精神科臨床護理觀察第1頁/共50頁

精神科臨床護理觀察與記錄第2頁/共50頁臨床護理觀察學概念：是指護士在臨床護理工作觀察中積極啟動感覺器官，有計劃，有目的的來考察某個病人，某種現象或事物的知覺過程。常與積極思維相結合，并判斷由于不同原因所致的變化情況和需要處理的必然關系。第3頁/共50頁臨床護理觀察目的welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience是為了護理活動的開展，防止護理行為的主觀性和片面性，以適應千差萬別的和無時不在變化的病情之護理需要。第4頁/共50頁護士做好護理觀察的準備思想認識的準備專業知識的準備技術才能的準備第5頁/共50頁感官器官直接觀察法視覺的觀察聽覺的觀察觸覺的觀察嗅覺的觀察第6頁/共50頁觀察與問診相結合法是護士運用各種感覺器官進行觀察時，把觀察出來的客觀現象，再結合詢問病史和主訴癥狀，互相參考分析，來幫助對疾病的發生、發展經過和病情變化情況以及對心理狀態得到進一步的了解。問診的內容？問些什么？要對具體病人作出具體分析。第7頁/共50頁生命體征觀察法

是指護士觀測病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓而言。由于生命體征的變化是受著重要器官的控制，因此，它的變化情況對觀察病情來說，就成為一個重要的“指征”。甚至能表現病情的惡化或好轉。第8頁/共50頁護理觀察其他方法深入性護理觀察法對比性護理觀察法預見性護理觀察法先兆性護理觀察法第9頁/共50頁重點定向護理觀察途徑

是指護士根據具體病人作出具體分析后，根據病情而預先確定的重點觀察對象。觀察的目的和內容是既明確又具體。第10頁/共50頁

臨床護理觀察的內容一般情況觀察病情的觀察

特殊治療、檢查后的觀察

病人及環境安全的觀察用藥后的觀察

病人心理的觀察第11頁/共50頁

一般情況觀察全身有無外傷：

個人衛生情況：

生活自理程度：接觸：對人態度：生命體征：睡眠：

飲食：排泄：

對住院的態度第12頁/共50頁病情的觀察

welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience精神方面：現存、潛在的病情，動態發展和轉歸過程，嚴重程度，自知力軀體方面：生命體征、合并癥等第13頁/共50頁用藥及服藥后的觀察病人對服藥的合作程度；治療效果；藥物的副反應；病人對用藥的顧慮和信心。第14頁/共50頁特殊治療、檢查的觀察治療、檢查前、中、后的表現，是否順利及結果。例如:常見的電休克治療的觀察護理第15頁/共50頁

病人及環境安全的觀察病人是否有自傷、傷人的觀念或行為病人床單元，病區有無安全隱患，護理人員有無違反有關安全規章的行為。第16頁/共50頁病人心理的觀察病人的心理需求；病人急需要求解決的問題和心理負擔的有關因素；心理治療或心理護理后的效果第17頁/共50頁臨床護理觀察的要求整體性客觀性目的性、計劃性：

第18頁/共50頁臨床護理觀察的要求

整體性：要對病區患者進行全面觀察，掌握每個患者的主要特點。要對患者住院期間各個方面的表現都了解觀察，包括病態的和正常的。對重癥患者做到心中有數。123第19頁/共50頁臨床護理觀察的要求

客觀性：護士在觀察病情時，要將客觀觀察到的事實進行交班與記錄，而不要隨意加入自己的猜測，以免誤導其他醫務人員對患者病情的了解和掌握。第20頁/共50頁臨床護理觀察的要求

目的性、計劃性：護士工作很繁忙，必須有計劃進行觀察。

觀察要在患者不知不覺中進行第21頁/共50頁臨床護理觀察的方法直接觀察：間接觀察：第22頁/共50頁直接觀察指護士與患者直接接觸進行面對面交談或護理體檢來了解患者的情況。護士通過直觀患者的言語、表情、行為及護理查體等，從而獲悉患者的心理需要，精神癥狀與軀體狀況。第23頁/共50頁間接觀察從側面觀察病人獨處或與人交往時的精神活動表現。如工娛療活動，與其他病人接觸，與親友、家屬的交往等第24頁/共50頁護理觀察的四要素

護理觀察首先應該明確觀察的目的積極的思維是護理觀察的靈魂

護理觀察必須以豐富的基礎理論知識為指導

需要處理的必然關系1234第25頁/共50頁影響觀察效果的因素護士的職業責任感護士敏銳的觀察力護士的同情心護士的交流能力和語言表達能力護士的專業技能善于思考和對比臨床經驗：第26頁/共50頁

精神科臨床護理記錄書寫welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護理記錄是醫療文件的一部分，是護士對病人病情觀察到的結果及進行的護理過程客觀記錄。以供其他醫務人員了解患者病情，確定或修改醫療護理措施。同時積累起來的記錄，可以看出病人病情演變的過程。第27頁/共50頁表格式護理文書類別welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience體溫單長期醫囑單臨時醫囑單手術清點記錄病重（病危）患者護理記錄。

第28頁/共50頁護理文書內容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規范。第29頁/共50頁護理文書內容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、頁碼等。第30頁/共50頁護理文書內容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（二）長期醫囑單。內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷。第31頁/共50頁護理文書內容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（三）臨時醫囑單。內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容；由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。

第32頁/共50頁護理文書內容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（四）手術清點記錄。內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和輔料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽名。

第33頁/共50頁護理文書內容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（五）病重（病危）患者護理記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發生變化、需要監護的患者。以護理記錄單的形式記錄，內容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間。根據?？铺攸c需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。第34頁/共50頁護理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、規范。書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第35頁/共50頁護理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

書寫過程中出現錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。第36頁/共50頁護理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

醫療機構應當按照國務院衛生行政部門規定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危重患者，不能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記并加以注明。第37頁/共50頁護理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

嚴禁涂改、偽造、藏匿、銷毀或者搶奪病歷資料。患者有權復印或者復制其門診病歷、住院體溫單、醫囑單、化驗單、檢驗報告、醫學印象檢查資料、特殊檢查同意書、、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。第38頁/共50頁護理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護理記錄是醫療病歷的主要組成部分。護理記錄為客觀資料病人/家屬可復印、復制，即可為雙方的證據。第39頁/共50頁一般病人護理記錄危重病人護理記錄第40頁/共50頁一般病人護理記錄對象病情穩定的一級護理病人二級護理病人

第41頁/共50頁一般病人護理記錄內容病情觀察護理措施效果評價陽性化驗結果健康教育告知臨時治療措施第42頁/共50頁例1：某晚上護士的記錄：

病人晚上入睡困難，

遵醫囑給予氯氮平25mg。

如果病人發生什么意外，該記錄存在什么問題？

用藥后無病人的反應（缺乏完整性），一旦發生什么不測，恰恰最容易發生醫療糾紛或醫療訴訟，此時護士根本拿不出證據說明自己的護理措施是恰當、規范。第43頁/共50頁例2：在護士連續多日的記錄中都如此描述病人：

病人情緒低落，多一人呆在室內，陣時傷心哭泣，流露出想死念頭，進食少，睡眠差。

數日后該病人出現自殺行為