第二節全身麻醉

王心怡華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第1頁定義全身麻醉(generalanesthesia)是指由各種麻醉藥品進入人體后產生可逆性全身痛覺消失和意識消失，同時存在反射抑制和一定程度肌肉松弛一個狀態。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第2頁全身麻醉(generalanesthesia)是指由各種麻醉藥品進入人體后產生可逆性全身痛覺消失和意識消失，同時存在反射抑制和肌肉松弛一個狀態。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第3頁當代麻醉多利用各種麻醉藥或輔助用藥進行復合麻醉以到達四要素作用因為口腔頜面外科麻醉特殊性，外科醫生必須掌握一定麻醉相關知識及技能。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第4頁一、口腔頜面外科手術全麻特點華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第5頁（一）麻醉與手術相互干擾華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第6頁搶地盤相互了解共同協作，以病人安全為中心，盡可能滿足手術需求。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第7頁（二）維持氣道通暢是重點華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第8頁術前

疾病原因：口咽及頸部包塊、巨舌、頜面部嚴重創傷出血、廣泛蜂窩組織炎、瘢痕攣縮、飽胃….華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第9頁！!小心潛在呼吸道梗阻、術前用藥要慎重華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第10頁術中手術原因：損傷氣管導管、誤拔、壓迫導管…..麻醉原因：用藥不妥、觀察不仔細，未能及時糾正問題….華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第11頁術后手術：手術引發組織移位、水腫，修復組織瓣過大、口底咽腔、舌根部手術、過中線下頜骨切除等手術，尤其輕易發生。麻醉：藥品蓄積、清醒延遲、過早拔管、舌后墜…氣管內插管操作損傷和分泌物、敷料等吸入或阻塞可造成喉及下氣道梗阻出血、嘔吐誤吸喉痙攣、支氣管痙攣多發生于麻醉清醒期，前者多見于有上感和高氣道反應患者，后者于淺麻醉下氣管內吸痰、手術操作刺激易誘發。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第12頁（三）病員年紀結構特殊小兒<１２歲(15)。口腔頜面外科住院病人中小兒約占三分之一，病種前三位分別為畸形、炎癥、腫瘤。而急癥病人以外傷和炎癥為主。手術時機選擇：基本要求：三個十。其它如上呼吸道感染、伴先心病詳細情況詳細分析華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第13頁

老年

>65歲、15%～20%。而在口腔頜面外科住院老年病人中，病種前三位分別是腫瘤、炎癥、損傷。生理病理特點退行性變，并發癥多，手術大、時間長。圍術期發生呼吸循環系統并發癥多見。術前病史、檢驗很主要！控制并發癥、恰當手術時機選擇。--血壓控制到160mmHg/90mmHg以下--糖尿病患者，術前一定要查清主要臟器受損程度，應將血糖控制在7.2-8.3mmol/L，無酮癥酸中毒

--急性心肌梗死后3個月內手術再梗死率高達37%，而六個月后可降至4-5%。術前應行詳細心功效檢驗、并請心血管專科醫生幫助權衡手術風險。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第14頁老年人麻醉、手術風險大小，與原發病嚴重程度及并存疾病多少和輕重親密相關。評定風險時要充分考慮病人、麻醉、手術三方面危險原因。危險原因越多、程度越重、性質越嚴重則風險越大。粗略評定可采取ASA分級判斷，就發病率和死亡率而言，4級>3級>2、1級，急癥>擇期。

華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第15頁（四）特殊病種出血多口腔頜面部血管豐富，且靜脈瓣少。術中出血較多，尤其是血管瘤、神經纖維瘤及一些較大手術（如上下頜骨摘除、正頜）或一些骨折（如上頜骨骨折）出血很多，手術野狹窄，深在又難于止血。麻醉前要充分預計該手術失血量，備好液體和血液。麻醉中應監測血流動力學相關指標。適時補充對應晶體、膠體和血液。必要時，采取控制性降壓術，降低失血。

