外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第1頁(yè)目錄臨床營(yíng)養(yǎng)發(fā)展史營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小結(jié)外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第2頁(yè)發(fā)展史當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)起源于1900年發(fā)覺炭水化合物；美國(guó)科學(xué)家BurrGM和BurrMM1929年發(fā)覺必需脂肪酸亞油酸；

1935年美國(guó)科學(xué)家Rose開始研究人體需要氨基酸，確定8種必需氨基酸及需量；美國(guó)科學(xué)家Shohl1940年靜脈輸注結(jié)晶氨基酸溶液。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第3頁(yè)發(fā)展史1952年法國(guó)外科醫(yī)生RobertAubaniac首先采取經(jīng)鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內(nèi)輸注高滲液，為以后用高滲糖胃腸外營(yíng)養(yǎng)提供了輸液路徑；1957年為處理宇航員飲食問題，美國(guó)科學(xué)家Greenstein創(chuàng)造要素膳；美國(guó)科學(xué)家Moore1959年提出營(yíng)養(yǎng)支持中最正確氮熱百分比為1：150（g:kcal）；外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第4頁(yè)發(fā)展史1961年瑞典科學(xué)家Wretlind采取大豆油、卵磷脂、甘油等研制成功脂肪乳劑；

1967年美國(guó)科學(xué)家Dudridk提出靜脈高營(yíng)養(yǎng)概念；1970~1974年，美國(guó)醫(yī)師Scribner及法國(guó)醫(yī)師Solassol提出了“人工胃腸”概念；1970年腸外營(yíng)養(yǎng)由美國(guó)向世界各地發(fā)展。

外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第5頁(yè)發(fā)展史1973年Delany等介紹于腹部手術(shù)后作導(dǎo)管針空腸造口術(shù)；20世紀(jì)80年代后，以精制二肽腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，可經(jīng)腸粘膜吸收；

全方面營(yíng)養(yǎng)：在腸衰竭階段用腸外營(yíng)養(yǎng)，腸功效個(gè)別恢復(fù)時(shí)，啟用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第6頁(yè)脂肪乳發(fā)展MCT/LCTIntralipidOmegavenOliveoilStructolipidSMOFStandardFEBalancedFEOptimumEnergy1961瑞典1976美國(guó)1984198719981995外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第7頁(yè)EvolutionofparenterallipidemulsionsSoybeanoilMCT(fromcoconut)OliveoilFishoil外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第8頁(yè)目錄臨床營(yíng)養(yǎng)發(fā)展史營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小結(jié)外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第9頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第10頁(yè)器官功效衰竭地震擠壓傷綜合征外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第11頁(yè)概念：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指疾病或治療造成營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查:發(fā)覺有風(fēng)險(xiǎn)患者,當(dāng)給予這些患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)臨床結(jié)局將顯著得到改進(jìn)原因：營(yíng)養(yǎng)不良增加并發(fā)癥是不能接收沒有普遍被接收營(yíng)養(yǎng)不良普查系統(tǒng)什么患者能夠從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益工具：50余種美國(guó)ASPEN指南推薦主觀全方面評(píng)定-SGA

歐洲ESPEN指南推薦營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與篩查CouncilofEuropeCommitteeofMinisters外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第12頁(yè)年ESPEN營(yíng)養(yǎng)不良篩查第一步

篩查項(xiàng)目是否1BMI<20?2患者在過去3個(gè)月體重是否下降?3患者在過去1周內(nèi)飯量降低了嗎?4患者有嚴(yán)重疾病嗎?假如任一問題回答是,則進(jìn)入第二步假如任一問題回答否,每七天復(fù)查一次外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第13頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良情況疾病嚴(yán)重程度（營(yíng)養(yǎng)需求增加程度）0分營(yíng)養(yǎng)情況正常0分營(yíng)養(yǎng)需求正常1分輕度3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或前一周飲食正常需求50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5-20.5+普通情況差或前一周飲食正常25-60%2分比較大腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI<18.5+普通情況差或前一周飲食正常0-25%3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）

