精神疾病的診斷與鑒別診斷第1頁/共43頁診斷診斷是指根據(jù)癥狀來識別病人所患何病，包括兩個方面:一是診，二是斷。

診斷步驟：1、收集資料；2、評價資料；3、分析推理判斷；4、實踐驗證。第2頁/共43頁一、理念與思路：診斷方法精神障礙診斷的基本原則：癥狀學診斷原則、等級診斷原則等級診斷：以“一元論”為指導思想，上級優(yōu)先。ICD-10：強調(diào)有多少個診斷就作多少個診斷。DSM系統(tǒng)：提倡“共病”診斷。第3頁/共43頁癥狀學標準病程標準嚴重程度標準排出標準理念與思路：診斷方法ICD-10DSM-5CCMD-3第4頁/共43頁第5頁/共43頁急性腦病綜合征慢性腦病綜合征（癡呆綜合征）遺忘綜合征（柯薩可夫綜合征）第6頁/共43頁S-S-D思路1、癥狀分析：根據(jù)癥狀三要素（性質(zhì)、頻度與強度、持續(xù)時間）確認癥狀，并按照“知、情、意”進行大的歸類。2、構筑綜合征：分析現(xiàn)有癥狀是否構成臨床綜合癥（癥狀群），以確定癥狀學診斷。3、提出假設診斷：以癥狀學診斷為基礎，按照“馬和斑馬”原則依次列出所有可能的疾病分類學診斷。4、鑒別與排除診斷：縱橫交叉地對假設診斷進行鑒別與排除，依照等級診斷原則首先排除（考慮）器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙。5、應用診斷標準：運用診斷標準（ICD-10）對最可能的診斷進行核實。6、反向驗證：驗證當前資料是否可以解釋所有資料。如不能，則應考慮多軸診斷和共病。理念與思路：診斷方法第7頁/共43頁等級診斷原則：將器質(zhì)性精神障礙作為最高等級（即診斷“功能性精神障礙”首先應排出器質(zhì)性精神障礙）。理念與思路：診斷方法第8頁/共43頁理念與思路：建立鑒別診斷清單一個正常壓力腦積水案例啟示！房屋修理的安全層次：——地下室爆裂的水管（重要緊急的）——木制家具中有螞蟻（重要不緊急的）——墻壁粉刷（可以等待的）第9頁/共43頁安全層次診斷原則：依據(jù)安全層次對多種鑒別診斷進行排序。意義：保護患者免受由此產(chǎn)生的危險或傷害，如不恰當?shù)闹委煕Q策，不準確的預后。安全層次最優(yōu)先位置的是：需要緊急治療、可能對治療反應最好以及預后最好的情況安全層次最底層的是：治療希望渺茫，預后不好的。其他的位于中間帶。第10頁/共43頁第11頁/共43頁決策樹回答一系列的“是”或“否”的問題，每一個答案都會將你帶向不同的樹枝。理念與思路：建立鑒別診斷清單第12頁/共43頁第13頁/共43頁第14頁/共43頁當信息來源相互沖突時的診斷原則：1、病史優(yōu)于當前表現(xiàn)；2、現(xiàn)病史優(yōu)于既往史；3、側面的病史信息有時優(yōu)于患者主訴；4、體征優(yōu)于癥狀；5、質(zhì)疑緊急情況下獲得的數(shù)據(jù)；6、客觀發(fā)現(xiàn)優(yōu)于主觀判斷。7、考慮家族史指導診斷。理念與思路：整合診斷第15頁/共43頁“馬和斑馬”原則諺語：聽到馬蹄聲首先考慮馬而不是斑馬。臨床思維：根據(jù)據(jù)癥狀首先考慮最可能的常見病和多發(fā)病，而不是少見病、疑難。幻覺、妄想狀態(tài)：青年患者首先考慮精神分裂癥，次要考慮所有能出現(xiàn)幻覺、妄想的其他疾病；老年患者首先考慮器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所精神障礙等，次要考慮心境障礙，精神分裂癥則較后。第16頁/共43頁奧卡姆簡化論14世紀英國的的哲學家。簡化論：如果有兩種可能的解釋，那么就應該選擇間單的那個（節(jié)約原則）。第17頁/共43頁分步驟的鑒別診斷用樹形圖做鑒別診斷用表格做鑒別診斷二、DSM-V鑒別診斷方法第18頁/共43頁分步驟的鑒別診斷

