姓名：

何遠大性別：男年齡：71歲民族：漢族

出生地：職業：入院日:記錄日期：

湖南衡陽祁東務農婚姻：已婚

病史陳述者：病患本人及家屬敘述主：反復咳嗽、氣促十年，加十天現史者十年前每到春冬季節及天氣化涼后便開始出現咳嗽、咳痰、氣促、喘息不適，咳大量黃白色粘痰，劇烈咳嗽活后胸悶、氣促加重，每次發作時間持續三個月以上，曾多次入住我院就診治療具用藥不詳），癥狀好轉后出院。近十天來，患者上述癥狀再次發作，呈進行性重勢，無發熱、咯血、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適，今患者及家屬為求進一步系統療隨來我院住院治療。起病以來，患者精神、食納、睡眠差，大便常。既史：往體質差，曾有“肛門脫垂”病史兩年余，具體不詳。否“血壓、糖尿病”病史，否認"炎、結"等染病史。無手術、外傷史，無輸血史，無中毒史，無食物及藥物過敏史，預防接種史不詳。系查呼吸系統：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十年咳大量黃白色粘痰，劇烈咳嗽及活動后胸悶、氣促加重，每次發作時間持續個以上，無明顯胸痛。循環系統：偶有胸悶心悸，無明顯心前區痛無明顯頭暈、頭痛，無暈厥史，無少尿。消化系統：既往無食欲減退，無惡心、嘔，反酸、噯氣，無明顯慢性腹痛腹瀉，無腹脹、吞咽困難、嘔血、便血，偶有便，皮膚黃染、體重下降。泌尿生殖系統：無蒼白、浮腫史，無尿頻尿痛史，無排尿困難，腰痛等不適，尿量及尿色無明顯改變。血液系統：無頭昏、疲乏、無力史，無頭，花，耳鳴史，無皮下出血、鼻出血史無肝、脾、淋巴結腫大史，無黃疸，發熱骨疼痛史。代謝及內分泌系統：既往無食欲異常，無渴多飲、多食、多尿史，無怕熱、肌肉震顫史，無性格、智力、皮膚、毛發、性及骼等方面的改變。神經系統：無頭痛、失眠、昏厥、意識障、憶力改變史，無視力障礙、癱瘓、抽搐、痙攣、精神異常史。關節及運動系統：無關節疼痛、紅腫、畸史無肌肉萎縮，無活動受限，無外傷骨

折，脫臼史。個史生于原籍，未去過外地久居，無血吸蟲疫接史，無毒物接觸史，生活起居規律，無不良嗜好，無重大精神創傷。婚史適齡結婚，育有21，配偶及女體健。家史家族成員均體健，否認家族遺傳史傳染病史。體

格

檢

查℃/分R25次/一般情況：發育正常，營養良好，神志清，坐體位，慢性面容，查體合作。皮膚黏膜：色澤潮紅，彈性減低，溫度中，黃染，未見皮疹及出血點。無肝掌及蜘蛛痣，眼瞼無浮腫，雙下肢無明顯水腫，發布正常，無疤痕、潰瘍。淋巴結：耳前、耳后、頦下、頜下、頸部鎖上、腋窩淋巴結及腹股溝淋巴結未捫及腫大。頭及官頭顱：大小正常，無畸形，無壓痛，無腫，發灰白，有光澤，分布均勻。眼：無倒睫，無脫眉，眼瞼無浮腫，球結無腫，瞼結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜無云翳、白斑，眼球無突出，運動自如，眼孔等大等圓，直徑約直接間接對光反射靈敏。耳：雙耳形態正常，外耳道無膿性分泌物耳、乳突無壓痛。鼻：鼻中隔無偏曲，鼻翼扇動，鼻腔通暢無常分泌物，鼻竇區無壓痛。口腔：無異味，唇色紅潤，無發紺，無齲、齒、缺齒，牙齦無紅腫，舌苔薄白，部無紅腫，無充血，無異常分泌物，雙側桃無腫大，無充血，雙側腮腺無腫大。頸部：頸軟，頸靜脈稍充盈，頸動脈無異搏，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對稱，桶狀胸，乳房兩側對稱無結，肋間隙正常，無胸壁靜脈曲張，無胸壁壓痛，無皮下捻發感。肺視診：雙肺呼吸運動兩側對稱，呼吸頻率次分節律規整。觸診：兩側呼吸動度均等，語顫正常，無膜擦感。叩診：呈清音，肺下界右鎖骨中線第6肋間，左右腋中線第肋間，右肩胛下角第肋間，雙肺移動度6cm。聽診：雙肺呼吸音增粗，可聞及散在濕性音未聞及胸膜摩擦音。心

視診：心前區無隆起，心尖搏動位于左鎖中第五肋間外處搏動范直徑約，下異常搏動。觸診：心尖搏動位置同上，無震顫，摩擦，舉樣搏動。叩診：心臟相對濁音界如下：右（）/

肋間ⅡⅢⅣⅤ

左（cm）鎖骨中線距前正中線11cm,心界向左下擴。聽診：心率/分，心律齊無異常心律，各瓣膜區未聞及明顯的病理性雜，心包摩擦音。血管檢查：橈動脈搏動有力，節律整齊，奇或脈搏短促，水沖脈，血管彈性正常，無毛細血管搏動和槍擊音。腹視診:腹部無膨隆，腹式呼吸，呼吸頻率/，未見腹壁靜脈曲張，未見顯腸型及蠕動波。觸診：腹平軟，無壓痛，無反跳痛，無肌張無包塊、腫塊，無液波震顫。臟器觸診:肝脾肋下觸及，腎未觸，膽囊點無壓痛，墨菲征陰性。叩診：移動性濁音陰性，肝濁音界存在，腎無叩擊.聽診：腸鳴音3-5次/分，音調適中，震水音無血管音。肛門及生殖器：無肛裂，痔瘡，直腸指檢門約肌緊張度減低，未發現腫物，無狹窄和壓痛。外生殖器發育正常無畸形，無潰瘍，陰毛分布正常尿無異常分泌物。脊柱四肢：無畸形，活動自如，無壓痛，直癱瘓，肌肉萎縮，骨折，杵狀指，無靜脈曲張，關節無紅腫，無腫脹。神經系統：生理反射存在，未引出病理反。實室械查2013-7-29本腹部彩超示雙腎積水（左輕重），議進一步檢查。2013-7-29本院部正側位片示：雙上肺陳舊性肺結核，慢性支管并肺氣腫。2010-7-29本院電圖示：竇心，偶發室早2.右房肥大，肺性“”。病摘

患者何遠大，老年男性，，家務農。因反復咳嗽、氣促余，加重十天由家屬陪同送入我院我科。查體：，P92次/分，R25次，BP120/80mmHg，清楚，發育正常，營養良好，慢性病容，坐位，皮膚、鞏膜無黃染，無水腫，雙肺呼音粗，雙肺可聞及散在濕性啰音，心界向下大，心率P92次/分律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及雙未觸及，墨菲征陰性，腸鳴次/分，脊柱四