全膝關節(jié)置換

許來霞雙膝關節(jié)置換培訓第1頁

概況

人們從十九世紀中葉就開始了人工髖關節(jié)置換探索。當前，人工關節(jié)置換技術已經(jīng)普及并廣泛應用，尤其是人工髖、膝關節(jié)。在西方國家，人工關節(jié)置換術是繼膽囊切除術后占第二位外科手術。在美國，每年開展髖關節(jié)置換術不少于20萬例，而在全世界每年約50萬例。在美國和歐洲人工膝關節(jié)置換術，據(jù)預計當前整年每年約20-30萬例，15年以上臨床優(yōu)良率已在90%以上。

我國大約在60年代以后逐步開展人工關節(jié)工作，比國外晚二十年左右。伴隨國民經(jīng)濟快速發(fā)展，我國在近20年內(nèi)全方面開展了人工關節(jié)研制及臨床應用，而且伴隨病人知識水平及生活水平不停提升，以及病人數(shù)量大幅增加，我國人工關節(jié)已逐步跟上世界人工關節(jié)發(fā)展。雙膝關節(jié)置換培訓第2頁膝關節(jié)組成雙膝關節(jié)置換培訓第3頁膝關節(jié)是一個復合關節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨、韌帶、肌肉等組成，為人體最大且結(jié)構(gòu)最復雜，損傷機會亦較多關節(jié)。其中最常見就是骨性關節(jié)炎。

雙膝關節(jié)置換培訓第4頁骨性關節(jié)炎骨性關節(jié)炎是一個慢性關節(jié)疾病，它主要改變是關節(jié)軟骨面退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。主要表現(xiàn)是關節(jié)疼痛和活動不靈活，X線表現(xiàn)關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。關節(jié)邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關節(jié)面凹凸不平。關節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質(zhì)碎裂進入關節(jié)，形成關節(jié)內(nèi)游離體。雙膝關節(jié)置換培訓第5頁雙膝關節(jié)置換培訓第6頁骨性關節(jié)炎治療方式1、骨性關節(jié)炎非藥品治療包含患者健康教育、自我訓練、減肥、有氧操、關節(jié)活動度訓練、肌力訓練、助行工具使用、膝內(nèi)翻楔行鞋墊、職業(yè)治療及關節(jié)保護、日常生活輔助設施等等。歐美國家相當一部分患者經(jīng)過以上治療能夠減輕癥狀，恢復正常生活和工作。我國在這一領域投入和醫(yī)護人員觀念還比較微弱，今后加強這項工作力度是各級醫(yī)務人員應該重視。

雙膝關節(jié)置換培訓第7頁2、骨性關節(jié)炎藥品治療(1)透明質(zhì)酸鈉：為關節(jié)腔滑液主要成份，在關節(jié)起到潤滑作用，降低組織間摩擦，關節(jié)腔內(nèi)注入后可顯著改進滑液組織炎癥反應，增強關節(jié)液粘稠性和潤滑功效，保護關節(jié)軟骨，促進關節(jié)軟骨愈合與再生，緩解疼痛，增加關節(jié)活動度。(2)氨基葡萄糖：為組成關節(jié)軟骨基質(zhì)最主要單糖，正常人可經(jīng)過葡萄糖氨基化來合成，但在骨關節(jié)炎者軟骨細胞內(nèi)合成受阻或不足，造成軟骨基質(zhì)軟化并失去彈性，膠原纖維結(jié)構(gòu)破壞，軟骨表面腔隙增多使骨骼磨損及破壞。(3)非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥：外用赫爾克骨痛貼之類貼劑，可抑制環(huán)氧化酶和前列腺素合成，反抗炎癥反應，緩解關節(jié)水腫和疼痛。也可選取布洛芬；或氨糖美鋅；尼美舒利，連續(xù)4～6周。雙膝關節(jié)置換培訓第8頁3、骨性關節(jié)炎手術治療

骨性關節(jié)炎癥狀十分嚴重、藥品治療無效，且影響病人日常生活，就應該考慮手術干預。需要進行膝關節(jié)置換術膝關節(jié)損傷普通大多是骨關節(jié)炎造成，膝關節(jié)置換術適應癥：

