中國急診感染性休克臨床實踐指南2016-04-2216:09字體大小-|+床實踐指南」一文，現整理如下，供各位醫生朋友參考。感染性休克（septicshoc）是急診科常見的急危重癥，是主要死亡原因為多器官功能衰竭（multipleorgandysfunctionsyndrom，MODS），病死率高，早期正確診斷和處理與臨床結果密切相關。為了進一步提高我國急診醫師對感染性休克的診斷和治療床指導。況參考指南用于指導臨床實踐。概述7.3%在入住4h發生嚴重感染的嚴重感染患者在48h內發展為感染性休克。感染性休克患者的病死率42.9%，早期識別并啟動治療可降低嚴重感染和感染性休克的病死率。程，從病原微生物感染、到早期的全身炎癥反應綜合征systemicinflammatorresponsesyndroeSIRS）、代償性抗炎反應綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS），在不同階段個體化、同一個體階段化調整和干預。的過程。感染性休克的規范診療是提高感染性休克生存率的關鍵。然而，我國三乙醫院和二甲醫院中分別有31.7%69.8%的醫生不了解急性全身感染(sepsis)和感染性休克的診斷治療水平的重要措施。感染性休克的危險因素指標和藥物因素等。感染性休克的危險因素見表1。注：ECOG 美國東部腫瘤協作組；SBP收縮壓；AIDS得性免疫缺陷綜合征感染性休克的病理生理學感染、炎癥反應與免疫感染性休克致病原因為病原微生物感染，臨床上表現為以早期SIRSCARS 為特征的一系列病理生理學變化，最終致微循環改變和器官功能障礙。因此，感染性休克的診治實踐需要正確理解其病理生理學變化做出早期診斷，并針對性地實施標準化及個體化的治療，從而有效防治器官功能損傷，降低病死率。當病原微生物入侵時，機體免疫系統被激活，固有免疫發揮當病原微生物入侵時，機體免疫系統被激活，固有免疫發揮效應，同時啟動獲得性免疫反應，最大限度地清除病原微生物，當感染在可控制的范圍內時，免疫系統能夠有效發揮防御作用，保護機體的內環境穩定，但是如果免疫反應過度，也會對機體造成損傷。通常認為發生感染性休克時，致病微生物作用于機體，激活免疫細胞并釋放、分泌細胞因子或炎性介質，啟動凝血級聯SIRS反應；炎癥反應加重的同時，抗炎反應也隨之加強，機體啟動CARS反應，部分患者呈現免疫麻痹或免疫無應答，甚至出現混合拮抗反應綜合征（mixedantagonistresponseMARS）。圖1為嚴重感染患者的宿主免疫反應IRS/CARS造成的組織器官功能障礙反過來影響炎癥反應發展與否及輕重程度則完全取決于機體的反應性。IRS/CARSSIRS反應，炎癥介質過量產生，在清除異物抗原及組織碎片的同時造成正常臟器組織的損傷，從而導致器官功能障礙，甚至衰竭。部分個體在疾病初期即可表現為明顯的免疫抑制狀態，出現免疫細胞大量凋亡和免疫器官功能障礙，形成免疫麻痹狀2013系列雜志上發表的文章新觀點認為，急性全身感染時過度炎癥反應和免疫抑制同時發生，而固有免疫表達上調，同時獲得性免疫功能下降。進一步治療提供依據。患者的免疫反應狀態受多種因素影節因子及其受體。感染性休克時的微循環變化障礙。感染性休克時的微循環變化分為3個時期：缺血性缺氧期（休克早期、休克代償期）、淤血性缺氧期（可逆性失代償期）休克難治期、彌散性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulaiIC期、不可逆期。DIC多器官功能障礙。微循環缺血期 此期微循環的特點是：少灌少流，灌少于流，組織呈缺血缺氧狀態。交感神經興奮，縮血管體液因子如血管緊張素Ⅱ、血管升壓素、內皮素、白三烯、血栓素A2等釋放全身小血管包括小動脈微動脈后微動脈毛細血管前括約肌和微靜脈、小靜脈都持續收縮痙攣，尤其是毛細血管前阻力血管收縮更明顯，前阻力增加，大量真毛細血管網關閉，微循環內血液流速緩慢，軸流消失，血細胞出現齒輪狀運動。