肺炎喘嗽的教案第1頁/共99頁【目的要求】熟悉肺炎喘嗽的發病特點及特征。熟悉肺炎喘嗽的病因病機。掌握肺炎喘嗽的診斷要點與辨證論治。掌握肺炎喘嗽心陽虛衰的癥狀、治法和方藥。掌握肺炎喘嗽心力衰竭的急癥處理。第2頁/共99頁一、概

述二、病因病機三、臨床表現四、診斷五、辨證論治六、西醫治療心力衰竭的診斷與處理病例討論作業第3頁/共99頁一、概述第4頁/共99頁1.定義：肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病之一臨床以發熱，咳嗽，痰壅、喘促(氣急)，鼻煽為主要癥狀。重者可見張口抬肩，呼吸困難，面色蒼白，口唇青紫等癥。熱、咳、痰、喘（急）、煽第5頁/共99頁2.病名解析命名首見于清代-謝玉瓊《麻科活人全書》

清代以前，關于小兒肺炎喘嗽的癥狀描寫多散在于肺脹、馬脾風各章節中。相當于西醫：支氣管肺炎、大葉性肺炎、毛細支氣管炎等。第6頁/共99頁3.發病規律年齡：嬰幼兒多發。伴有嚴重貧血、營養不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等并存癥及低出生體重兒、免疫缺陷者更易發生而且容易惡化。季節：冬春緩急：一般發病較急，可突然發生，亦常繼于感冒、麻疹或其他熱性疾病過程中。迅速出現心陽虛衰，內陷厥陰的變證。本病屬實屬熱者居多，但不同于痰飲水氣射肺、肺氣不降所致的喘咳。雖有部分病例屬虛屬寒，但也不同于一般腎不納氣出現的面白氣少的虛喘。預后：年長兒患肺炎并發癥較少，預后好；嬰幼兒重癥肺炎則病死率較高。第7頁/共99頁4.發病率小兒常見病、多發病住院第一位。小兒肺炎為兒科的常見病，在我國兒內科住院病人中，肺炎約占1/4—1/2。WHO根據部分國家的調查報告顯示，肺炎病死數占全世界各種原因病死總數的5％，全世界5歲以下兒童每年死于肺炎約400萬，其中2/3是嬰兒，我國5歲以下兒童每年約有30萬死于肺炎，肺炎是我國嬰兒死亡的第一位，占全部嬰兒死亡率的23.9％，被列為我國兒保四病之一（肺炎、腹瀉、貧血、佝僂病）。第8頁/共99頁5.小兒肺炎的分類—中醫中醫常證（輕癥肺炎）變證（重癥肺炎）第9頁/共99頁5.小兒肺炎的分類—西醫西醫病理分類病因分類病程分類病情分類臨床表現典型與否分類發病地點分類

第10頁/共99頁①病理分類解剖部位支氣管肺炎X線：肺紋理增粗+肺野內斑片狀淡影大葉性肺炎X線：以肺段肺葉為單位的實變影間質性肺炎X線：肺野內散在斑片狀淡影第11頁/共99頁支氣管肺炎大葉肺炎第12頁/共99頁間質性肺炎第13頁/共99頁細菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎②病因分類感染性肺炎非感染性肺炎吸入性肺炎墜積性肺炎嗜酸細胞性肺炎放射性肺炎……第14頁/共99頁病原體最常為細菌和病毒，也可由病毒、細菌“混合感染”。小嬰兒、新生兒以G-桿菌為主。發達國家小兒肺炎病原以病毒為主、發展中國家則以細菌為主。細菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡萄球菌、G-桿菌（流感桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯、銅綠假單胞……）等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感副流感病毒、鼻病毒以及某些柯薩奇病毒等非典型菌：肺炎支原體、衣原體、軍團菌真菌肺炎：日漸增多第15頁/共99頁③病程分類

急性

(l月以內)

遷延性

(l～3月)