步驟1：排除詐病和做作性障礙步驟2：排除物質(zhì)作為病因（包括濫用的毒品和藥物）步驟3：排除由于一般的軀體疾病所致的障礙步驟4：確定特定的原發(fā)性障礙步驟5：區(qū)別適應障礙與剩余的其他特定的和未特定的障礙步驟6：確立與無精神障礙的邊界第19頁/共43頁在DSM-5中有兩種狀況（詐病和做作性障礙）以偽裝為特征。詐病：當有明確動機。做作性障礙：沒有明顯的外部獎賞但仍存在著欺騙行為。步驟1：排除詐病和做作性障礙第20頁/共43頁注意以下5種情況！1、當患者有明顯被診斷為精神疾病的的需要時（如評殘、司法評估、監(jiān)獄環(huán)境）。2、患者的表現(xiàn)符合大眾對精神疾病的認識。3、癥狀的性質(zhì)從一次就診到下一次就診發(fā)生顯著的變化。4、當患者模仿其他精神障礙患者表現(xiàn)時。5、當患者特征性者善于操縱他人或易于受他人影響時。第21頁/共43頁步驟2：排除物質(zhì)作為病因（包括濫用的毒品和藥物）首先確定個體是否一直在使用某種物質(zhì)其次確定物質(zhì)使用和精神癥狀學之間是否存在病因上的關系：1、精神癥狀產(chǎn)生于物質(zhì)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接效應。2、物質(zhì)使用是精神癥狀的后果（自我用藥）。3、相對獨立。第22頁/共43頁1、診斷物質(zhì)所致的障礙時，確定物質(zhì)使用和精神癥狀學之間是否存在因果關系。（1）時間上的關系（時間軸法）。（2）特定的物質(zhì)/藥物使用模式是否可能導致觀察到的精神癥狀。（3）是否存在非物質(zhì)的病因。第23頁/共43頁物質(zhì)/藥物使用和精神病理癥的出現(xiàn)或持續(xù)之間有無時間關系1、精神癥狀在物質(zhì)/藥物使用之前就存在。2、精神癥狀緊隨物質(zhì)使用之后出現(xiàn)。3、幾乎同時出現(xiàn)或根本無法確定。依靠個體不再使用物質(zhì)/藥物時精神癥狀的變化（1月內(nèi)精神癥狀緩解提示物質(zhì)/藥物所致，否則考慮原發(fā)病）例外：物質(zhì)/藥物所致的重度或輕度神經(jīng)認知損傷、致幻劑持續(xù)知覺障礙第24頁/共43頁在確定特定的物質(zhì)/藥物使用模式是否可能導致觀察到的精神癥狀時，要考慮物質(zhì)/藥物性質(zhì)、數(shù)量和摶繼時間是否與觀察到的精神癥狀一致。1、某些物質(zhì)/藥物引起特征性精神癥狀。2、攝入物質(zhì)/藥物的數(shù)量及使用的持續(xù)時間必須超過一定閾值才能考慮為病因。3、存在提示不是物質(zhì)/藥物使用引起的其他情況：無關的類似發(fā)病史、陽性家族史、軀體疾病。第25頁/共43頁物質(zhì)類別有關的診斷

精神病性障礙雙相障礙抑郁障礙焦慮障礙強迫及相關障礙睡眠障礙性功能失調(diào)譫妄神經(jīng)認知障礙物質(zhì)使用障礙物質(zhì)中毒物質(zhì)戒

