AMI診斷AMI：持續和嚴重的心肌缺血所致的心肌急性壞死病理基礎：斑塊破裂、血栓形成診斷：典型臨床表現

ECG動態演變有任何2個均可確診心肌酶異常持續胸痛>30’,伴出汗、惡心等，含硝酸甘油胸痛不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）導聯ST或CLBBB即可確診不必等待酶學結果，只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，需酶學的支持來確診現在是1頁\一共有30頁\編輯于星期一ST段抬高心肌梗死不穩定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UAP現在是2頁\一共有30頁\編輯于星期一左室進行性擴大伴心功能降低AMI早期AMI恢復后梗死區擴展非梗塞區離心性肥厚非梗塞區離心性肥厚左室進行性擴大和收縮功能降低現在是3頁\一共有30頁\編輯于星期一

AMI心肌壞死

LVEF

啟動過程

SV、CO，LVEDP交感神經系統興奮

RAA系統激活(兒茶酚胺）（AngII,醛固酮）左心室負荷

室壁張力（WS）

代償驅動過程

收縮期WS

舒張期WS

梗塞區擴展非梗塞區離心性肥厚

左室擴張＋肥厚擴張>>肥厚室壁張力失代償、（R/T或V/M）惡性循環過程左室進行性擴大心功能進行性減低心力衰竭急性心肌梗死左室重構血液動力學機制現在是4頁\一共有30頁\編輯于星期一心原性休克6％－8％AMI并發心原性休克，占心原性休克90％多見于不同部位的第二次大面積心梗，或首次大面積心梗發生心衰后發展而來，或者大面積缺血反復發作者SV、CO，血液動力學屬ForrestⅣ型，即CI<2.2L/min/m2，PCWP>18mmHg預后差。早年死亡率高達90％，近年再灌注治療以及輔助循環器械應用，降至50％以下治療原則是升壓、CO和組織灌注、降低PCWP現在是5頁\一共有30頁\編輯于星期一SHOCK登記：心梗后心原性休克病因分類AcuteSevereMR8.3%VentricularSeptalRupture4.6%PredominantLVFailure74.5%Tamponade/Rupture1.7%“Isolated”RVShock3.4%Other7.5%ShockRegistryHochman,JACC36:1063,2000現在是6頁\一共有30頁\編輯于星期一SHOCK登記：死亡率與休克原因Hochman,JACC36:1063,2000p=0.0016Group;VSRvseachp<0.01現在是7頁\一共有30頁\編輯于星期一SHOCK登記：住院期間心原性休克臨床進展1%患者來院即表現為心原性休克6%患者來院時血壓正常，但住院期間進展為心原性休克60%患者48小時內進展為早期休克早期休克的患者30天的死亡率為45%晚期休克的的患者30天的死亡率>80%ShockRegistryHochman,JACC36:1063,2000現在是8頁\一共有30頁\編輯于星期一心原性休克臨床特征顯著性、持續性低血壓（至少30min以上收縮壓小于90mmHg，或平均動脈壓下降大于30mmHg）和外周組織低灌注狀態后者可表現為少尿（少于0.5ml/kg.h）、末梢皮膚發紺，甚至神志改變，可伴或不伴有器官充血（如頸靜脈怒張）的證據，常見呼吸深快，心率>100次/分心臟指數（CI）<2.2L/(min.m2)，但肺毛細血管契壓（PCWP）或左室舒張末壓（LVEDP）升高，常>15mmHg鑒別心外因素，特別注意與低血容量休克相鑒別現在是9頁\一共有30頁\編輯于星期一心原性休克早期識別AMI易進展到心原性休克的危險因素：高齡、女性、前壁心肌梗死、高血壓、慢性糖尿病、冠脈多支血管病變、陳舊性心肌梗死或者心衰病史、ST段抬高性心肌梗死、合并左束支阻滯早期對心原性休克患者進行傷檢分類，早期識別心原性休克危重患者，早期策略性應用短期循環支持以過渡到長期的應用心室輔助裝置，將可以提高患者的整體遠期生存率現在是10頁\一共有30頁\編輯于星期一非血液動力學指標血液動力學指標肌酐>2.0心臟指數<2L/min.m2CKMB>50收縮壓<90mmHg肝酶AST/ALT/AKP大于正常上限4倍平均動脈壓<70mmHg，持續30min以上需要持續正性肌力藥或者血管活性藥PCWP≥19mmHg需要IABP支持右房壓≥18mmHg需要心室輔助循環支持射血分數急劇下降≥20％持續性或影響血液動力學穩定的室速、室顫