慢性

(3月以上)④病情分類

輕癥呼吸系統癥狀為主，無全身中毒癥狀

重癥呼吸系統+其他系統+全身中毒癥狀明顯第16頁/共99頁⑤按臨床表現典型與否分類典型性肺炎(TypicalPneumonia)---病毒、肺炎球菌、金葡、G-桿菌、厭氧菌……非典型性肺炎(AtypicalPneumonia)---肺炎支原體、衣原體、軍團菌……第17頁/共99頁⑥按發病地點分類社區獲得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)院內獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP)另外，新生兒患肺炎則稱之為新生兒肺炎。第18頁/共99頁二、病因病機第19頁/共99頁1.中醫病因病機病因：感受風邪、肺臟嬌嫩主要病機：肺氣閉郁主要病位：肺—可涉及他臟主要病理產物：熱、痰、瘀心陽虛衰的主要病理機制：氣滯血瘀、心陽不足第20頁/共99頁入里化熱病因病機示意圖感受風邪、他邪

肺臟嬌嫩肺

肺氣閉郁

氣虛

聚津為痰

痰熱閉肺

陰虛

毒熱閉肺

心陽虛衰？

風寒閉肺

風熱閉肺耗氣

傷陰急性期恢復期

內陷厥陰？第21頁/共99頁2.西醫病因病理①誘因易感因素：肺組織發育不建全、免疫功能低下氣候突變、護理不當、通風不良某些疾病因素：(先天性心臟病、佝僂病、營養不良、遺傳代謝病、免疫功能不良)第22頁/共99頁以肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤為主。肺泡內充滿滲出物，若病變融合成片，可累及多個肺小葉或更為廣泛。管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張不同病原肺炎的病理改變亦不同細菌性肺炎以肺實質受累為主病毒性肺炎則以間質受累為主③病理解剖第23頁/共99頁②病理生理主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導致缺氧和二氧化碳潴留、SIRS,從而造成一系列病理生理改變第24頁/共99頁病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全、酸堿失衡、循環系統、神經系統、消化系統、血液系統改變

缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內充滿炎性滲出物炎癥反應（Inflammation）炎癥（