血流主要通過直捷通路或動一靜脈短路回流，組織灌注明顯減少。微循環淤血期 此期微循環的特點是：灌而少流，灌大于流組織呈淤血性缺氧狀態導致二氧化碳和乳酸堆積，血液pH值升高代謝性酸中毒使血管平滑肌對兒茶酚胺的反應性降低同時多種擴血管物質如組胺腺苷緩解肽腸源性內毒素誘導型一氧化氮合酶增多導致微血管擴張血壓進行性下降，全身各臟器缺血缺氧的程度加重。微循環衰竭期嚴重酸中毒、大量一氧化氮和局部代的血流也不能恢復流動的現象。導致氧攝取異常及組織細胞缺氧。感染性休克時器官系統功能變化官系統功能變化，甚至多器官功能衰竭。心血管功能障礙在診斷感染性休克后6h20%的患者會出現左心室功能障礙，到發病后1-3d該發生率可增加至60%。由血管炎癥反應導致腦利鈉肽和肌酸激酶升高。呼吸系統功能障礙感染性休克時由于SIRS反應可導致急性呼吸窘迫綜合征acuterespiratorydistresssyndoRDS）。臨床上/一性的滲出性等病變，大部分患者需要呼吸支持。腎功能障礙過去認為感染性休克時因腎血流量減少和腎血管收縮導致/障礙。胃腸道功能障礙質擴散，加重全身炎癥反應和導致其他器官功能障礙。肝功能障礙結構和功能的異常，與細菌、內毒素和炎癥因子有關。腦功能障礙腦功能障礙是感染性休克患者常見的嚴重并發癥，與病死率增加和長期認知功能損害有關。臨床上表現為急性意識改影像學可表現為缺血性腦卒中和腦白質病變。血液系統功能障礙感染性休克患者的血液系統功能障礙可表現為凝血酶原時間（prothrombintiePT）、國際標準化比值或活化部分凝血活酶時間延長（activatedpartialthromboplastinAPTT），血小板計數降低，血漿纖溶蛋白水平降低。

time內分泌系統甲狀腺功能癥候群，腎上腺對促腎上腺皮質激素的反應降低，胰島素抵抗和高血糖等。感染性休克的臨床表現Charcot三聯征甚至五聯征等，可參照附錄進行判斷。休克代償期膚干燥、面色潮紅，但組織灌注不良存在，容易漏診。休克失代償期膚可出現花斑，實驗室檢查提示酸中毒表現。休克難治期休克難治期的突出表現為循環衰竭、DICMODS：性藥物反應性差；凝血功能異常，出現DIC貧血等。各器官功能障礙和衰竭可出現各自的臨床表現，如腎功能不全出現少尿或無尿患者出現呼吸頻率和節的異常等。感染性休克的診斷環功能狀態進行評估。急診科就診的感染性休克患者早期一般難以獲得病原學檢查結果，一部分患者難以確定明確的感染灶（/刻進行相關影像學檢查）。室和影像學檢查結果報告后，即刻再進行下一步處理。感染性休克的臨床診斷標準感染的診斷存在感染的臨床表現、實驗室證據或影像學證據。SIRS的診斷標準a.體溫>38℃或<36℃；心率>90次c.過度通氣：呼吸>20次/mm或二氧化碳分壓（PC02）<32mmHg（1mmHg=0.133kPa）d.白細胞增多9L）；或白細胞減少x109L）；或有超過10%的幼稚白細胞。低血壓診斷標準 成人收縮壓(systolicblood<90mmHg，平均動脈壓（meanarterypressueMAP）<70>40mmHg，或低于正常年齡相關值的2個標準差。組織低灌注標準a.高乳酸血癥：血清乳酸水平>2mmol/L；毛細血管再充盈時間延長、皮膚花斑或瘀斑。器官功能障礙的診斷標準 感染性休克患者的預后極差，病死率高，因此在臨床上，要盡快評估各器官功能，中列舉的感染性休克的器官功能障礙標準見表2。同時列舉各器官功能障礙的多種評價方法供臨床參考（錄）。出現的器官功能障礙和原有器官功能障礙基礎上的損傷加重。感染性休克的診斷方法和流程標進行診斷。方法和流程見圖2。基礎監測包括體溫、心率、呼吸、血壓、神志、皮膚（毛細血管再充盈時間）、尿量、休克指數等。