心功能KillipⅣ級

組織低灌注（常溫下肺動脈氧飽和度<50％）

危重心原性休克的診斷標準CurrentOpinioninCardiology,2010,25現在是11頁\一共有30頁\編輯于星期一心原性休克治療推薦正性肌力藥物急診介入治療或者外科搭橋機械循環輔助：擠壓法、反搏法、轉流法和替換法擠壓法：胸壁擠壓心臟、開胸擠壓心臟和心臟擠壓裝置反搏法：體外和體內反搏（如IABP、主動脈壁反搏等）轉流法：心肺轉流（CPB）、左心轉流／左室輔助（LVAD）、右心轉流／右室輔助（RVAD）、靜脈－動脈轉流（部分CPB、ECMO）替換法也即采用全人工心臟完全代替心臟做功現在是12頁\一共有30頁\編輯于星期一主動脈內球囊反搏理論舒張期：球囊充氣,致主動脈舒張壓增高-----大大增加冠脈灌注在收縮期之前、舒張期末端球囊放氣，使動脈舒張期末壓和心臟自身收縮壓降低-----降低心臟后負荷減輕心臟工作降低心肌耗氧量增加心臟輸出現在是13頁\一共有30頁\編輯于星期一IABP時動脈壓力波形改變舒張期球囊增壓冠脈灌注有輔助的舒張末壓MVO2