華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第16頁二、口腔頜面外科慣用全麻方法華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第17頁吸入麻醉靜脈麻醉基礎麻醉復合麻醉華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第18頁（一）、吸入麻醉吸入麻醉是將揮發性麻醉藥蒸氣或氣體麻醉藥吸入肺內，經肺泡進入體循環，抵達中樞神經系統發揮全身麻醉作用。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第19頁吸入麻醉優點麻醉藥多以原型從肺排出，在體內不蓄積，故較安全、可控。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第20頁慣用吸入麻醉藥華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第21頁氧化亞氮（nitrousoxide）優點不燃不爆，極少影響主要臟器，在不缺氧狀態下可安全使用于各種復合麻醉或輔助局麻。1844年Wells用于拔牙，至今仍被使用缺點麻醉效能太弱，單獨使用易缺氧。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第22頁恩氟烷（enflurane）優點不燃不爆，化學性能穩定；誘導平順、快速，清醒快而平穩；心律平穩，心血管抑制小。缺點增加腦壓，偶有抽搐華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第23頁異氟烷（isoflurane）優點性能穩定，誘導及清醒極為快速，對肝腎功效影響小，對心肌收縮力影響輕微，肌松良好。缺點麻醉深時易致呼吸抑制，誘導期還可能咳嗽、屏氣，清醒期偶然體動或寒戰華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第24頁七氟烷（sevoflurane）誘導清醒非常快速，無刺激性氣味，面罩吸入可用于小兒誘導，門診小手術或檢驗性手術。缺點是遇堿石灰不穩定。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第25頁吸入麻醉方法氣管內插管緊閉或半開放式麻醉法氣管插管后，經過呼吸機進行麻醉和呼吸管理。患者被動呼吸管路內氧和吸入麻醉藥，到達麻醉目標。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第26頁氣管插管定義：經過口腔或鼻腔經喉把尤其導管插入氣管內。分類：口腔明視插管、鼻明視插管、鼻盲探插管、氣管切開插管。另外存在困難插管病人可采取纖支鏡、光杖等幫助插管。口腔麻醉插管多為鼻腔插管。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第27頁氣管導管選擇成年男性7-8號、女性6.5-7.5號，長度為24cm。經鼻插號數小一號，長度+2cm。ID=歲/4+4長度（cm）=歲/2+12華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第28頁華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第29頁華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第30頁

華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第31頁并發癥：

1、創傷：鼻腔、口腔、咽喉部均可能造成創傷2、感染3、反射4、缺氧華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第32頁（二）靜脈麻醉靜脈麻醉是指將藥品經靜脈注入體內，經過血液循環作用于中樞神經系統而產生全身麻醉作用藥品。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第33頁優點對呼吸道無刺激誘導清醒快速、平穩操作簡單、不污染環境華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第34頁缺點可控性不強，用藥較多，一旦劑量過大，只能靠機體代謝消除。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第35頁當前伴隨一批短效靜脈麻醉劑出現，全憑靜脈麻醉得到越來越多麻醉醫生及病人認同和喜愛。全憑靜脈麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA）即全部用藥全部經靜脈給予，不使用揮發性麻醉劑和麻醉氣體，術中連續靜脈滴入或泵入靜脈麻醉藥，以到達適當麻醉深度。現在靶控輸注(target-controlledinfusion,TCI)技術出現，更使TIVA得到了很大進步。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第36頁華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第37頁硫噴妥鈉

thiopental華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第38頁作用特點意識消失極快循環有抑制呼吸降低呼吸中樞對co2應激性抑制交感、興奮付交感神經----喉痙攣華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第39頁適應癥

短小而不需肌松手術

反抗驚厥、抽搐

華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第40頁氯胺酮

ketamine華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第41頁作用特點分離麻醉唯一中樞性興奮循環靜脈麻醉劑呼吸抑制肌張力增加華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第42頁適應證單獨使用，麻醉誘導或輔助麻醉，尤其是情況較差病人華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第43頁禁忌證嚴重高血壓、呼吸道嚴重感染者華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第44頁異丙酚

propofol華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第45頁作用特點起效快，清醒快速，且無困倦感惡心、嘔吐少、可抑制咽反射有一定呼吸抑制作用華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第46頁適應證各種短小手術麻醉維持和誘導華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第47頁咪唑安定

midazolum華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第48頁適應證各類手術麻醉誘導和維持局麻輔助用藥華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第49頁拮抗劑氟馬西尼華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第50頁作用特點中樞神經抗驚厥、抗焦慮、安眠、鎮靜循環系統影響輕微，華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第51頁麻醉性鎮痛藥華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第52頁芬太尼（fentanynl）