感染診斷臨床表現及輔助檢查：發熱、寒顫癥狀，降鈣素原procalcitonPCTC（C—reactiveCRP）、抗鏈球菌透明質酸酶檢測，近期出現中性粒細胞升高等。病原菌和感染部位：在不明顯延誤抗菌治療的前提下進行病糞、尿、傷口、導管、置人假體、腦脊液或胸腔積液等。在有真菌感染的高危因素需要鑒別侵襲性念珠菌感染時，建1，3-3-D-葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測；感染部位的判斷通常與突出的臨床癥狀和體征有關，感染性休克的常見感染部位包括：肺），腹部尿道（13%），皮膚和軟組織（7%），其他部位（8%），未知部位（16%）。感染性休克常見的感染部位及病原菌分布和臨床癥狀和體征見附錄。器官功能相關的各項檢查中，應根據醫院的實際情況選擇應用。a.基礎和內環境評估血凝血系列、酸堿平衡、電解質等。心血管系統評估MAP監測；酶和節律檢測心肌酶譜，心電圖，腦鈉肽（brainnatriureticpeptidBNP（probrainnatriureticpetidepro-BNP（proatrialnatriureticpro-ANP）；循環動力學檢測 中心靜脈壓（centralvenouspressueCVP），心臟指數（cardiacindxCI），胸內血容量指數intrathoracicbloodvolumeidTBVI），血管外肺水指數extravascularlungwaterineEVLWI），系統血管阻力指數(systemicvascularresistanceidVRI每搏輸出量指數（strokevolumeindxSVI），每搏輸出量變異(strokevolumevariaivv)等。有條件時可以做有/無創血流動力學監測技術，如床旁超（pulsecardiac

PiCCO）Swan-Ganz

唯捷流）等，動態評估血流動力學狀態。呼吸系統評估呼吸頻率、幅度、節律；血氣分析：Pa02、PaCO2、動脈血pH。肝臟評估（alaninetransaImnasALT谷草轉氨酶aspartateaminotransferaeAST）、血白蛋白。腎臟評估常規檢測 尿量腎小球濾過（glomerularGFR）、血肌酐、尿素氮；鈉排泄分數。PCT素。神經系統評估重性及預后；計算機斷層掃描tomography）（magneticresonance）有助于確診和疾病嚴重程度分級；腰椎穿刺有助于排除其他中樞神經系統感染性疾病。免疫系統評估細胞免疫T淋巴細胞亞群(CD3+CD4+CD8+CD19+)自然殺傷細胞；體液免疫IgG、IgA、IgM等。影像學評估 包括胸腹X線片、超聲、胸腹CT、MRI等。有助于確定感染病灶，做組織器官的功能評估。感染性休克的治療感染性休克的治療首先應快速評估并穩定患者的生命體征，盡早經驗性使用抗菌藥物，同時積極確定病原菌，并基于對患者病理生理學狀態的分析以及器官功能障礙的評估，改善MODS展。治療過程中應注重個體化因素，而不能固守于程序化的標準治療。感染性休克的初始治療（表3）抗感染治療控制感染是感染性休克的基礎治療措施。感染源控制（腸梗死），推薦及時做出解剖學診斷或排除診斷；如果可行的話，對于可控制的感染灶，考慮盡早采取措施控制感染源（12h內（如經皮穿刺引流膿腫而非手術引流必要時可手術。如果留置導管是感染性休克可能的感染灶，應在建立其他血管通路后立即拔除。早期抗微生物治療a.診后盡早開始（1h內）靜脈使用有效的抗菌藥物治療。推薦初始經驗性抗感染治療應包括可以覆蓋所有可能的致病微生物（/或真菌或病毒）證充分的組織滲透濃度。藥物選擇聯合用藥治療中性粒細胞減少的嚴重感染和難治性多重耐藥菌如不動桿菌和假單胞菌感染患者。