infection

）炎癥因子SIRS第25頁/共99頁三、臨床表現第26頁/共99頁1主要癥狀①發熱—熱型不定，多為不規則發熱，也可有弛張熱或稽留熱。新生兒、小嬰兒、重度營養不良患兒體溫可正常、不升或低于正常。②咳嗽—較頻繁，在早期為剌激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復期咳嗽有痰。新生兒、早產兒、小嬰兒可不咳嗽。③氣促—多在發熱、咳嗽后出現。新生兒、早產兒、小嬰兒的主要表現。④痰壅---喉間痰鳴、胸背部痰液震動感。聽診：濕羅音。新生兒、早產兒、小嬰兒可不明顯，一旦聽到濕羅音---心衰、肺出血。⑤全身癥狀—精神不振，食欲減退/拒奶，萎靡、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。新生兒、早產兒、小嬰兒的主要表現。第27頁/共99頁2體征①呼吸增快+呼吸困難—40-80次/分，并可見鼻翼煸動、點頭式呼吸和三凹征。新生兒、早產兒、小嬰兒的主要表現。②發紺—口周、鼻唇溝和指趾端發紺，輕癥患兒可無發紺。③肺部啰音—早期不明顯，可有呼吸音粗糙，以后可聞及較固定的中、細濕啰音，以背部兩側下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。肺部叩診多為正常，病灶融合時，可出現肺實變征（語顫增強，叩診濁音，呼吸音減弱或有管狀呼吸音）。新生兒、早產兒、小嬰兒可無啰音。但有的肺炎啰音不明顯，或者與胸片不符，如新生兒、早產兒、小嬰兒肺炎，支原體肺炎、大葉性肺炎、肺膿瘍、非典型肺炎、真菌肺炎、嗜酸細胞性肺炎等。第28頁/共99頁新生兒、小嬰兒、重度營養不良患兒肺炎的特征①體溫--可正常、不升或低于正常。②咳嗽—可無。③氣促—主要表現。④痰壅---可不明顯，一旦聽到濕羅音---心衰、肺出血。⑤全身癥狀—突出。精神不振，食欲減退/拒奶，萎靡、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。⑥呼吸增快、三凹征突出。⑦發紺—有或無。⑧肺部啰音—可無啰音。第29頁/共99頁3重癥肺炎的表現除呼吸癥狀外，又出現：①循環系統功能障礙—……②呼吸衰竭……③神經系統功能障礙—發生腦水腫，出現煩躁或嗜睡、意識障礙、驚厥、前囟隆起、球結膜水腫、瞳孔對光反射遲鈍或消失，呼吸節律不齊甚至呼吸停止。④消化系統功能障礙—一般表現為食欲退、嘔吐和腹瀉，發生中毒性腸麻痹時表現為嚴重腹脹、膈肌升高，加重了呼吸困難，聽診腸鳴音消失，重癥患兒可表現為嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便。第30頁/共99頁⑤發生DIC時，可表現為血壓下降，四肢冰涼，脈速而弱，皮膚粘膜及胃腸道出血。⑥抗利尿激素異常分泌綜合征—全身凹陷性水腫，血鈉130mmol/L，血滲透壓270mosm/L，尿鈉20mmol/L，尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度。血清抗利尿激素（ADH）分泌增加。若ADH不升高，可能為稀釋性低鈉血癥。第31頁/共99頁四、診斷第32頁/共99頁（一）疾病診斷1.臨床診斷----肺炎喘嗽？輕重？并發癥？典型肺炎臨床診斷不難。一般有發熱、咳嗽、呼吸短促的癥狀，肺部聽到中、細啰音或X線有肺炎的改變均可診斷為肺炎。確診支氣管肺炎后應進一步了解引起肺炎的可能病原體。若為反復發作者，還應盡可能明確導致反復感染的原發疾病或誘因。肺炎的嚴重程度及有無并發癥。第33頁/共99頁1.血常規：WBC增高、N增高-提示細菌感染；WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染/支原體2.心肌酶、肝功能、腎功能3.電解質4.血氣分析5.病毒學檢測、支原體衣原體檢測7.細菌感染證據檢測（①CRP，②鱟試驗，③血或/及痰培養）8.凝血功能檢測9.必要時:真菌菌感染證據檢測（真菌培養、G實驗、GM實驗）2.實驗室檢查第34頁/共99頁早期肺紋理增強，透光度減低大小不等的點狀或小斑片狀影大片狀陰影，甚至波及節段肺氣腫、肺不張膿胸、膿氣胸、肺大皰3.X線檢查第35頁/共99頁嬰兒正常的胸片嬰兒兒童成人第36頁/共99頁正常胸片支氣管肺炎第37頁/共99頁大葉性肺炎正常胸片第38頁/共99頁第39頁/共99頁第40頁/共99頁第41頁/共99頁局部胸膜粘連第42頁/共99頁間質性肺炎正常胸片第43頁/共99頁第44頁/共99頁第45頁/共99頁WHO推薦，全國小兒肺炎診斷協作組制定的診斷是:①輕度肺炎:癥狀:咳嗽、氣急。體征:呼吸頻率增快，<2月，>50次/分;>2-12月，>40~50次/分；>12月，>40次/分，有喘鳴。體征兩項具有一項即可診斷;②重度肺炎:癥狀:頻繁咳嗽，哺乳或飲食減少。體征:呼吸頻率增快，<2月，>60次/分;>2-12月，>50次/分；>12月，>40次/分。有胸廓凹陷和鼻扇，口唇或舌部有發生紺;③極重度肺炎:癥狀:拒進食、水;有昏迷或反復抽捕。體征:呼吸頻率增加，<2月，>70次/分；>2-12月，>60次/分;>12月，>50次/分。也可見呼吸明顯減慢，呼吸不規則或呼吸暫停，重度發紺。此標準診斷符合率90%以上。第46頁/共99頁①膿胸（empyema):病變累及一側胸膜,表現為呼吸困難加重,患側呼吸運動受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱。②膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。③肺大皰(pneumatocele):細支氣管管腔形成活瓣導致肺泡擴大,破裂而形成肺大皰；④其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。4.并發癥第47頁/共99頁氣胸肺膿腫第48頁/共99頁5.致死性并發癥①呼吸衰竭②急性心衰③肺炎休克④氣胸⑤ARDS⑥DIC⑦MODS第49頁/共99頁①呼吸衰竭缺氧：發紺，蒼白，吸氧可緩解/不可緩解呼吸困難：呼吸困難（吸凹）第50頁/共99頁呼吸衰竭血氣指標

