臍周痛；后腸器官（結腸、乙狀結腸、泌尿生殖系腹內部分）下腹、腹股區劉養洲急性腹痛第9頁壁(腹膜)痛特點病變剌激支配壁層腹膜神經纖維。

⑴定位正確；位于剌激部表面皮膚區。

⑵病程進展：內臟病變刺激壁腹膜疼痛,壓痛；刺激肌層：反跳痛、肌衛～板狀腹劉養洲急性腹痛第10頁牽扯痛牽扯痛：又稱放散痛或關連痛。特點：

1、遠離病變部位；

2、疼痛部位與病變部位同屬一節段神經支配；

3、常位于病變同側。劉養洲急性腹痛第11頁牽扯性壁痛腹壁軀體神經剌激引發對應遠隔部位疼痛。肝、脾破裂同側鎖骨上區域痛膽囊、膽道右肩胛區闌尾炎后期右下腹痛心肌缺血上腹、頸、上肢痛劉養洲急性腹痛第12頁牽扯性內臟痛剌激內臟神經沖動。闌尾炎早期渉及胃；腎結石絞痛，牽扯同側睪丸。食管、胃十二指腸-劍突至臍部；小腸-臍周圍；結腸-臍下正中；結腸肝、脾曲、乙狀結腸與其投影相同。劉養洲急性腹痛第13頁急性腹痛病因學分類

腹腔內臟器疾病腹外臟器疾病全身性病變

劉養洲急性腹痛第14頁腹外臟器病變1、心：冠心病、心肌缺血

2、肺：肺炎、肺梗塞、

3、胸膜：胸膜炎、胸腔積液

4、腹壁：疝劉養洲急性腹痛第15頁全身性病變1、中毒性

2、神經源性劉養洲急性腹痛第16頁腹腔內臟器疾病1、3G：即GI（gastrointestinal消化道）、

GU（genitourinary泌尿系）、

GYN（gynecology婦科）臟器：炎癥、穿孔(破裂)、梗阻(套疊、扭轉、絞窄)等;2、血管急診(腹部動脈瘤、腸系膜血管栓塞、缺血性結腸炎)

特點：發病急、改變快、病情重?！凹备拱Y”。劉養洲急性腹痛第17頁急性腹痛病因學概貌

腹內腹外中毒及代謝性神經源性消化系泌尿系統婦科血管病心肺闌尾炎結石盆腔炎腹部動脈瘤腹壁疝膽道疾病急性尿瀦留宮外孕腸系膜缺血其它腹膜炎精索睪丸疾病缺血性結腸炎潰瘍病穿孔腸梗阻胰腺炎憇室炎劉養洲急性腹痛第18頁10000例急性腹痛病因統計

最終診療

％最終診療％

內科急腹癥34急性婦科病4

闌尾炎28輸卵管炎68％膽系病10卵巣囊腫21％腸梗阻4宮外孕6％胰腺炎3不全流產5％潰瘍病穿孔3

腎絞痛3

癌2

憇室炎2

其它6劉養洲急性腹痛第19頁急性腹痛病因年紀分布

≥50(N=2406)<50(N=6317)

膽系疾病21％6％非特異性16％40％闌尾炎15％32％腸梗阻12％2％胰腺炎7％2％憇室炎6％<0.1％癌4％<0.1％疝3％<0.1％血管病2％<0.1％急性婦科病<0.1％4％其它13％13％劉養洲急性腹痛第20頁急性腹痛病理類型炎癥性；臟器破裂/或穿孔性；梗阻（扭轉）、或絞窄性：血管性：動脈瘤、栓塞劉養洲急性腹痛第21頁炎癥性急性腹痛特點特點：連續性脹痛。癥狀、體征：各具特點，輕重隨病情演變而異。如：急性闌尾炎：轉移性右下腹痛，右下腹固定性壓痛；急性膽囊炎：右上腹脹痛及右肩胛區放散痛；Murphy征陽性；急性胰腺炎：猛烈脹痛，腰背緊縮感。劉養洲急性腹痛第22頁臟器破裂/或穿孔性急性腹痛特點

特點：突發性、/急劇全腹部痛急性胃十二指腸潰瘍穿孔：急性“刀割樣”全腹痛、“板狀腹”；70·80％伴腹腔游離氣體。實質臟器、血管瘤破裂：伴內出血，移動性濁音陽性，并不一樣程度休克。劉養洲急性腹痛第23頁臟器梗阻、或絞窄缺血性腹痛特點

陣發/連續性絞痛①膽、腸、腎絞痛逐步加重、猛烈，輾轉不安、呻吟、大汗淋漓陣發絞痛，膽道蟲蛔蟲特點“鉆頂樣痛。”。②梗阻、膽、尿路感染、連續性絞痛陣發加重。劉養洲急性腹痛第24頁臟器絞窄缺血性腹痛特點陣發/連續性絞痛