年紀(jì)大于等于70歲加1分年ESPEN營(yíng)養(yǎng)不良篩查第二步

總分>3分，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第14頁(yè)重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（ESPENguideline）6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%~15%，BMI＜18.5kg/m2，NRS≥3分，血漿白蛋白＜30g/L，沒有明確肝、腎功效障礙。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第15頁(yè)年ESPEN營(yíng)養(yǎng)不良篩查結(jié)論總分值≥3,患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),開始制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃總分值<3,每七天進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

NRS優(yōu)點(diǎn)依據(jù)150個(gè)臨床對(duì)照研究分析結(jié)果制訂

ESPEN指南前瞻臨床干預(yù)研究證實(shí)簡(jiǎn)單易行(3個(gè)項(xiàng)目)快速(5分鐘)

外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第16頁(yè)營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：

—判斷病人有沒有營(yíng)養(yǎng)不良

—營(yíng)養(yǎng)不良類型和程度

—評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持后臨床效果營(yíng)養(yǎng)評(píng)定內(nèi)容：營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)價(jià)和代謝評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法：客觀觀察體格檢驗(yàn)、人體測(cè)量和試驗(yàn)室檢驗(yàn)主觀指標(biāo)病史、主訴外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第17頁(yè)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)—人體測(cè)量體重：低于標(biāo)準(zhǔn)體重15%提醒存在營(yíng)養(yǎng)不良體質(zhì)指數(shù)BMI=體重/（身高）2三頭肌皮褶厚度（ＴＳＦ）代表體內(nèi)脂肪貯備量上臂肌圍（AMC）：反應(yīng)全身肌肉及脂肪情況上臂中點(diǎn)周徑（cm）—3.14*TSF(mm)上述測(cè)定值若低于標(biāo)準(zhǔn)值10%，則提醒存在營(yíng)養(yǎng)不良外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第18頁(yè)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：人體測(cè)量皮下脂肪厚度上臂中點(diǎn)周徑外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第19頁(yè)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：生化參數(shù)

參數(shù)

危險(xiǎn)水平白蛋白

T1/2=20d <3.5g/dL淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) <1500cell/mm3轉(zhuǎn)鐵蛋白

T1/2=8d <140mg/dL前白蛋白

T1/2=2d <17mg/dL總鐵結(jié)合Totaliron-bindingcapacity<250mcg/dL血清膽固醇Serumcholesterol <150mg/dL外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第20頁(yè)代謝評(píng)價(jià)內(nèi)容主要臟器功效：肝、腎代謝功效蛋白質(zhì)代謝：氮平衡判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝程度葡萄糖代謝：血糖水平脂肪代謝：脂肪廓清外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第21頁(yè)氮平衡測(cè)定氮平衡(g/d）=攝入氮（g/d）-排出氮（g/d）攝入氮包含經(jīng)口、飼管攝入及經(jīng)靜脈輸入氮量按6.25g蛋白質(zhì)=1g氮或7.5g氨基酸=1g氮換算。排出氮為24小時(shí)尿素氮加常數(shù)2~3g（以非尿素氮形式排出含氮物質(zhì)和經(jīng)糞便、皮膚排出氮）外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第22頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良診療參考指標(biāo)

參數(shù)正常值范圍營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想%）>9080-9060-79<60