新生兒、嬰幼兒＜60mmHg兒童、成人＜50mmHg發紺型先心＜30mmHg（SaO2＜

55％）新生兒＞60mmHg嬰幼兒、兒童、成人＞50mmHg輕Ⅱ型－PaCO2

＞60，但＜70mmHg

重Ⅱ型－PaCO2＞70mmHgPaCO2Ⅱ型Ⅰ型：PaO2第51頁/共99頁②急性心衰最后講第52頁/共99頁③肺炎休克－－臨床表現肺炎患兒除發熱、呼吸困難外，符合下列6項中3項應考慮休克：①高熱或體溫不升；②意識改變：煩躁不安或萎靡、表情淡漠、意識模糊、甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）；③皮膚改變、面色蒼白發灰、唇周指趾紫紺、皮膚花紋、四肢涼、為冷休克；如有面色潮紅、四肢溫暖、皮膚干燥、為暖休克；④CRT：CRT>2s(需除外環境溫度影響)為冷休克；閃速再充盈(flashcapillaryrefill)為暖休克；⑤心率、脈搏：外周動脈搏動細弱、心率、脈搏增快、尿量減少<1ml/(kg·h)。⑥代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝）。兒科休克不一定存在低血壓，一旦出現低血壓表示已經處于休克晚期（失代償），預后惡劣。第53頁/共99頁④氣胸突然呼吸困難胸片：氣胸征象第54頁/共99頁⑤ARDS----臨床表現

ALI－－咳嗽、呼吸急促、多痰、心率加快，肺功能障礙。表現為氣道阻力增加、肺順應性下降、潮氣量減少、機械通氣時需較高通氣參數進行。氧合指數（PaO2/FiO2）≤300mmHgARDS－－呼吸窘迫、低氧血癥、高濃度氧不能改善。由于DAD較嚴重，肺功能衰竭，通氣、換氣功能均嚴重障礙，全身組織細胞供氧不足，隨即發生循環功能異常、腎功能衰竭、腦功能衰竭，如得不到及時治療，很快進人MOF。PaO2/FiO2≤200mmHgARDS的死亡率：國外報道45%~50%.第55頁/共99頁ALI、ARDS會見于發病的各個時期第56頁/共99頁ALI與ARDS的鑒別

一部分ALI可在醫療干預下緩解，另一部分繼續發展成為ARDS。二者鑒別方法：①臨床表現：ALI的呼吸困難相對溫和，缺氧在2～4h內沒有迅速進展；ARDS則進展非常快；②胸片：ALI的胸片2～4h內沒有迅速惡化，ARDS則迅速惡化。第57頁/共99頁ALI第58頁/共99頁ARDS第59頁/共99頁⑥DIC----診斷標準

①肺炎的癥狀和體征重，呼吸困難，嚴重發紺，肺部濕羅音密集，肺部有實變并已合并呼吸衰竭。②微循環障礙表現：面色蒼白，四肢涼，皮膚呈花紋狀，毛細血管再充盈時間延長（CRT），眼底靜脈迂曲，痙攣。③出血傾向，早期多為消化道隱性出血便潛血試驗陽性，晚期大多有顯性消化道出血，皮膚瘀斑，可有鼻，口腔粘膜出血以及針眼滲血。④實驗室檢查：初篩試驗陽性，即動態觀察血小板進行性下降小于100×109／L，外周血涂片有破碎紅細胞，異型紅細胞，大便潛血實驗陽性；⑤以下五項中有兩項異常者，凝血時間＜3分或＞13分（試管法）；凝血酶原時間延長；纖維蛋白原定量下降；凝血酶凝結時間延長；3P試驗陽性，即可確診為DIC第60頁/共99頁⑦MODS病死率與功能損害臟器個數相關。2個臟器功能障礙,死亡率65.1%;3個臟器功能障礙,死亡率82.1%;4個以上臟器功能障礙,93.3％第61頁/共99頁（二）鑒別診斷1急性支氣管炎---一般不發熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干濕噦音，多不固定，隨咳嗽而改變。X線示肺紋理增多、排列紊亂。若鑒別困難，則按肺炎處理。2支氣管異物---有異物吸人史，突然出現嗆咳，可有肺不張和肺氣腫，可資鑒別。但有的病程遷延，有繼發感染則類似肺炎或合并肺炎，需注意鑒別。3哮喘---常與肺炎并發。啰音與胸片不符。第62頁/共99頁（三）中醫辨證要點1.辨風寒、風熱。初期為感受風邪，要分清風寒還是風熱，寒重熱輕還是熱重寒輕，或是寒熱兼挾以及寒包熱郁。2.審痰重、熱重。喉間痰鳴，呼吸喘急，甚則胸高悶滿，呼吸困難，苔多厚膩，屬痰重。高熱稽留，呼吸氣粗，煩躁口渴，舌紅，苔黃而糙，或干糙無津，屬熱重。3.區別常證、變證。常證指病位在肺，證候有輕重之別。輕證為風寒閉肺、風熱閉肺。高熱熾盛，喘憋嚴重，張口抬肩，為毒熱閉肺，痰熱閉肺的重證。若正虛邪盛，出現心陽虛衰，熱陷厥陰，見肢厥脈微疾數或神識昏迷抽搐，為邪毒熾盛，正氣不支的重危變證。4.辨氣虛、陰虛。后期熱降咳減，分別表現為肺陰耗傷、余熱未清，或肺虛不固、脾氣虛弱證象。第63頁/共99頁熱咳痰喘煽風寒閉肺風熱閉肺痰熱閉肺毒熱閉肺肺脾氣虛陰虛肺熱心陽虛衰邪陷厥陰發熱惡寒、無汗嗆咳痰白而稀氣急無喘發熱惡風、有汗、咳嗽、痰稠粘或黃、氣急微喘