β一內酰胺類聯合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物治療銅綠假βSIRS休克的病理生理學進展。c.治療療程對感染性休克患者，建議經驗性聯合治療不超過3～5d。一旦病原菌的藥敏確定，結合患者臨床情況降級到最恰當的單藥治療。但是，對銅綠假單胞菌感染以及部分心內膜炎，以及存在無法清除的感染病灶，這些情況應延長抗菌藥物聯合使用的時間。感染性休克常見感染部位的治療方案建議見附錄。器官和系統功能支持循環功能支持a.容量復蘇血流灌注不足的時間，防止發生多器官功能衰竭。行，不應延遲到患者入住重癥監護病房以后。容，并作為治療方案的一部分：CVP8～12mmHg；MAP≥65mmHg；>30mL/h；cv02070或混合靜脈血氧飽和度（Sv02）≥0.65。降至正常作為復蘇目標。容量復蘇的原則腫和心力衰竭的發生。低蛋白血癥患者推薦白蛋白。的順應性，心血管順應性差時（如心力衰竭或腎功能衰竭時），早期目標導向治療（earlygoaldirectedtheapyEGDT）可能導致基礎疾病加重，輸液速度不宜太快。不建復蘇中恢復。液。準確記錄出入量。出量包括大小便量、嘔吐物量、引流量、出血量、創傷的滲血滲液量、皮膚出汗量、肺呼出量等。入量包括飲水量、飲食量、輸入液體量等，用量杯準確測量出CVP1維持8～12mmHg。容量反應性評估根據條件，推薦從無創到微創再到有創的原則選擇監測方法。機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗預測患者的液體反應性。對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異度（pulsepressurevariatinPPV）svv常用的容量反應評估方法有CVP指導的容量負荷試驗10～15min內快速靜脈輸注100～250mL，如CVP<2cmH2O(1cmH2O0.098kp）再次補液試驗或大量輸液；如cvp>5cmH2O，提示容量過多，心臟負荷過重，須限制補液；如CVP升高2～cmH20，提示容量可能在允許范圍內，也可等待15CVP，重新開始容量負荷試驗，直至得到容量過試驗。功能性血流動力學參數包括SVVPPVsystolicpressureSPV）、腔靜脈直徑變異度等。被動抬腿試驗將患者搖升至45度的半臥位，保持患者處于這一體位2min以上測基礎值，然后將患者置于平臥位，醫護人員將患者雙腿抬高45度，保持這一體位2min以上測值。比較測量前后容量指標的變化，用超聲心排血量監測儀無創監測每搏量(strokevolueSV）、心排血量cardiacoutptCO（peripheralvascularresistR等血流動力學指標，評估患者的容量狀態。超聲評估多普勒心臟超聲尤其是經食管超聲心動圖，靜態指標包括對心臟內徑～面積—SVCOSVR肺動脈楔壓pilmonaryarterywedgepressuePAWP）導向的容量符合試驗，PAWP 升高>3mmHg 提示容量不足，可再補液試驗或大量輸液；PAWP 升高>7mmHg，提示容量過多，須限制補液；PAWP 升高3～7mmHg 之間，提示容量可能在允許范圍內，也可等待15min，再次測定PAWP，重新開始容量負荷試驗，增加幅度<3mmHg，可重復補液試驗，增加幅度在3～7mmHg，可輸液，但應慢輸液速度。b血管活性藥治療素為常用。多巴胺屬于兒茶酚胺類藥物，是去甲腎上腺素前體，既可激αβ上腺素能受體激動效應和外周多巴胺受體激動效應，并呈劑量依賴性。多巴胺靜脈內應用，常用劑量2～20μg/（kg．min），小劑量1～4μg/（kg．min）時主要是多巴胺樣激動劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴張作用，5～10μg/（kg．