*膝關節(jié)骨關節(jié)炎或關節(jié)炎引發(fā)膝部疼痛，經(jīng)保守治療無效者（非甾體類消炎藥治療6個月以上）

*關節(jié)炎引發(fā)膝關節(jié)功效障礙

*因關節(jié)疼痛不能工作

*因關節(jié)疼痛不能入睡

*因關節(jié)疼痛步行不能到達3個街區(qū)以上

*不穩(wěn)固膝關節(jié)修復

*部分臏骨骨折雙膝關節(jié)置換培訓第9頁人工膝關節(jié)置換手術指征注意事項

1、對膝關節(jié)骨關節(jié)炎，有些人主張先行關節(jié)鏡下關節(jié)清掃術，這一類手術對有些病人術后近期有一定療效，但遠期效果則不能必定。2、關節(jié)置換手術對于大多數(shù)骨關節(jié)炎、股骨頭壞死、類風濕性關節(jié)炎病人，在緩解疼痛、恢復關節(jié)功效方面含有顯著效果，但因為關節(jié)置換手術存在一定近期和遠期并發(fā)癥，如部件松動和磨損、骨溶解，這些并發(fā)癥當前還不能完全處理。所以，嚴格掌握關節(jié)置換手術指征顯得十分主要。3、因為人工關節(jié)置換效果與手術時間長短、醫(yī)師經(jīng)驗、病人術前身體條件、圍手術期處理和康復訓練等原因親密相關。所以一個好關節(jié)外科醫(yī)師應具備多方面知識，而且訓練有素、技術熟練，才能獨立勝任人工關節(jié)置換手術。

雙膝關節(jié)置換培訓第10頁手術過程手術在全麻下進行。外科醫(yī)生在患膝作一個切口，切除臏骨，刮除股骨和脛骨上面粗糙部分方便置入置換裝置。用特殊骨水泥將置換裝置兩部分植入股骨和脛骨術中放置一條細引流管，用于術后排出關節(jié)內(nèi)多出液體。術后患者膝部包扎大量敷料。

雙膝關節(jié)置換培訓第11頁雙膝關節(jié)置換培訓第12頁雙膝關節(jié)置換培訓第13頁膝關節(jié)置換術后主要護理問題一、疼痛二、有深靜脈血栓形成危險三、患肢腫脹四、功效鍛煉知識缺乏五、有感染危險六、部分自理缺點雙膝關節(jié)置換培訓第14頁疼痛護理疼痛是臨床中最普通，最主要征象和癥狀，總是伴伴隨消極情緒。所以，對疼痛護理十分主要。疼痛是一個復雜感受，是有害原因侵襲身體一個信號，常與疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有著極為親密聯(lián)絡。疼痛是診療與判別疾病主要指征之一，是評價治療、護理效果一個標準。雙膝關節(jié)置換培訓第15頁疼痛評定方法

①視覺摸擬評定法②文字描述評定分量表③數(shù)字評定分量表：由病人在10分制標尺上依據(jù)疼痛自評：0級為無疼，1～3級為輕度疼痛，4～6級為中度疼痛，7～10級為重度疼痛。④Wong-baker面部表情疼痛量表，經(jīng)過觀察患者行為改變，用6個不一樣面部表情（從微笑至悲傷至哭泣）來表示疼痛程度。從左到右分別被標為0～5分，表示無痛、極輕微疼痛、稍顯著疼痛、重度疼痛和劇疼。因其直觀了解，較適合用于病情較重，語言表示因難病人。⑤Mcgill疼痛分級，用問答法將疼痛分為5級，即0級無疼；1級有疼痛感但不嚴重；2級輕度疼痛，不舒適；3級疼痛，痛苦；4級疼痛較劇，恐懼感；5級劇疼。⑥語言評定量表雙膝關節(jié)置換培訓第16頁0123456789101.數(shù)字疼痛評定量表（NRS-10）無痛最痛無法忍受：嚴重影響睡眠，伴有其它癥狀無痛輕度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：適當影響睡眠，需止痛藥重度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛藥猛烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其它癥狀2.語言評價量表（VRS-5）疼痛測量雙膝關節(jié)置換培訓第17頁0:完全無疼痛感。1:偶然感到疼痛,不影響日常生活。2:有疼痛感,但能輕微活動,如散步。3:有疼痛感,不能長時間活動。4:有疼痛感,除上廁所外不能活動。5:疼痛猛烈無法自由活動。0123453.面部表情疼痛量表雙膝關節(jié)置換培訓第18頁疼痛分級