高熱咳嗽痰鳴氣急鼻煽發熱煩躁咳嗽痰鳴吐痰涎氣急呼困難、面赤唇紅高熱持續咳嗽劇烈痰少氣急鼻煽喘憋+傷陰

低熱咳嗽無力痰+肺脾虛低熱盜汗干咳無痰+陰虛肢厥脈微、神昏抽搐第64頁/共99頁五、辨證論治第65頁/共99頁（一）治療原則基本法則----開肺化痰，止咳平喘。若痰多壅盛者，須加降氣滌痰；喘憋嚴重者，治以平喘利氣；氣滯血瘀者，佐以活血化瘀；肺與大腸相表里，壯熱熾盛時宜用攻下藥通腑泄熱。出現變證者，或溫補心陽，或平肝熄風，隨證施治。病久陰虛肺燥，余邪留戀，用藥宜甘寒養陰、潤肺化痰，兼清余熱；肺脾氣虛者，宜健脾益氣、補肺固表，以扶正為主。危急重癥----要采用現代急癥治療手段。第66頁/共99頁（二）證治分類常證急性期⑴風寒閉肺⑵風熱閉肺⑶痰熱閉肺⑷毒熱閉肺恢復期⑸陰虛肺熱⑹肺脾氣虛變證⑴心陽虛衰⑵邪陷厥陰肺炎喘嗽第67頁/共99頁1.常證---⑴風寒閉肺證候---惡寒發熱，無汗，嗆咳不爽，呼吸氣急，痰白而稀，口不渴，咽不紅，舌質不紅，舌苔薄白或白膩，脈浮緊，指紋浮紅。辨證---多見于初期，寒冷季節發生。以惡寒發熱、無汗、咽紅不著+呼吸氣急、痰涎色白清稀為特征。小兒患病易寒易熱，本證正邪交爭易于化熱，故此證一般都為時短暫，臨證必須隨時注意風寒化熱之證候轉化。治法---辛溫宣肺，化痰止咳。方藥---華蓋散加減。加減---麻黃、杏仁---散寒宣肺；荊芥、防風---解表散寒；桔梗、白前---宣肺止咳；蘇子、陳皮---化痰平喘。惡寒身痛重---加桂枝、白芷；痰多，苔白膩---加半夏、萊菔子。寒邪外束，內有郁熱---嗆咳痰白，發熱口渴，面赤心煩，苔白，脈數者---大青龍湯。第68頁/共99頁1.常證---⑴風熱閉肺證候---初起發熱惡風，咳嗽氣急，痰多，痰粘稠或黃，口渴咽紅，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數。繼之則見高熱煩躁，咳嗽微喘，氣急鼻煽，喉中痰鳴，面色紅赤，便干尿黃，舌紅苔黃，脈滑數，指紋紫滯。辨證---可因風熱犯肺而發病，也可由外感風寒轉化。多見發熱轉重，或有其他明顯的熱證表現，如發熱惡風，咽紅口渴，舌紅苔黃等。證輕者表熱為主，發熱咳嗽，氣急痰多；證重者里熱為重，則見高熱煩躁、咳嗽劇烈、氣急鼻煽等癥，常很快發展為痰熱閉肺證。治法---辛涼宣肺，清熱化痰。方藥---銀翹散合麻杏石甘湯加減加減---麻杏石甘湯--宣肺清熱；二花、翹、薄---解表清熱；桑、桔、前---宣肺止咳；葶、枳---滌痰平喘。表熱為主者---銀翹散為主方。發熱、頭痛、咽痛---加蒡、蟬、藍清熱利咽。咳嗽劇烈、痰多---加蔞、浙貝、竺黃清化痰熱。里熱為主者---麻杏石甘湯為主方，熱重者---加芩、梔、魚腥草清肺泄熱。第69頁/共99頁1.