BMI18.5-2317-18.416-16.9<16TSF

>9080-9060-80<60

肌酐指數(shù)（理想%）>9585-9470-84<60

白蛋白（g/L）>3030-2524.9-20<20

總淋巴細(xì)胞（*109/L）>15001200-1500

800-1200<800

氮平衡（g/日）+1-5--10-10-15<-15

臨床營(yíng)養(yǎng)操作指南-營(yíng)養(yǎng)學(xué)組外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第23頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良診療體重改變體重營(yíng)養(yǎng)不良程度輕度中度重度理想體重80-90%70-79%0-69%日常體重85-95%75-84%0-74%時(shí)間顯著體重丟失（%）嚴(yán)重體重丟失（%）1周1-2>21月5>53月7.5>7.56月10>10TheASPENNutritionSupportPracticeManual營(yíng)養(yǎng)不良分類BMI輕度營(yíng)養(yǎng)不良17-18.5中度營(yíng)養(yǎng)不良16-17重度營(yíng)養(yǎng)不良<16體質(zhì)指數(shù)外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第24頁(yè)饑餓與創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)不一樣

代謝率人體能源人體蛋白尿氮體重減輕禁食保留保留慢創(chuàng)傷或疾病浪費(fèi)浪費(fèi)

快Thebodyadaptstostarvation,butnotinthepresenceofcriticalinjuryordisease.PoppMB,etal.In:FischerJF,ed.SurgicalNutrition.1983.外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第25頁(yè)創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)

10 20 30 402824201612840NitrogenExcretion(g/day)DaysLongCL,etal.JPEN1979;3:452-456外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第26頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)不是單純提供能量和氮源，更主要是使細(xì)胞、組織取得所需營(yíng)養(yǎng)底物進(jìn)行正常或近似正常代謝，以保持或改進(jìn)組織器官功效與結(jié)構(gòu)。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第27頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī)營(yíng)養(yǎng)支持治療絕非急診處理辦法，應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后（包含用藥控制下）按適應(yīng)證指南和操作規(guī)范進(jìn)行。延遲營(yíng)養(yǎng)支持治療將造成危重癥患者營(yíng)養(yǎng)情況惡化，并難以對(duì)之后營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行糾正。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第28頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持治療路徑PN、EN支持是依據(jù)消化道有沒有功效來(lái)選擇。只要消化道有功效，又能適應(yīng)就要盡早使用EN。早期EN目標(biāo)并不是急需滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求，更主要是為了保護(hù)腸黏膜屏障功效，預(yù)防腸源性感染。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第29頁(yè)目錄臨床營(yíng)養(yǎng)發(fā)展史營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小結(jié)外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第30頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)能量（碳水化合物、脂肪乳）蛋白質(zhì)（氨基酸）電解質(zhì)維生素（水溶性、脂溶性），微量元素外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第31頁(yè)確定熱量需要間接熱卡儀測(cè)定Harris-Benedictx應(yīng)激因子

x活動(dòng)因子25-30kcal/kg體重/日外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第32頁(yè)熱量需求

Harris-Benedict公式：

男性

BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A

女性

BEE（kcal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW:體重（kg）,H:身高(cm),A:年紀(jì)（年）

外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第33頁(yè)按體重預(yù)計(jì)每日基礎(chǔ)能量需要性別非應(yīng)激狀態(tài)高代謝狀態(tài)男性25~30kcal/kg30~35kcal/kg女性20~25kcal/kg25~30kcal/kg外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第34頁(yè)

營(yíng)養(yǎng)不良實(shí)際體重Inmalnutrition,energyexpendituremustbecalculatedbasedonactualbodyweight.理想體重在營(yíng)養(yǎng)不良能量消耗應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第35頁(yè)肥胖IdealWeightInobesity,energyexpendituremustbecalculatedonidealweight.實(shí)際體重理想體重在肥胖病人能量消耗應(yīng)按理想體重計(jì)算外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第36頁(yè)能量供給能量供給量有直接或間接能量測(cè)定法。住院患者實(shí)際能量消耗通常低于經(jīng)典方程式或是教科書上公式推算。所以，臨床觀察含有主要意義。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第37頁(yè)能量供給能量補(bǔ)充目標(biāo)是維持機(jī)體器官和組織結(jié)構(gòu)功效，供給量過高可能會(huì)增加臟器負(fù)荷。擇期手術(shù)患者不存在能量代謝顯著增高，膿毒癥患者能量代謝僅輕度增加，只有嚴(yán)重創(chuàng)傷或重度膿毒癥患者能量消耗在一段時(shí)間會(huì)增加20%~40%。即使是腸瘺、燒傷等患者，天天能量攝入通常不超出kcal。（《臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)》第三版，