①

腸道出血；②扭轉引發突然、急劇、強烈絞痛；③局部血供障礙引發臟器缺血性壞死、重癥腹膜炎、中毒癥狀及休克。劉養洲急性腹痛第25頁急性腹痛診療

急性腹痛疾病診療步驟:病史；體檢；試驗室檢驗；影像學撿查綜合材料分析、確定病變部位、性質和病因。劉養洲急性腹痛第26頁急性腹痛診療病史特點:性別、年令：腸套疊、蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲病兒童多見；急性闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍病穿孔青壯年多見；膽囊炎、膽石癥女性多見起病誘因：突然改變飲食急性腸套疊；暴飲暴食急性胃擴張；油膩食物膽絞痛；飲酒后急性胰腺炎；冬、春季潰瘍穿孔劉養洲急性腹痛第27頁急性腹痛部位與疾病關系-腹部九分區法

腹痛部位腹內病變腹外病變

右上腹肝：膿腫或癌/血管瘤破裂胸膜炎、肋間神經痛、急性心梗膽道蛔蟲膽石膽管炎結腸肝曲癌梗阻；急性心梗、脊髓空洞上中腹及臍部急性胃腸炎、潰瘍病穿孔、胃擴張、急性心梗、脊髓空洞胰腺炎、壞死性腸炎、腸系膜血管梗塞、腸系膜淋巴結炎、腹主動脈夾層、

左上腹脾梗塞/破裂/扭轉、脾曲腫瘤左胸膜炎、肋間N痛、急性心梗

腰腹部腎結石/梗塞/破裂、輸尿管結石右下腹闌尾炎、腸炎、憩室炎、鉗疝、輸卵管炎、卵巢囊腫扭轉/破裂彌漫或不定腹膜炎、腸穿孔、機械性腸梗阻、鉛中毒、血卟啉病、缺血性結腸炎過敏性紫癜、腹部癲癇

劉養洲急性腹痛第28頁劉養洲急性腹痛第29頁腹內臟病變急性腹痛位置與放散痛

胃、十二指腸上腹部;肩小腸臍周圍；結腸下腹；直、乙狀結腸恥骨上區；直腸骶、肛周；膽囊右上腹部、右肩背胰中上腹，牽扯背；老年癥狀體征不經典！劉養洲急性腹痛第30頁劉養洲急性腹痛第31頁

急性腹痛診療

體檢普通情況：急性病容，表情痛苦、面色蒼白、兩眼無神、額部冷汗、眼球凹陷常見急性彌漫性腹膜炎。強迫蜷曲體位-穿孔性腹膜炎；坐臥不安-絞痛；黃疸-肝膽病生命體征：急性彌漫性腹膜炎、重癥膽管炎；高燒、脈搏快、呼吸淺快、休克腹部檢驗：視診：手術疤痕、腹脹、腹式呼吸？胃腸型？蠕動波？對稱？觸診：腹部壓痛、腹肌擔心、反跳痛、包塊、Murphy征？叩診：肝、脾濁音界、固定性、移動性濁音；腸嗚音？聽診：腸鳴音消失、減弱、亢強、氣過水聲/金屬樣腸鳴？直腸指證：盆直腸包塊？觸痛、肛指染血。腹腔穿刺：適合用于不明原因積液劉養洲急性腹痛第32頁急性腹痛診療

試驗室檢驗血常規、血電解質血氣；血淀粉酶；血糖；尿液，大便常規；腹腔穿刺或灌洗液檢驗、腹部影像學檢驗劉養洲急性腹痛第33頁個案診療抓住疾病特點急性腹痛診療急性胃炎、胃腸炎：腹痛、嘔吐/腹瀉。與外科急腹癥判別！急性化膿性梗阻性膽管炎：夏科氏三聯癥；急性膽囊炎：四“F”征；寒戰、發燒、惡心嘔吐、右上腹疼、Murphy征、結石急性胰腺炎：中上腹劇痛，左腰背放散，嘔吐，上腹壓痛、肌擔心、血淀粉酶>500u急性闌尾炎：轉移性右下腹痛劉養洲急性腹痛第34頁個案診療

胃腸急性穿孔診療特點：急性全腹劇痛；腹膜刺激癥狀、體征；肝濁音界減小/消失腸鳴音消失、隔下游離氣體。胃、十二指腸穿孔：化學期：猛烈連續“刀割”樣全腹劇痛；反應期：化學性液體滲出液中和，痛減輕；化膿期：終端期連續劇腹式呼吸消失、痛腹部擔心、“板樣”腹、、肝濁音界減小/消失腸鳴音消失、隔下游離氣體。急性腸穿孔：見于腸壞死/外傷；傷寒腸穿孔。連續腹痛、倦曲體位不敢活動、腹式呼吸減弱、腹肌僵直、肝濁