常證---⑶痰熱閉肺證候---發熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質紅，舌苔黃，脈象弦滑。辨證---多見于肺炎喘嗽的中期，痰熱俱甚，郁閉于肺，而見上述諸癥。以發熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽典型為特征。嚴重者肺氣閉郁，可致氣滯血瘀，見口唇紫紺，胸高氣急，痰壅如潮，悶亂煩躁，證情加重，必須及時救治，否則易因邪盛正虛轉為變證。特點：痰熱皆重，病情轉折點，多見于細菌性肺炎。治法---清熱滌痰，開肺定喘。方藥---五虎湯+葶藶大棗瀉肺湯加減加減---麻杏石甘湯--宣肺清熱；芩、魚腥---清肺泄熱；桑皮、葶、蘇---瀉肺滌痰；細茶---肅肺化痰。前胡---宣肺止咳。熱甚---加梔子、虎杖；熱盛便秘，痰壅喘急---生大黃、青礞石，或用牛黃奪命散滌痰瀉火；痰盛----浙貝母、天竺黃、鮮竹瀝清化痰熱；喘促而面唇青紫----紫丹參、赤芍活血化瘀。第70頁/共99頁1.常證---⑷毒熱閉肺證候---高熱持續，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，喘憋不安，涕淚俱無，鼻孔干燥如煙煤，面赤唇紅，煩躁口渴，溲赤便秘，舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數。辨證---邪勢熾盛，毒熱內閉，常為痰熱閉肺證熱毒重者發展而成。熱熾肺氣郁閉而見高熱不退，咳嗽劇烈，氣急喘憋；毒熱耗灼陰津故見涕淚俱無，鼻孔干燥如煙煤。毒熱閉肺證病情重篤，極易發生變證，因邪熱化火內陷或正虛心陽不支，迅速轉為邪陷厥陰、心陽虛衰之危證。治法---清熱解毒，瀉肺開閉。方藥---黃連解毒湯合麻杏石甘湯加減。加減---麻杏石甘湯--宣肺清熱；黃連解毒湯---清熱解毒熱毒重---虎杖、蒲公英、敗醬草清解熱毒；便秘腹脹---生大黃、玄明粉通腑泄熱；口干鼻燥，涕淚俱無----生地黃、玄參、麥冬潤肺生津；咳重---前胡、款冬花宣肺止咳；煩躁不寧---白芍、鉤藤清心寧神。第71頁/共99頁證型風熱閉肺風寒閉肺痰熱閉肺毒熱閉肺主證熱、咳、喘、扇、濕羅音證候要點風熱外感風寒外感痰盛、熱盛熱極為毒，熱象更重治法辛涼宣肺、清熱化痰辛溫宣肺，化痰止咳清熱宣肺、滌痰定喘、嚴防變證清熱解毒、瀉肺開閉、嚴防變證方藥銀翹散合麻杏石甘湯華蓋散五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯黃連解毒湯常證—1第72頁/共99頁麻黃、杏仁、石膏、甘草風寒閉肺風熱閉肺痰熱閉肺華蓋散加減銀翹散合麻杏石甘湯加減五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減黃連解毒湯合三拗湯加減