年）外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第38頁(yè)能量供給重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低攝入”標(biāo)準(zhǔn)（20-25kcal/kg?d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)增加（30-35kcal/kg?d）。腸外營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)調(diào)雙能源—糖和脂肪一起提供，脂肪占能量30%~50%為宜。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第39頁(yè)允許性低攝入三標(biāo)準(zhǔn):(1)非蛋白熱卡不超出124～146kj(29.7～34.9kcal)/kg;(2)強(qiáng)調(diào)由脂肪和糖混合供能二者能量之比為4∶6;(3)將非蛋白熱卡與氮比率降到418kj(100kcal)∶1ｇ氮以下。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第40頁(yè)應(yīng)激時(shí)營(yíng)養(yǎng)物碳水化合物最少需要100g/day以防酮癥；普通占非蛋白質(zhì)熱卡50～60％，應(yīng)依據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。葡萄糖攝取不超出5mg/kg/min。其它碳水化合物有山梨醇、木糖醇、果糖等，都不能完全代替葡萄糖。BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN;26Suppl1:22SA外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第41頁(yè)應(yīng)激時(shí)營(yíng)養(yǎng)物伴隨對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)認(rèn)識(shí)降低非蛋白質(zhì)熱量中葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持主要策略之一。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第42頁(yè)單純以葡萄糖供給可造成肝功效損害高血糖與低血糖等代謝并發(fā)癥免疫功效損害必需脂肪酸缺乏外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第43頁(yè)應(yīng)激時(shí)營(yíng)養(yǎng)物脂肪脂肪補(bǔ)充量普通為非蛋白質(zhì)熱卡40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)依據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速遲緩輸注。BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN;26Suppl1:22SA外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第44頁(yè)應(yīng)激時(shí)營(yíng)養(yǎng)物長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是當(dāng)前臨床上常選擇靜脈脂肪乳劑類型。脂肪乳劑提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂組成。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第45頁(yè)應(yīng)激時(shí)營(yíng)養(yǎng)物危重成年病人脂肪乳劑用量普通可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）40％～50％，1～1.5g／kg·d，高齡及合并脂肪代謝障礙病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)降低。脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有節(jié)氮作用。

外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第46頁(yè)必需脂肪酸組成： a-亞麻酸（ω-3） 亞油酸（ω-6） 占進(jìn)食能量2-4%急性缺乏表現(xiàn)： 皮膚鱗皮病 血小板降低 貧血 傷口愈合能力下降急性缺乏時(shí)間： 常人1-2月 普通患者1-2周出現(xiàn) 重癥患者馬上出現(xiàn)慢性缺乏： 心血管等疾病

外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第47頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第48頁(yè)使用脂肪乳應(yīng)注意：大劑量干擾免疫功效速度快影響呼吸功效以下情況注意使用:–高脂血癥Hyperlipidemia–系統(tǒng)性硬化癥Symptomaticatherosclerosis–急性胰腺炎伴高三酸甘油脂血癥Acutepancreatitiswithhypertriglyceridemia外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第49頁(yè)脂肪乳分類不一樣脂肪乳劑差異主要在于結(jié)合在三酰甘油上脂肪酸不一樣。脂肪酸可依據(jù)其分子結(jié)構(gòu)中碳鏈長(zhǎng)度分為：長(zhǎng)鏈脂肪酸含14~24個(gè)碳原子；中鏈脂肪酸含6~12個(gè)碳原子；短鏈脂肪酸含2~4個(gè)碳原子。第一個(gè)雙鍵位置：ω-3、ω-6、ω-9。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第50頁(yè)

ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸不一樣起源和功效外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第51頁(yè)長(zhǎng)鏈脂肪乳從大豆中提取，市面上有10%、20%和30%三種濃度。其優(yōu)點(diǎn)是主要供能和供給必需脂肪酸；缺點(diǎn)是亞油酸中ω-6含量高，ω-3含量低（ω-6：ω-3=6.5：1）。ω-6脂肪酸代謝產(chǎn)物含有強(qiáng)烈促進(jìn)炎性反應(yīng)作用和免疫抑制作用，所以這種脂肪乳適合肝、腎功效正?；颊呤褂?。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第52頁(yè)中鏈脂肪乳從椰子油中提取；其優(yōu)點(diǎn)是分子量小、水溶性高、能直接進(jìn)入線粒體氧化無(wú)需肉毒堿作為載體，更有利于改進(jìn)應(yīng)激與感染狀態(tài)下蛋白質(zhì)合成；缺點(diǎn)是不含必需脂肪酸。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第53頁(yè)橄欖油脂肪乳以橄欖油為基礎(chǔ)脂肪乳就是由20%大豆油和80%橄欖油（ω-9單不飽和脂肪酸）混合而成，大大降低了多不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸帶來(lái)不良反應(yīng)，最大程度降低脂質(zhì)過氧化，改進(jìn)免疫功效。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第54頁(yè)魚油脂肪乳20世紀(jì)90年代后期，從深海魚中提取。含ω-3脂肪酸，它在調(diào)整脂肪代謝，降低炎癥反應(yīng)及改進(jìn)組織器官功效方面都有作用。另外添加α-維生素E（生育酚），有抗脂質(zhì)過氧化作用。所以在PN中添加魚油脂肪乳，使ω-6：ω-3到達(dá)（2~4）：1，有利于降低感染并發(fā)癥。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第55頁(yè)脂肪乳劑發(fā)展第一代第二代第三代普通脂肪乳含有一定量多不飽和脂肪酸脂肪乳含有一定量多不飽和脂肪酸和特定ω6/ω3脂肪酸百分比脂肪乳長(zhǎng)鏈甘油三酯

LCT（大豆油）長(zhǎng)鏈甘油三酯

LCT（大豆油/紅花油）中長(zhǎng)鏈物理混合脂肪乳劑LCT/MCT結(jié)構(gòu)脂肪乳劑以橄欖油為基礎(chǔ)脂肪乳劑魚油大豆油/MCT/橄欖油/魚油外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第56頁(yè)現(xiàn)有脂肪乳劑長(zhǎng)鏈三酰甘油乳劑(longchaintriglycerideslipidemulsion)中鏈/長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑(MCT/LCTmixedlipidemulsion)結(jié)構(gòu)脂肪乳劑(structuredlipidemulsion)橄欖油脂肪乳劑(oliveoilemulsion)魚油脂肪乳劑(fishoilemulsion)外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第57頁(yè)調(diào)整ω-3和ω-6脂肪酸百分比至最正確范圍（1:4至1:2）調(diào)整炎癥介質(zhì)釋放，免疫調(diào)整阻斷過分炎癥反應(yīng)，降低SIRS和MODS發(fā)生，保護(hù)主要器官功效降低死亡率，降低感染并發(fā)癥，縮短住院和?。桑茫諘r(shí)間良好安全性和耐受性尤文?第一個(gè)治療型脂肪乳劑外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第58頁(yè)每100ml尤文?含有：精制魚油 10.0g甘油 2.5g精制卵磷脂 1.2g維生素E 0.015-0.0296g總能量 470kJ,112kcal滲透壓 308-376mosm/kgPH值 7.5-8.7主要成份外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第59頁(yè)適應(yīng)癥腹部大手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷嚴(yán)重感染ARDS

