糖尿病腎病病理特點第1頁/共40頁定義DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率(GFR)低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30mg／g持續超過3個月糖尿病性腎小球腎病(diabeticglomerulopathy)專指經腎臟活檢證實的由糖尿病引起的腎小球病變第2頁/共40頁糖化終末產物腎小球高濾過肥厚氧化應激PKC↑多元醇通路活性↑TGF-βAng-ⅡGH/IGF-ⅠNO白介素高血壓、高血脂、吸煙遺傳糖尿病腎病的發病機制高血糖

糖尿病腎病第3頁/共40頁AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結構改變(腎小球基底膜增多且系膜擴展)高血壓糖尿病腎病的自然進程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病第4頁/共40頁糖尿病腎臟病變診斷標準在大部分糖尿病患者中，出現以下任何一條者考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起的(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網膜病變伴微量白蛋白尿?(3)在1O年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現微量白蛋白尿美國腎臟基金會腎臟病預后質量倡議(NKF—K／DOQI)指南標準第5頁/共40頁糖尿病合并腎臟損傷不一定是糖尿病腎病(1)無糖尿病視網膜病變(2)GFR較低或迅速下降(3)蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征(4)頑固性高血壓(5)尿沉渣活動表現（血尿、白細胞尿、管型尿）(6)其他系統性疾病的癥狀或體征(7)ACEI或ARB開始治療后2～3個月內腎小球濾過率下降超過30％第6頁/共40頁糖尿病出現以下情況考慮活檢糖尿病病程較短既往有腎臟病病史腎損害早于糖尿病，糖尿病與腎損害同時出現，或糖尿病早期出現腎損害血尿明顯有腎損害而不伴有其他糖尿病微血管第7頁/共40頁第8頁/共40頁糖尿病腎臟疾病的病理

--腎臟大體標本

第9頁/共40頁1.彌漫性腎小球硬化：

腎小球系膜基質增寬

腎小球基底膜彌漫增厚此型表現并非DN特有光學顯微鏡檢查糖尿病腎病的基本病理變化——呈現兩種病理類型第10頁/共40頁第11頁/共40頁第12頁/共40頁糖尿病腎病的特征性病理改變BurtonDRose，MD2000第13頁/共40頁糖尿病腎病：腎小球基底膜增厚伴系膜基質擴張第14頁/共40頁彌漫性輕度糖尿病腎小球硬化：系膜區基質擴張，GBM增厚，毛細血管腔受壓，血管極小動脈壁增厚第15頁/共40頁彌漫、嚴重糖尿病腎小球硬化：系膜區基質及細胞顯著增加，毛細血管腔嚴重受壓；該患者腎小球濾過率下降50%，伴顯著蛋白尿、嚴重高血壓第16頁/共40頁糖尿病腎病的病理變化（五）2.結節性腎小球硬化：腎小球系膜基質增寬及分裂，并且出現Kimmelstiel-Wilson結節

腎小球基底膜彌漫增厚，球囊滴（透明變性），纖維蛋白帽（透明變性和脂質沉著），毛細血管襻微血管瘤，出、入球小動脈透明變性及動脈硬化此型為DN特異光學顯微鏡檢查糖尿病腎病的病理變化第17頁/共40頁結節性腎小球硬化（K-W結節）：伴蛋白尿、高血壓及腎小球濾過率下降第18頁/共40頁第19頁/共40頁糖尿病腎病的其他病理變化第20頁/共40頁帽狀滴：透明PAS陽性物質沉積于腎小球囊之內側壁第21頁/共40頁帽狀滴之形成：腎小球毛細血管袢滲出性物質（內皮細胞下透明樣物質）附著與腎小球囊之內側壁，然后腎小球收縮。小動脈透明樣變性（右圖）第22頁/共40頁入球小動脈透明樣變性早期改變：內皮細胞下非細胞均質成份沉積，腎功能尚正常第23頁/共40頁入球小動脈與出球小動脈壁透明樣變，彌漫性糖尿病結節性腎小球硬化：１型糖尿病引起的臨床糖尿病腎病之早期第24頁/共40頁蠟樣物質填充于小動脈壁，引起血管腔幾乎完全閉塞第25頁/共40頁2型糖尿病伴微量白蛋白尿：不典型腎臟改變—小動脈顯著透明樣變性，而腎小球以及腎間質改變不明顯第26頁/共40頁間質間隙輕度擴張，伴腎小管基膜增厚，腎小管不萎縮：1型糖尿病患者，腎功能正常。一些不伴腎小球或腎小管損傷的糖尿病患者也可發生這種小管間質改變第27頁/共40頁腎小管萎縮伴間質纖維化：1型糖尿病伴輕度彌漫性腎小球硬化及微量白蛋白尿第28頁/共40頁2型糖尿病伴微量白蛋白尿、高血壓：不典型腎臟改變—腎小球以及腎血管改變不明顯，腎間質改變顯著第29頁/共40頁

DN晚期皆進展至腎小球硬化及腎間質纖維化第30頁/共40頁透射電子顯微鏡：正常/糖尿病引起的GBM增厚第31頁/共40頁透射電子顯微鏡：1型糖尿病引起腎病GBM增厚、系膜區基質增多，腎功能正常、無微量白蛋白尿第32頁/共40頁透射電子顯微鏡：1型糖尿病引起腎病GBM增厚、系膜區基質增多、毛細血管腔塌陷，腎功能下降、臨床蛋白尿第33頁/共40頁1型糖尿病患者、免疫熒光：IgG線樣沉積于腎小球毛細血管基底膜、腎小球囊及腎小管基膜即使不發展為嚴重糖尿病腎病的患者也可發生這種改變第34頁/共40頁1型糖尿病患者、免疫熒光：白蛋白線樣沉積于腎小球毛細血管基底膜、腎小球囊及腎小管基膜即使不發展為嚴重糖尿病腎病的患者也可發生這種改變第35頁/共40頁糖尿病腎病病理分型Ⅰ型，腎小球基膜增厚：光鏡下，活檢組織僅有孤立的腎小球基膜增厚和輕度非特異性增生。無腎小球系膜增生，系膜基質無結節性增生（Kimmelstiel&dash；Wilson病變）或球形腎小球硬化程度不足50%

Ⅱ型，腎小球系膜增生：又分為輕度（Ⅱa）和重度（Ⅱb）。腎活檢發現輕至重度腎小球系膜增生，但無結節性硬化（Kimmelstiel—Wilson病變）或球形腎小球硬化程度不足50%

Ⅲ型，結節性硬化（Kimmelstiel—Wilson病變）：至少有1個腎小球發生系膜基質結節增大（Kimmelstiel—Wilson），但球形腎小球硬化程度不足50%

Ⅳ型，晚期糖尿病性腎病腎小球硬化：球形腎小球硬化程度超過50%，且有其他臨床或病理證據支持這一病變為糖尿病腎病所致第36頁/共40頁臨床病理分期Mogenson1987年第37頁/共40頁各國指南對二甲雙胍

用于不同腎功能患者的建議AvogaroA,SchernthanerG.ActaDiabetol.2012Dec2.[Epubaheadofprint]GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.終末期腎病

血液透析5055604035302545eGFR

mL/min1.73m2S