WT0將疼痛程度劃分為：

O度：不痛；

Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；

II度：中度痛，為連續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；

III度：重度痛，為連續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；

Ⅳ度：嚴重痛，為連續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等改變。

雙膝關節(jié)置換培訓第19頁疼痛護理普通護理1、親密觀察病情改變，去除病因。如妥善處置患肢于功效位，抬高患肢，防止再度或者感染。2、創(chuàng)造平靜舒適環(huán)境，降低疼痛刺激。3、做好家眷思想工作，取得配合。4、預防性止痛劑使用。①對疼痛原因清楚，性質(zhì)明確病人，如手術切口疼痛，應采取預防用藥和定時用藥，而不是病人疼痛難以忍受時再用藥。預防性用藥所需劑量比疼痛猛烈時必需用藥劑量小多，鎮(zhèn)痛效果好，起到事半功倍效果。②止痛藥應用：慣用給藥路徑有口服、肌注及靜脈三種。對普通疼痛病人給予非類固醇抗炎藥如去痛片、消炎痛等，對中度以上疼痛病人給予肌注曲馬多、度冷丁等藥品。此藥品直接作用于中樞神經(jīng)，對全部疼痛都有效。用這類藥時，應遵醫(yī)囑。并觀察用藥后反應及效果。另外，可采取一個病人自控式止痛法和椎管內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥5、理療。能夠做為疼痛治療輔助方法，冷療能使局部炎癥腫脹減輕；熱療能夠緩解肌肉痙攣，都有減輕疼痛作用。普通采取冷敷、冰敷、熱敷方法。另外還有一些儀器如紅外線烤燈、微波等。

6、心理護理。雙膝關節(jié)置換培訓第20頁疼痛護理專科護理術后早期疼痛多因為手術創(chuàng)傷、血腫、組織反應引發(fā)，術后中期疼痛，按照普通規(guī)律，術后6周左右，手術造成創(chuàng)傷，已經(jīng)過瘢痕修復，替換到達穩(wěn)定時，此時患者除了以為手術部分發(fā)緊感以外，基本能夠到達正常走路，而且局部皮膚溫度開始下降，腫脹逐步消退。假如患膝依然顯著腫脹，局部皮溫顯著升高，活動度很小或者輕微活動時，患者即有顯著疼痛，尤其夜間出現(xiàn)顯著靜息痛時，術者一定要考慮到有細菌類滑膜炎可能。假如局部皮膚發(fā)紅或顯著一小片區(qū)域發(fā)紅或暗紅伴顯著腫脹。普通都提醒患膝有感染。應高度警覺感染可能性并加強觀察。假如患膝確實有感染，我們普通處理辦法是1）停頓功效鍛煉；2）復查血白細胞、血沉，尤其是C反應蛋白CRP,因為WBC經(jīng)常不敏感，血沉ESR術后幾個月甚至六個月都會不正常，所以CRP就顯得非常主要。3)

一旦CRP發(fā)生改變，我們會選擇有效廣譜抗生素靜脈輸液（最好圍手術期未使用過抗生素），同時我們常規(guī)給患者服用利福平600mg，每日一次頓服。

假如采取上述方法處理之后，患者疼痛顯著減輕，說明患者很可能存在一個潛在感染。此時，能夠在抗生素保護下，加大活動，如活動后再次出現(xiàn)以上癥狀，甚至加重，此時應該考慮是否要開放清理問題。雙膝關節(jié)置換培訓第21頁二、預防深靜脈血栓下肢深靜脈血栓和肺栓塞是術后最常見并發(fā)癥，同時也是術后早期主要致死原因。假如不做預防性治療，將有40%—60%病人發(fā)生術后深靜脈血栓。即使采取了適當預防方法，全膝關節(jié)置換術后發(fā)生下肢深靜脈血栓幾率仍高達11%—33%,一些高危人群，如老年、女性、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、心功效不全以及有深部靜脈血栓者發(fā)病率更高。大部分血栓發(fā)生于術后24小時。深靜脈血栓形成主要原因：1、靜脈血流滯緩，2、靜脈壁損傷、3、血液高凝狀態(tài)。