外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第60頁(yè)1-2ml/kg/天，最多不超出2ml（例：70kg病人天天用量不超出140ml）應(yīng)與其它脂肪乳劑同時(shí)輸注魚油應(yīng)占每日脂肪輸入量10-20%連續(xù)使用時(shí)間不超出四面輸注速率不得超出0.5ml/kg/小時(shí)經(jīng)過中心靜脈或周圍靜脈輸注混合其它脂肪乳劑后，可與其它輸液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同時(shí)輸注使用方法外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第61頁(yè)脂肪代謝障礙不穩(wěn)定性糖尿病對(duì)魚或雞蛋蛋白過敏病人因缺乏使用經(jīng)驗(yàn)，不能用于下述嚴(yán)重肝、腎功效不足病人早產(chǎn)兒、新生兒、兒童妊娠或哺乳期婦女使用本品有可能引發(fā)出血時(shí)間延長(zhǎng)，抑制血小板聚集，接收抗凝治療患者應(yīng)慎用禁忌癥外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第62頁(yè)應(yīng)激時(shí)營(yíng)養(yǎng)物氨基酸AminoAcids標(biāo)準(zhǔn)濃度在5%與15%之間氨基酸能供(4kcal/g)氨基酸(g)=蛋白質(zhì)(g)/6.25外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第63頁(yè)蛋白質(zhì)需要

應(yīng)激水平熱卡：氮百分比蛋白質(zhì)/總熱卡比率蛋白質(zhì)/kg體重NoStress>150:1<15%

protein0.8g/kg/dayModerateStress150-100:115-20%protein1.0-1.2g/kg/day1.5-2.0g/kg/day

>20%protein<100:1

SevereStress外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第64頁(yè)第一代產(chǎn)品－－水解蛋白作為氮源缺點(diǎn)：氨基酸利用率低，氨基酸組成不理想水解釋放出不溶于水胱氨酸合成蛋白質(zhì)需經(jīng)肝臟分解，加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)血液中高濃度二肽、三肽，造成發(fā)燒過敏等大量氯離子造成高氨血癥外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第65頁(yè)第二代產(chǎn)品－－不平衡氨基酸缺點(diǎn)：采取鹽酸制劑，氯離子含量高，高氯性酸中毒氨基酸不平衡，過分強(qiáng)調(diào)EAA忽略NEAA外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第66頁(yè)第三代產(chǎn)品－－平衡氨基酸平衡氨基酸概念以營(yíng)養(yǎng)為目標(biāo)氨基酸制劑應(yīng)含有各種氨基酸，且百分比恰當(dāng)。要求：1）氨基酸總氮量必需充分滿足機(jī)體需要2）溶液中必須含有8種必需氨基酸和二種半必需氨基酸3）各種氨基酸之間量符合國(guó)際公認(rèn)模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第67頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第68頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第69頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第70頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第71頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第72頁(yè)應(yīng)用氨基酸應(yīng)注意問題平衡型氨基酸是最常見種類，特種氨基酸僅在肝腎功效不全時(shí)選取單瓶輸注過快可發(fā)生不良反應(yīng)氨基酸不是單純“營(yíng)養(yǎng)品”！外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第73頁(yè)應(yīng)激時(shí)營(yíng)養(yǎng)物水、電解質(zhì)基礎(chǔ)需要量是維持生命必需，成人水分日需要量為~2500ml；電解質(zhì)鉀、鈉、鈣、鎂、磷等需要量可參考膳食推薦量。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第74頁(yè)應(yīng)激時(shí)營(yíng)養(yǎng)物維生素在調(diào)整物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和維持生理功效方面發(fā)揮主要作用。市售PN制劑中，含水溶性維生素（9種）和脂溶性維生素（4種），成人PN每日各1支，基礎(chǔ)滿足維生素需要量。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第75頁(yè)應(yīng)激時(shí)營(yíng)養(yǎng)物微量元素：生物體內(nèi)占體重0.01%以下元素稱為微量元素。即使量微，但在機(jī)體代謝中起著主要作用。市售含有9種微量元素制劑，可供臨床應(yīng)用。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第76頁(yè)維生素與礦物質(zhì)