毒熱閉肺去--石膏加--辛溫加--細茶亭歷、大棗加--辛涼加--解毒第73頁/共99頁1.常證---⑸陰虛肺熱證候---病程較長，低熱盜汗，干咳無痰，面色潮紅，舌質紅乏津，舌苔花剝、苔少或無苔，脈細數，辨證---多見于病程遷延，陰津耗傷、肺熱減而未清者。常見于痰熱閉肺證治療之后期。以病程較長、干咳無痰、舌紅少津為特征。臨證需要辨明陰傷輕重，輕者咳嗽聲作、干咳無痰；重者口干舌燥、干咳咯血，伴見陰虛全身癥狀治法---養陰清肺，潤肺止咳。方藥---沙參麥冬湯加減。加減---沙、麥、玉竹、花粉----養陰清肺；桑皮、炙冬花---肅肺止咳；扁豆、甘草---益氣和胃。余邪留戀，低熱反復者---地骨皮、知、黃、鱉甲滋陰退熱；久咳---百部、百合、枇杷葉、訶子斂肺止咳；汗多---龍骨、牡蠣、酸棗仁、五味子斂陰止汗。第74頁/共99頁1.常證---⑹肺脾氣虛證候---低熱起伏不定，面白少華，動則汗出，咳嗽無力，納差便溏，神疲乏力，舌質偏淡，舌苔薄白，脈細無力。辨證---恢復期，多見于體質素弱者，病程遷延。以咳嗽無力，動則汗出為主要證候。偏肺氣虛者面白少華，反復感冒；偏脾氣虛者納差便溏，神疲乏力。治法---補肺健脾，益氣化痰。方藥---人參五味子湯加減加減---四君子湯----益氣健脾，培土生金；五味--斂肺止咳；百部、橘紅---止咳化痰。咳嗽多痰---去五味子，加半夏、陳皮、杏仁化痰止咳；-咳嗽重者---紫菀、款冬花宣肺止咳；虛汗多，動則汗出---加黃芪、煅龍骨、煅牡蠣固表止汗；若多汗出而不溫---加桂枝、白芍溫衛和營；大便不實---山藥、炒扁豆；納差--加焦楂、焦曲和胃消食。第75頁/共99頁證型正虛邪戀陰虛肺熱肺脾氣虛主證好轉證候要點肺陰受損、余熱未清肺脾氣虛治法養陰清肺，潤肺止咳補肺健脾，益氣化痰代表方沙參麥冬湯合瀉白散人參五味子湯或六君湯、參苓白術散常證—2第76頁/共99頁2.變證---

⑴心陽虛衰證候---驟然面色蒼白，口唇紫紺，呼吸淺促、困難，額汗不溫，四肢厥冷，虛煩不安或神萎淡漠，右脅下出現痞塊并漸增大，舌質略紫，苔薄白，脈細弱疾數，指紋青紫，可達命關。辨證---常出現于嬰幼兒，或素體虛弱而患肺炎喘嗽者，即邪盛正虛患兒，來勢急、病情重。由于邪毒熾盛，損傷原本不足之心陽，肺閉氣郁導致血滯而絡脈瘀阻。臨床以突然出現面色蒼白，紫紺，四肢不溫或厥冷，右脅下痞塊增大，呼吸淺促、脈細弱疾數為辨證要點。治法---溫補心陽，救逆固脫。方藥---①參附龍牡救逆湯加減。②急癥處理。加減---本證務需早期診斷，及早治療，不應待氣陽虛衰之象畢現而后救治。人參---大補元氣；附子---回陽救逆；龍骨、牡蠣---潛陽斂陰；白芍、甘草---和營護陰。①氣陽虛衰者---亦可用獨參湯或參附湯少量頻服。②參附注射液靜滴。③氣陰兩竭，可加用生脈注射液靜滴。④出現面色蒼白而青，唇舌發紫，右脅下痞塊等血瘀較著者，可酌加紅花、丹參等。第77頁/共99頁2.變證---⑵邪陷厥陰證候---壯熱煩躁，神昏譫語，四肢抽搐，口噤項強，雙目上視，舌質紅絳，指紋青紫，可達命關，或透關射甲。辨證---本證由于邪熱熾盛，內陷手厥陰心包絡經和足厥陰肝經而致。臨證以病情迅速加重，見壯熱、煩躁、神昏、四肢抽搐、口噤項強等心肝諸癥為要點，病情危重。治法---平肝熄風，清心開竅。方藥---①羚角鉤藤湯合牛黃清心丸。②急癥處理。加減---羚羊、鉤藤---平肝熄風；茯神---安神定志；芍、地、草---滋陰而緩急解痙；連、芩、梔----清熱瀉火解毒；郁金、菖蒲---清心開竅。牛黃清心丸---清熱解毒開竅昏迷痰多---加膽南星、竹瀝、猴棗散等豁痰開竅；高熱神昏抽搐，----可選加紫雪丹、安宮牛黃丸、至寶丹等成藥。第78頁/共99頁變證證型心陽虛衰（肺炎心衰）邪陷厥陰（肺炎合并中毒性腦病，腦水腫）證候要點突見循環系統見癥突見神昏、牙關緊閉、四肢抽搐、口唇青紫、譫語治法溫補心陽、救逆固脫平肝熄風、清心開竅代表方參附龍牡救逆湯或參附湯羚角鉤藤湯合牛黃清心丸治療重在預防，早發現早治療第79頁/共99頁六、西醫治療第80頁/共99頁（一）治療原則病因治療改善通氣功能對癥治療防止和治療并發癥第81頁/共99頁（二）一般治療及護理注意室內空氣流通，溫度18-20℃，濕度60％為宜。給予營養豐富的飲食，重癥患兒給予腸道外營養。變換體位，以減少肺部淤血，促進炎癥吸收。應注意水和電解質的補充，糾正酸中毒和電解質紊亂。適當的液體補充還有助于氣道的濕化。煩躁不安常可加重缺氧，可給適當鎮靜劑（異丙嗪/氯丙嗪），但禁用安定、魯米那、水合氯醛。避免使用呼吸興奮劑。第82頁/共99頁吸氧面罩、頭罩第83頁/共99頁（三）病因治療（1）