需求有輔助的收縮壓無輔助的收縮壓球囊開始充氣無輔助的舒張末壓1401201008060mmHg現在是14頁\一共有30頁\編輯于星期一IABP后的益處冠脈灌注量增加搏出量增加（EF↑）心臟做功減少、氧耗降低心肌張力下降全身重要器官灌注增加（尿量↑）現在是15頁\一共有30頁\編輯于星期一循證：IABP與死亡率降低AMI并發VSD患者急診手術死亡率為50％。但是急診置入IABP后急診手術的死亡率為20-27％根據近30年的數據統計，心原性休克患者的死亡率為50－80％。經IABP輔助治療，可以使死亡率降為38.7%。對于AMI后發生心原性休克的患者，使用IABP輔助治療后死亡率與未使用IABP輔助治療死亡率為50％對72％（p=0.0001）現在是16頁\一共有30頁\編輯于星期一IABP常見適應證PTCA后血流動力學支持(20.6%)心源性休克(18.8%)體外循環脫機(16.1%)高風險病人術前輔助(13.0%)頑固不穩定性心絞痛(12.3%)頑固性心功能衰竭(6.5%)AMI后的心臟結構性并發癥(5.5%)現在是17頁\一共有30頁\編輯于星期一IABP在急性冠脈綜合征中的應用指征AMI合并心原性休克：1）平均動脈壓<60mmHg；2）尿量<30ml/h；3）有周圍循環不良臨床表現；4）多巴胺用量≥15μg/（kg·min）不穩定型心絞痛或經藥物治療無法控制的心絞痛或變異性心絞痛持續24h以上因缺血而誘發的頑固性心律失常重度左心功能不全（NYHA分級≥Ⅲ級）冠脈左主干病變或嚴重的多支病變現在是18頁\一共有30頁\編輯于星期一IABP在STEMI-PCI中應用為冠狀動脈造影和機械性再灌注治療，提供重要的時間過渡和機會，降低死亡率應用IABP后進行轉運，將有助于穩定患者的血液動力學指標，為直接PCI爭取時間和更好的狀態對入院時已處于心原性休克狀態的STEMI患者，IABP應用越早越好，聯合快速血運重建治療有望改善其預后STEMI并發機械性并發癥（例如乳頭肌斷裂或室間隔穿孔等）時，IABP已成為冠脈造影和修補手術及血管重建術前的一項穩定性治療手段IABP也是頑固性室性心動過速伴血液動力學不穩定、梗死后難治性心絞痛患者冠狀動脈血運重建前的一種治療措施現在是19頁\一共有30頁\編輯于星期一IABP禁忌證顯著的主動脈瓣關閉不全主動脈竇瘤破裂主動脈夾層出、凝血功能障礙腦出血急性期嚴重的周圍血管病變其他：嚴重貧血、不可逆的腦損傷、不可逆的心臟衰竭終末狀態等現在是20頁\一共有30頁\編輯于星期一IABP置入術的并發癥氣栓：球囊漏氣造成。由于目前采用球囊壓力監測，一旦出現漏氣，IABP馬上停止工作，并將球囊內氣體抽出，保證安全血小板生成減少感染：嚴重時可致敗血癥。注意嚴格無菌操作，應用抗生素預防，可控制其發生率出血：應密切觀察，注意止血循環受阻：球囊過高導致的鎖骨下動脈受阻，球囊太低導致的腎動脈受阻現在是21頁\一共有30頁\編輯于星期一IABP技術的局限性經過近30年的發展，IABP技術日漸成熟，臨床使用日漸增多，已經成為危重癥心臟病患者一項常用的輔助治療措施但目前僅能降低心臟后負荷及增加外周血管灌注15-20％。與心室輔助設備相比相差較大對于心原性休克患者和等待心臟移植的患者，IABP能夠起到的輔助作用也有限在球囊的結構和工作方式上，需要進一步改進現在是22頁\一共有30頁\編輯于星期一體外膜氧合器（ECMO）將血液從體內引流到體外，經膜式氧合器（膜肺）氧合后再用泵將血液注入體內，可以暫時代替心臟的泵功能和肺的氧合功能，保證機體有充分的循環灌注與氧供，使得心肺獲得休息而得到功能恢復，為心原性休克患者短期內提供心肺功能支持，早期應用可盡快達到血液動力學的穩定有效地改善低氧血癥，有效進行循環支持，并且避免長期高氧吸入所致的氧中毒以及機械通氣所致的氣道損傷，對水電解質進行可控性調節，長期支持性灌注為心肺功能恢復贏得時間易于拔除，在需要機械循環支持的患者中，ECMO往往作為首選，并已有大量的案例支持其臨床療效，常用于重癥心衰患者等待進行心臟移植的過渡治療及圍術期的循環支持，近年來已有報道用于重癥心肌炎的急性期輔助循環現在是23頁\一共有30頁\編輯于星期一心室輔助裝置（VAD）置入型和非置入型根據血流搏出方式分為搏動泵和非搏動泵短期輔助（數天至數周）、中期輔助（數周至數月）和長期輔助（數月至數年）之分一般來說，非置入型裝置主要用于短期心臟輔助，可置入型裝置多用于長時間心臟輔助治療軸流式VAD、可植入型離心式VAD和介入式VAD、新一代懸浮式VADLVAD原理是通過設備把氧合的血液從左心系統抽出，通過子脈沖和恒流體式管道泵入動脈灌注重要臟器和外周組織目前LVAD主要有兩種：TandemHeartpLVAD系統和Impllea體外循環支持系統現在是24頁\一共有30頁\編輯于星期一TandemHeartPVAD

SystemComponentsTandemHeartEscort?ControllerTandemHeartPumpTandemHeartEnhancedFlowCannula現在是25頁\一共有30頁\編輯于星期一TandemHeartPVAD循證TandemHeart泵、套管組件和控制器通過股靜脈插管穿過房間隔插管到左房，抽取左房的血液到外周動脈（一般為股動脈）再逆灌至腹大動脈和胸大動脈有兩項臨床研究均顯示，Tandem系統應用后的30天死亡率與IABP輔助治療相近，但Tandem系統更有助于改善患者的血液動力學參數值得注意的是，上述研究也提示Tandem系統有可能增加出血、肢體缺血和敗血癥的風險現在是26頁\一共有30頁\編輯于星期一IMPELLA

CatheterMountedMicroAxialFlowPump現在是27頁\一共有30頁\編輯于星期一IMPELLA