VitaminAVitaminCBVitaminsPyridoxineZincVitaminEFolicAcid,

Iron,B12傷口愈合與組織修復(fù)膠元合成，傷口愈合代謝，碳水化合物利用蛋白質(zhì)合成必需傷口愈合、免疫功效，蛋白合成抗氧化物紅細(xì)胞合成、替換、補(bǔ)充外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第77頁(yè)谷氨酰胺谷氨酸胺是人體中最豐富氨基酸，約占全身游離總氨基酸60%；是蛋白質(zhì)、核苷合成前體物質(zhì)，肝臟糖異生底物；也是快速增殖細(xì)胞如小腸黏膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞等主要能源。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第78頁(yè)缺乏谷胺酰胺危害抵抗感染能力下降感染率升高腸粘膜細(xì)胞增值受阻腸道屏障功效障礙腸道菌群異位淋巴細(xì)胞缺乏能源物質(zhì)體液免疫和細(xì)胞免疫受損補(bǔ)充“力肽”（丙氨酰谷胺酰胺）外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第79頁(yè)精氨酸在應(yīng)激代謝中作用可刺激胰島素和生長(zhǎng)激素釋放,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及參加傷口愈合細(xì)胞等能源,可促進(jìn)免疫功效；是機(jī)體合成一氧化氮唯一底物。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第80頁(yè)生長(zhǎng)激素主要作用及機(jī)理直接作用于骨骼、肌肉生長(zhǎng)激素受體,促進(jìn)人體線性生長(zhǎng);作用于肝細(xì)胞膜上生長(zhǎng)激素受體,經(jīng)過胰島素生長(zhǎng)因子-1介導(dǎo),促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第81頁(yè)生長(zhǎng)激素主要作用及機(jī)理生長(zhǎng)激素是體內(nèi)主要促進(jìn)蛋白質(zhì)合成激素,有顯著促合成代謝作用,對(duì)高分解代謝狀態(tài)、腸瘺等病人同時(shí)應(yīng)用生長(zhǎng)激素能增強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)效果,能降低肌肉分解,降低尿氮排出,改進(jìn)氮平衡。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第82頁(yè)生長(zhǎng)激素主要作用及機(jī)理生長(zhǎng)激素對(duì)糖和脂肪代謝也有廣泛影響:抑制糖氧化和組織攝取利用,造成血糖水平升高;增加脂肪氧化分解,促進(jìn)脂肪動(dòng)員和脂肪利用;外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第83頁(yè)生長(zhǎng)激素主要作用及機(jī)理提升營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)換率,增加營(yíng)養(yǎng)治療效能;胰島素水平升高;調(diào)整免疫系統(tǒng)功效,增強(qiáng)免疫功效。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第84頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)指證胃腸道無(wú)功效胃腸道不能使用腸梗阻腹膜炎嘔吐intractablevomiting嚴(yán)重腹瀉高流量腸瘺短腸綜合征嚴(yán)重吸收不良severemalabsorption.

腸道需休息在終末期病人中使用有爭(zhēng)論P(yáng)alliativeuseinterminalpatientsiscontroversial.ASPENBoardofDirectors.JPEN;26Suppl1:83SA外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第85頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)還未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重肝功效衰竭，肝性腦?。患毙阅I功效衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖還未控制。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第86頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注路徑選擇周圍靜脈：短導(dǎo)管或鋼針穿刺皮下淺靜脈，普通用7~10d。中心靜脈：腸外營(yíng)養(yǎng)超出7~10d應(yīng)開辟中心靜脈入路。經(jīng)過穿刺鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈、隧道式中心靜脈、輸液港和經(jīng)周圍中心靜指置管（PICC）。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第87頁(yè)中心靜脈通路