抗生素治療。適用于各種細菌性、支原體、衣原體以及有繼發感染的病毒性肺炎。使用原則：（2）肺炎鏈球菌：首選青霉素5萬－10萬U／(kg?d)至體溫正常3—7d停藥。如用一般藥物治療2—3d無效即應加用或改用對該菌較為敏感的其他抗生素，如新型青霉素及頭孢菌素等。（3）葡萄球菌：首選?－內酰胺酶的藥物，第一、二代頭孢菌素，或萬古霉素。（4）嗜血流感桿菌：首選氨芐西林，或羧芐西林或二代、三代頭孢。①根據病原菌選用敏感藥物；②早期治療，宜先根據臨床的擬診選用敏感抗生素，待細菌培養和藥敏實驗后再調藥物；③聯合用藥；④選用滲入下呼吸道濃度高的藥物；⑤足量、足療程。第84頁/共99頁（5）抗病毒治療①三氮唑核苷(病毒唑)：②α－干擾素，肌注，5～7天為一療程，亦可霧化吸入。③阿昔洛韋、更昔洛韋第85頁/共99頁（4）對癥治療（1）輸氧0.5-1ml/min，氧濃度≤40%；新生兒或嬰幼兒可用氧帳、頭罩給氧流量為2～4L／min，氧濃度為50％～60％。（2）氣道管理。及時清理氣道。霧化吸入、呼吸道濕化。體位引流。振動排痰。（3）嚴重病例宜及時使用機械通氣。（4）

退熱。（5）

腹脹的治療：低鉀血癥者，應補充鉀鹽。中毒性腸麻痹時，應禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明5μg/kg·min靜注。（6）呼吸衰竭：機械通氣（7）DIC的治療。第86頁/共99頁（5）

糖皮質激素A．適應癥—嚴重的細菌性肺炎出現以下情況時：中毒癥狀嚴重，如出現休克、中毒性腦病、超高熱等；支氣管痙攣明顯，或分泌物多；早期胸腔積液，為了防止胸膜粘連；嚴重喘憋或呼吸衰竭時。B．藥物—可用琥珀酸氫化可的松5～10mg／(kg?d)或用地塞米松0.1～0.3mg／(kg?d)加入瓶中靜脈點滴。療程3～5天。第87頁/共99頁機械通氣第88頁/共99頁（6）心力衰竭的診斷與處理第89頁/共99頁（1）臨床表現①呼吸突然加快，＞60次/min。②嬰兒心率突然加快，嬰兒＞180次/min，幼兒＞160次/min。③驟然極度煩躁不安，明顯發紺，面色發灰，指（趾）甲微血管充盈時間延長。④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。⑥肝臟迅速增大。⑦尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。具有前5項者即可診斷為心力衰竭。★肺炎病人出現呼吸增快、呼吸困難、鬧夜（特別是下半夜）、食欲下降、多汗、低熱、面色蒼白、嗆奶，肝臟增大，應注意急性心力衰竭。★兩快兩大。

★注意臨界性心衰。第90頁/共99頁心衰治療前后入院當天2006.12.2入院6天時2006.12.8第91頁/共99頁趙某某，男，12天。咳喘痰鳴8天鬧夜兩天。2006.11.24日入院，輕度吸凹，呼吸困難，兩肺廣泛細濕鳴，心律175，肝肋下3.5cm.第1張胸片心胸比7/11.5=0.608。入院當日2006.11.24入院7日2006.12.1第92頁