min時主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量，10～20μg/（kg．min）時α 受體激動效應占主導地位，使外周血管阻力增加，更大劑量則減少內臟器官血流灌注。去甲腎上腺素主要作用于α受體，而刺激心臟β1受體的β2受體幾無作用，與腎上腺素相比，其血管收縮效應突出，正性肌力效應較弱，并反射性地引起心率減慢。臨床應用主要是其升壓作用，對心排血量的影響取決于血管阻力的大小、左心室功能狀態以及各種反射的強弱。0.1～1）提升平均動脈壓，而在劑量>1μg/（kg．min）時，其導致炎癥、心律不齊、心臟毒副作用變得突出和明顯。近年來，相繼發表的去甲腎上腺素對感染性休克血流動力學影響的研究證明，去甲腎上腺素較之多巴胺在治療感染性休克方面有更大的優勢，尤其是前者在提高平均動脈壓、增加外周血管阻力和改善腎功能方面表現了較強的作用，能夠改滿足了微循環對氧的需求，而后者可能有更多的不良反應，特別是心房顫動等心律失常，且死亡風險增加。經過充分液體復蘇，血壓仍不達標，為了使MAP≥65mmHg 需要加用血管升壓藥物首選去甲腎上腺素只有患者心律失常發生風險較低、且低心輸出量時，才考慮使多巴胺。MAP可在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）。應用血管加壓素不能改善病死率，但可以減少去此時不應使用降壓藥物。臨床上，宜嚴密細致的監測血壓變化，10～30min一次，在有條件的情況下可放置動脈導管進行有創血壓監測。目標血壓值能否作為評估患者病死率的指標尚存爭議，有研究結果顯示，血壓治療指標差異對于感染性休克病死率并無（80～85mmHg與低平均動脈壓目標組～70mmHg）28值得注意的是，對原有高血壓病史的患者進行亞組分析，發現高平均動脈壓目標組急性腎損傷的發生率和腎臟替代治療率均較低。c.正性肌力藥物治療推薦出現以下情況時，試驗性應用多巴酚丁胺，以2μg/（k．min）20μg/（kg．min），或在升壓藥基礎上加用多巴酚丁胺：心臟充盈壓增高和低心排血量提MAP達標，仍然持續存在低灌注征象。不推薦提高CI超過預計的正常水平。左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使SV、CO和CI而心率和心肌耗氧量無明顯變化。如果經充足的液體復蘇和獲得足夠的MAP后，CO仍低，可考慮使用左西孟旦。呼吸功能支持吸機輔助呼吸，血氣分析每小時1次。如氧飽和度不穩定的應用不推薦明確的指標。急性全身感染引發的ARDS患者目標潮氣量為6mL/kgARDS患者測量平臺壓，使肺被動充氣的初始平臺壓目標上限為30cmH2O。推薦使用呼氣末正壓positiveend-expiratorypresuEEP）以避免呼氣末的肺泡塌陷（萎陷傷）。對急性全身感染引發的中度或重ARDS 患者，建議使用高水平PEEP而非低水平PEEP的通氣策略。對有嚴重難治性低氧血癥的急性全身感染患建議使用肺復張療法。建議對由急性全身感染引發的ARDSPa02/Fi2≤0mmHg時，需要變換體位治療，必要時采用俯臥位通氣。推薦急性全身感染患者機械通氣時保持床頭抬高30o~45o低誤吸風險和預防呼吸機相關性肺炎。對小部分急性全身感ARDS患者，經仔細評估無創面罩通氣的益處并認為超過其風險時，建議使用。推薦對機械通氣的嚴重感染患者制定撤機方案，常規進行自血流動力學穩定（未使用血管加壓藥物）；沒有新的潛在的2嚴重情況；對通氣和呼氣末壓力的需求較低；Fi0較低，能夠通過鼻導管安全輸送等，應考慮拔管。2