VenasubclaviaVenacefálicaCatétervenosocentralVenacavasuperiorYugularinternaYugularexternaVenaaxilarVenabraquialVenabasílicaSubclavianVeinCephalicVeinCentralVenousCatheterSuperiorVenaCavaInternalJugularExternalJugularAxillaryVeinBrachialVeinBasilicVein外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第88頁(yè)經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管

GaranowskiL.JIntravenNurs1993;16:167-194外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第89頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)Catheter-related代謝性Metabolic感染性Infection外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第90頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng):并發(fā)癥Catheter-related：放置不妥靜脈炎phlebitis血栓形成thrombosis導(dǎo)管閉塞catheterocclusion破裂rupture栓子embolus外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第91頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng):并發(fā)癥代謝并發(fā)癥：糖代謝紊亂：高血糖、高滲透壓、低血糖氨基酸代謝紊亂：高血氨和氮質(zhì)血癥脂肪代謝紊亂：必需脂肪酸缺乏電解質(zhì)及微量元素：鋅缺乏酸堿平衡紊亂外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第92頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng):并發(fā)癥代謝并發(fā)癥：膽囊結(jié)石膽汁淤積及肝酶譜升高腸屏障功效減退外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第93頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥Catheter-related感染Infection

–catheterinertionsite

–subcutaneoustunnel

–colonization

–bacteremia

–sepsisKempL,etal.JPEN1994;18:71-74

ReedCR.IntensiveCareMed1995;21:177-183外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第94頁(yè)高血糖和胰島素抵抗強(qiáng)化胰島素治療（將血糖控制在4.4~6.1mmoL/L），有利于降低并發(fā)癥和改進(jìn)臨床結(jié)局。糖尿病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，血糖控制尤為主要，需用胰島素泵控制血糖（8mmol/L為宜）。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第95頁(yè)高血糖和胰島素抵抗接收大手術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者短期應(yīng)用“允許低攝入”，較傳統(tǒng)“標(biāo)準(zhǔn)腸外營(yíng)養(yǎng)”其血糖水平更低，胰島素使用量顯著降低。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第96頁(yè)全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液優(yōu)點(diǎn)所需全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后可同時(shí)均勻地輸入體內(nèi),有利于更加好代謝利用。因?yàn)楦邼B葡萄糖和脂肪乳劑被均勻稀釋,能夠降低或防止單獨(dú)輸注時(shí)可能出現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥。因?yàn)樘刂?L塑料輸液袋能自動(dòng)閉合,不需要用進(jìn)氣針,能保持全封閉獨(dú)立系統(tǒng),降低污染機(jī)會(huì)。吳洪斌,中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,7(2):157-159

外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第97頁(yè)全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液優(yōu)點(diǎn)“一天一袋式”給藥方法,使用方便,減輕了護(hù)理人員工作量,同時(shí)可防止?fàn)I養(yǎng)液被污染機(jī)會(huì)。各種營(yíng)養(yǎng)液相互稀釋,滲透壓降低,普通可經(jīng)體表靜脈輸注,給患者造成傷害小。穩(wěn)定性好吳洪斌,中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,7(2):157-159

外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第98頁(yè)卡文(全合一)組成：葡萄糖氨基酸脂肪乳電解質(zhì)優(yōu)點(diǎn)：滲透壓降低降低線路操作

工業(yè)化營(yíng)養(yǎng)液混合物外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第99頁(yè)目錄臨床營(yíng)養(yǎng)發(fā)展史營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小結(jié)外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第100頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征

胃腸道功效存在（或個(gè)別存在），但不能經(jīng)口正常攝食重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。外科營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)講座第101頁(yè)以下情況防止使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過分?jǐn)U張，腸道血運(yùn)惡化，