強效中樞性鎮痛劑.鎮痛效價為嗎啡75～125倍，作用連續時間３０分鐘.呼吸抑制作用較強。靜脈注射過快可引發胸壁和腹壁肌肉僵硬，而影響通氣，注入大劑量芬太尼以后３～４小時可出現遲發性呼吸抑制，臨床應注意親密觀察。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第53頁瑞芬太尼（remifentanil）為芬太尼衍生物。其效價與芬太尼相同，起效快速，藥效消失快，為短效阿片類藥。對呼吸有抑制，但停藥3-5分鐘就可恢復自主呼吸。可使動脈壓和心率下降20%。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第54頁肌松劑分為去極化與非去極化肌松劑。前者以琥珀膽堿（又名司可林）為代表。非去極化肌松劑種類較多，短效有瑞庫溴銨，中效有維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨等，長期有效有潘庫溴銨、哌庫溴銨等。臨床可依據不一樣病人分別選擇。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第55頁（四）復合麻醉為了滿足全麻要求，我們常使用各種藥品，取長補短，這種同時或先后使用各種全麻藥和輔助用藥方法統稱為復合麻醉或平衡麻醉

華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第56頁靜吸復合全麻

如靜脈麻醉，病人意識消失后，輔以肌松劑，氣管插管，再加入吸入麻醉，病人就能舒適地進入麻醉狀態，接收手術。藥品相互協同，術畢清醒快華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第57頁全麻實施1.術前用藥目標：鎮靜、降低分泌物、降低術中各種不良神經反射。嬰幼兒可進入手術室后再用藥。2.全麻誘導3.氣管內插管4.麻醉維持5.清醒和拔管華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第58頁控制性降壓為了降低術中出血，主動降低病人血壓一個方法。頜面外科手術中使用較廣。降壓幅度為基礎血壓30%或平均動脈壓不低于60-70mmHg.華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第59頁低溫麻醉全麻狀態下，用物理方法將體溫下降到一定程度方法。降溫程度淺至中低溫（30-34°C)華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第60頁口腔頜面外科手術全麻后處理華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第61頁1、維持呼吸道通暢拔管時機選擇是關健。拔管要求：正常生理反射（如嗆咳、吞咽反射）恢復，呼吸規則、平穩，斷氧呼吸5分鐘氧飽和度在95%以上,能完成指令動作（如睜眼、抬頭）。假如已預料到拔管后會發生嚴重氣道阻塞，而且可能再插管有困難，在拔管前做好重建通氣道各種準備，包含每一個可能應對辦法和設備。對預計術后有嚴重呼吸困難者，應作預防性氣管切開。總之，要確保呼吸道通暢、防止缺氧、降低刺激、控制拔管應激反應。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第62頁2、意識麻醉清醒時間及質量與麻藥種類、劑量、患者體質、手術時間長短、是否使用催醒藥相關。全麻后有條件均需術后進行監護。華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第63頁3、不良反應惡心、嘔吐麻醉藥品或分泌物刺激可誘發。處理：術畢使用鎮吐藥、及時吸除口咽分泌物。錐體外系反應多見于小兒使用氯安酮后，表現為肢體抽搐、面肌痙攣等。處理：地西泮，保持平靜。體溫異常注意監測，對癥處理躁動疼痛、嚴寒、刺激等原因可致。對癥處理華西口腔口腔頜面外科學全身麻醉專家講座第64頁麻醉期間監測

美國麻醉醫師協會（ASA）提出，麻醉期間必須五項基本包含心電圖（ECG）、血壓（BP）、SP