的需求對急性全身感染引發的ARDS 患者有條件時可使用肺動脈導管監測血流動力學變化。沒有組織低灌注證據的情況下推薦采用保守的而不是激進的輸液策略。無特殊指征時，支氣管痙攣，不推薦使用β2-受體激動劑治療急性全身感染引發的ARDS。腎功能支持 充分容量復蘇的前提下，患者尿量仍有增加、內環境不穩定時，應及早給予腎功能支持。連續性腎臟替代治療（continuousrenalreplacement）和間斷血液透析對嚴重感染導致的急性腎衰竭患者的效果相當但鑒于CRRT 能連續緩慢、等滲地清除水分及溶質，容量波動小，更適合感染性休克血流動力學不穩定的患者，故建議使用CRRT 輔助管理血流動力學不穩定的患者的液體平衡。碳酸氫鹽治療：對低灌注導致的pH7.15的乳酸血癥患物的需求。消化系統功能支持H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑預防SU化道出血發生率。沒有危險因素的患者不建議進行預防治療。內分泌功能調節目標血糖上限≤10.0molL180mg/dL）。推薦應該在有210.0mg/dL）時，開始使用胰島素定量治療。推薦每1~2h監測血糖值，直到血糖值和胰島素輸注速度穩定后改為每4h1次。血液系統功能支持a.血液制品低氧血癥、急性出血或缺血性心臟疾病，推薦在血紅蛋白<70g/L時輸注紅細胞使得成人血紅蛋白濃度達到目標值70~90g/L。為避免高鉀血癥，盡量減少庫存血輸入量。不推薦使用促紅細胞生成素作為嚴重感染相關性貧血的特殊治療。嚴重感染患者無明顯出血時，建議血小板計數<9時預防性輸注血小板。如患者有明顯出血風險，建議血小板計數<20109-1動性出血、手術、侵人性操作時建議維持血小板計數>9。嚴重感染或感染性休克的成人患者，不建議常抗凝血酶治療感染性休克。b深靜脈血栓的預防推薦嚴重感染患者用藥物預防靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism分子肝素。當肌酐清除率30mL/min時，使用達肝素鈉聯合使用藥物和間歇充氣加壓裝置對嚴重感染患者進行預防。神經肌肉系統功能支持糖苷類也可導致神經肌肉功能抑制。由于神經肌肉阻滯劑（neuromuscularblockingagensNMBAs）有停藥后延遲作用的風險，推薦對無ARDS 的性全身感染患者盡量避免使用NMBAs；對急性全身感染引發的早期ARDS當PaO2/Fi2<150mmHg時建議短使用NMBAs（≤48h免疫調節及炎性控制治療皮質激素受體，會引起下丘腦一垂體一腎上腺軸負反饋抑制。恢復血流動力學穩定（詳見初始復蘇目標），的情況下建議靜脈應用糖皮質激素。應用氫化可的松時，采用持續滴注而非間斷靜脈推注。需要SIRS反應初期，激素應用對患者具有積極的作用；但對于免疫抑制的患者應謹慎使用。應用氫化可的松時應該注應。SIRS反應是指各種感染或非感染性的因素作用于機體引起各種炎癥介質過量釋放和炎癥細胞過度激活而產生的一種病理生理狀態。調控機體的免疫反應及時有效地阻斷SIRS向CARS MODS 發展是危重病患者治療成功的關鍵環節，推薦使用烏司他丁。烏司他丁是體內天然的抗炎物質，通過抑制炎癥介質的產生和釋放，保護血管內皮，改善毛細血管通透性、組織低灌注和微循環，保護臟器功能，有效降低急性感染患者的28d病死率。1可根據病情適當調整烏司他丁的劑量和使用時間。胸腺肽αT淋巴細胞分化、增殖、成熟，T胞免疫功能缺陷的患者糾正感染性休克導致的免疫功能紊亂有一定臨床意義。1營養支持經胃腸道途徑容量復蘇以及早期腸道營養支持需要在維持循序漸進。在確診嚴重感染/感染性休克最初的48h情況下給予經口飲食或腸內營養（如果需要）。在第1周如每日最高2092kJ（500建議在確診嚴重感染/7d疫調節添加劑的營養制劑。對有營養風險的急性感染患者，接受腸內營養3~5d50%目標量，建議添加補充性腸外營養。預后評價溝通。感染性休克院內死亡的危