下肢深靜脈血栓好發(fā)部位：左下肢。主要原因：右髂總動脈橫跨左髂總靜脈時壓迫左髂總靜脈使之形成凹。主要誘因：宿便使乙狀結(jié)腸膨隆，壓迫左髂總靜脈。下肢深靜脈血栓形成癥狀：下肢靜脈血栓早期無自覺癥狀，體檢時可發(fā)覺小腿、踝部腫脹，表淺靜脈充盈，皮膚顏色改變，皮溫升高，有深壓痛。

雙膝關節(jié)置換培訓第22頁雙膝關節(jié)置換培訓第23頁下肢深靜脈血栓防治方法下肢靜脈血栓形成常發(fā)生于術中和術后前4天，所以，手術一開始，就應該從處理靜脈血流遲緩和高凝狀態(tài)兩方面來采取預防辦法，詳細做法是：1、機械性預防：麻醉一消失，就勉勵病人做踝、膝關節(jié)主動或被動屈伸運動，穿彈力襪,彈力繃帶，還有一個空氣壓力治療儀，也叫下肢靜脈泵，經(jīng)過重復地進行加壓后再卸壓，從而產(chǎn)生如同肌肉收縮和舒張作用，促進靜脈血液和淋巴液循環(huán)，并取得充分按摩效果，能夠預防和治療靜脈血栓它能使全膝關節(jié)置換術后深靜脈血雙發(fā)生率由45%-50%降到10%—20%。雙膝關節(jié)置換培訓第24頁2、藥品預防。主要是干擾血小板活性和凝血因子產(chǎn)生。反抗血液高凝狀態(tài)。主要藥品有低分子右旋糖酐，華法令、普通肝素和低分子肝素鈣。從治療效果和安全性上考慮，低分子肝素鈣最含有優(yōu)勢，臨床也多采取它作為治療深靜脈血栓主要藥品。普通于術后10小時開始使用。3、對已經(jīng)形成深靜脈血栓血栓，要求患者絕對臥床，抬高患肢，這個時候要絕對禁止肢體按摩，以預防血栓脫落形成栓子隨血流栓塞肺、心，腦等主要臟器。同時給以鎮(zhèn)靜止痛，抗凝溶栓，或者采取手術方式取出血栓。雙膝關節(jié)置換培訓第25頁預防關節(jié)僵硬及深靜脈血栓，加強功效鍛煉關節(jié)僵硬也是雙膝關節(jié)置換術后常見并發(fā)癥之一，他包含兩層含義，除了關節(jié)活動受限外，還包含關節(jié)功效，諸如上下樓，從椅子做起等功效受限。即使病人術后關節(jié)活動度恢復正常，屈曲范圍到達90度—0度-10度，但仍不能獨立完成一些日常生活動作，臨床仍視為關節(jié)僵硬，并應進行對應處理。引發(fā)關節(jié)僵硬原因很多，基本涵蓋術前術后全部方面，主要原因則與病人術前關節(jié)屈曲程度，手術治療方法，感染以及康復伎倆相關。手術早期關節(jié)僵硬多屬正常，經(jīng)過術后6到8周可得到不一樣程度緩解，至于術后3個月，膝關節(jié)活動度基本回復。理療、按摩師治療肺感染原因引發(fā)術后早期關節(jié)僵硬主要方法，經(jīng)過按摩理療膝關節(jié)活動度仍不理想，采取手術方法治療，如手術手法松解，關節(jié)鏡粘連松解，切開松解或者關節(jié)返修。雙膝關節(jié)置換培訓第26頁膝關節(jié)置換術后功效鍛煉方法1、向患者說明功效鍛煉主要性和必要性，使之能夠克服困難。2、第一周：術后第二天拔除引流管和尿管后，復查假體位置理想，就開始進行股四頭肌等長收縮以及各關節(jié)屈伸功效，本著循序漸進，從被動到主動標準，逐步加大活動量，這個鍛煉要一直堅持到術后3個月。使用CPM機幫助功效鍛煉。天天一小時。而且做膝關節(jié)主動屈伸鍛煉，是一周內(nèi)關節(jié)屈曲到達90°，2周內(nèi)到達120°.3、第2周，重點加強患側(cè)肢體不負重狀態(tài)下主動運動，改進關節(jié)主動活動范圍。4、術后第3周繼續(xù)主動直腿抬高運動鞏固以往訓練效果，恢復患肢負重能力，加強行走步態(tài)訓練，訓練患者平衡能力，深入改進關節(jié)活動范圍。5、術后第4周～3個月重點深入加強提升第3周效果，增加患肢活動范圍及負重能力，以及生活自理能力。雙膝關節(jié)置換培訓第27頁膝關節(jié)置換術后功效鍛煉方法功效鍛煉分主動活動和被動活動。主動活動鍛煉包含：1．直腿抬高鍛煉（即肌肉力量練習）：先用力使腳背向上勾，再用力將腿繃直，然后整條腿抬起，維持幾秒鐘后將腿放下，并完全放松。練習應分組進行，每組5－10次。2．俯臥位屈膝鍛煉：患者俯臥于床上，胸前報一軟枕，屈曲膝關節(jié)，堅持數(shù)秒鐘后將小腿放置床上。3．座椅位抬腿鍛煉：患者坐于床邊或椅上，屈膝90度直抬小腿鍛煉。4．下地負重及行走練習，恢復正常步態(tài)。5．主動屈膝鍛煉即彎腿練習：病人坐于床邊雙腿自然放松，腿憑借重力自然下垂，屈膝就能到達90度。以上鍛煉有利于提升股四頭肌和腘繩肌肌力，改進肌肉協(xié)調(diào)性，增強關節(jié)穩(wěn)定性和關節(jié)活動度。