斷酒精I/WI/WI/WI/W

I/WI/WI/WI/W/PXXX咖啡因

I

I/W

XX大麻I

I

I/W

I

XXX致幻劑

苯環(huán)利定IIII

I

XX

其他致幻劑I*III

I

XX

吸入劑I

II

II/PXX

阿片類物質(zhì)

I/WW

I/WI/WI/W

XXX鎮(zhèn)靜劑、催眠藥或抗焦慮藥I/WI/WI/WW

I/WI/WI/WI/W/PXXX興奮劑**II/WI/WI/WI/WI/WII

XXX煙草

W

XXX其他（或未知）I/WI/WI/WI/WI/WI/WI/WI/WI/W/PXXX注：X=DSM-5的診斷類別。I=此標注代表“在中毒期間發(fā)生”。W=此標注代表“在戒斷期間發(fā)生”。I/W“在中毒期間發(fā)生”或“在戒斷期間發(fā)生”。P=此障礙是持續(xù)的；*又名致幻劑持續(xù)感知障礙（閃回）。**包括苯丙胺類物質(zhì)，可卡因和其他或未特定的興奮劑。第26頁/共43頁步驟3：排除由于一般的軀體疾病所致的障礙

1、精神障礙與許多軀體疾病的癥狀相同；2、軀體疾病以精神癥狀首發(fā)；3、可以互為因果；4、精神專科診斷場所，對軀體疾病識別較低。診斷困難性第27頁/共43頁識別診斷軀體疾病的方法將病史、體格檢查、實驗室檢查指向那些最常見且最有可能解釋主訴的一般的軀體疾病。確立患者是否存在一般的軀體疾病。確定精神癥狀與一般的軀體疾病在病因上的關系：

（1）一般的軀體疾病對大腦的直接生理效應。（時間關系；癥狀模式、起病年齡、病程不典型）（2）一般的軀體疾病通過心理機制引起精神癥狀。（3）服用藥物引起精神癥狀；（4）精神癥狀引起或負而影響一般的軀體疾病。（5）共病第28頁/共43頁步驟4：確定特定的原發(fā)性障礙

提出最可能的診斷最好能解釋主訴癥狀方法：用樹形圖做鑒別診斷、用表格做鑒別診斷第29頁/共43頁步驟5：區(qū)別適應障礙與剩余的其他特定的和未特定的障礙

適應障礙：判斷應急源是否作為病因。DSM-5提供了兩種剩余類別：其他特定的和未特定的障礙第30頁/共43頁步驟6：確立與無精神障礙的邊界

并非每個有精神癥狀的個體都符合精神障礙的診斷，只有導致有臨床意義的問題才診斷。（性欲低下障礙）有臨床意義：臨床精神衛(wèi)生場所、治療其他軀體疾病發(fā)現(xiàn)的精神癥狀。某些損害功能的狀況如無合并癥的喪痛不足診斷其他特定的和未特定的障礙，在DSM-5可能存為臨床關注焦點的其他情況，而不作為精神障礙。第31頁/共43頁用樹形圖做鑒別診斷第32頁/共43頁第33頁/共43頁用表格做鑒別診斷17大類，66個病種鑒別診斷表格做第34頁/共43頁第35頁/共43頁第36頁/共43頁第37頁/共43頁第38頁/共43頁三、關于不確定情況的處理為什么會有不確定情況？1、不能得到確切的病史；2、患者有意的隱瞞或否認病史；3、醫(yī)師沒有足夠的責任心；4、患者病情表現(xiàn)非典型；5、診斷標準不能涵蓋某一精神病的所的表現(xiàn)。6、醫(yī)師不及時更新自已的知識。第39頁/共43頁處理診斷的不確切性帶著你困惑的問題額外的訪談一次，通過其他渠道獲得更多患者的信息。處理不確切的一些診斷原則：1、將來行為最佳預測指標是過去的行為。2、某一特定障礙相關的癥狀越多