雙膝關節(jié)置換培訓第28頁膝關節(jié)置換術后功效鍛煉方法被動活動鍛煉包含：1．壓腿練習：將腿伸直放于床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝關節(jié)上方，輕輕下壓，使腿盡可能伸直，每次都要維持5分鐘左右，到能夠忍受疼痛程度為止，這是鍛煉腿伸直最好方法2．彎腿練習：病人坐于床邊自然放松雙腿，然后再用好腿放到患肢前方，幫助向后壓患肢，用力大小以能夠忍受為度。假如能夠維持用力幾分鐘，效果會更加好。雙膝關節(jié)置換培訓第29頁膝關節(jié)置換術后功效鍛煉注意事項1、以上鍛煉盡可能每個小時做50-100次，天天最少要鍛煉2個小時，爭取能到達天天1000次2、功效鍛煉要因人而異。依據(jù)患者不一樣體質(zhì)，病情，心理素質(zhì)主觀功效要求等，個別對待。3、功效鍛煉要本著全方面訓練標準：必須要兼顧患者其它部位4、循序漸進標準;接收膝關節(jié)置換術患者因為有長久疼痛、畸形以及功效障礙，關節(jié)周圍軟組織以及骨質(zhì)都受到損害，所以患者功效水平只能逐步提升，切忌操之過急，引發(fā)無須要損害。5、康復鍛煉時，每日屈伸活動不在數(shù)量而在質(zhì)量，要盡可能伸直和屈曲膝關節(jié)，使天天都有進步。假如活動次數(shù)過多，出現(xiàn)膝關節(jié)腫脹時，必須降低活動次數(shù)及活動量，腫脹疼痛時，應停頓活動，必要時與醫(yī)生聯(lián)絡。

雙膝關節(jié)置換培訓第30頁膝關節(jié)置換術后日常注意事項？1、適當休息與運動

漸進性增加您活動量，防止太勞累，運動后要有適量休息，讓關節(jié)在正常姿勢下盡可能放松，保持理想體重

以減輕膝關節(jié)負擔。

2、日常活動應防止膝關節(jié)過分負擔，以降低關節(jié)磨損機會

如過重東西以推車來代替手提，上下樓梯多利用扶手等。

3、膝關節(jié)手術后，請盡可能防止以下動作：蹲馬步；爬山；跑；提重物；走遠路。4、恪守醫(yī)師給您活動限制，直到下次復診。5、手術后六個月能夠游泳，騎腳踏車，恢復到正常生活。6、假如有以下情況時應馬上復診：傷口發(fā)炎，有分泌物時；疼痛加劇時；膝關節(jié)受傷