檢驗工具叩診錘，棉簽，大頭針，音叉，電筒，壓舌板，聽診器，視力表，眼底鏡，試管（測溫度），皮膚鉛筆嗅覺試驗瓶失語癥試驗箱神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第1頁神經(jīng)系統(tǒng)普通情況感覺功效運動功效神經(jīng)反射自主神經(jīng)腦神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第2頁普通檢驗

1.意識狀態(tài)嗜睡:刺激—清醒停頓刺激---入睡昏睡：強烈刺激—短時清醒昏迷：任何刺激—無清醒2.精神狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第3頁3.頭頸部視、觸、叩、聽診畸形、活動受限、血管雜音4.軀干、四肢脊柱四肢皮膚神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第4頁腦神經(jīng)檢驗神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第5頁(一)嗅神經(jīng)（olfactorynerve）囑被檢者閉目并壓住一側(cè)鼻孔，盛有氣味而無刺激性溶液小瓶置于另一鼻孔下，讓被檢者區(qū)分各種氣味。兩側(cè)鼻孔分別測試。除外鼻腔病變，功效障礙提醒同側(cè)嗅神經(jīng)損害見于創(chuàng)傷、前顱凹占位性病變和腦膜結(jié)核等神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第6頁(二)視神經(jīng)(opticnerve）視力：遠視力表和近視力表視野：周圍視野檢驗（手動法）：患者與檢驗者相距1m對面而坐，測試左眼時，受試者遮其右眼，左眼注視檢驗者右眼，檢驗者遮其左眼，用食指在兩人中間等距離處罰別從顳上、顳下、鼻上和鼻下等方位自周圍向中間移動，囑患者看到后通知，可與檢驗者正常視野比較。眼底：眼底鏡檢驗：視乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第7頁(三、四、六)動眼、滑車、展神經(jīng)檢驗

視：眼裂大小，上眼瞼有沒有下垂，眼球外突或內(nèi)陷，眼球位置，瞳孔大小

做：眼球運動檢驗者豎示指，距受檢者眼前約30-40cm處。囑被檢者頭部不動，兩眼注視檢驗者示指，并隨其向內(nèi)、外、上、下、內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下各方向轉(zhuǎn)動。注意眼球運動受限方向及程度，有沒有復(fù)視和眼球震顫。對光反射：直接對光反射：照一側(cè)，觀察同一側(cè)間接對光反射：照一側(cè)，觀察另一側(cè)

調(diào)整反射：雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小，晶狀體調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第8頁(三、四、六)動眼、滑車、展神經(jīng)檢驗(續(xù))上瞼下垂與眼球運動向內(nèi)、向上及向下活動受限－動眼神經(jīng)麻痹眼球向下、向外運動減弱－滑車神經(jīng)損害眼球向外轉(zhuǎn)動障礙－展神經(jīng)受損瞳孔反射異常－動眼神經(jīng)OR視神經(jīng)受損神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第9頁神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第10頁(五)三叉神經(jīng)檢驗1、面部感覺：針刺檢驗痛覺，棉簽檢驗觸覺，兩側(cè)對比。角膜反射2、咀嚼運動（三叉神經(jīng)運動纖維）張口運動：-----顏肌咀嚼動作：----咀嚼肌神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第11頁(七)面神經(jīng)檢驗視：

額紋及鼻唇溝，眼裂，口角歪斜做：皺額、閉眼、露齒、鼓腮或吹哨味覺

將不一樣味感物質(zhì)以棉簽涂于舌面不一樣部位測試味覺，面神經(jīng)損害者則舌前2/3味覺喪失。中樞性面癱與周圍性面癱區(qū)分神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第12頁(八)位聽神經(jīng)檢驗位聽神經(jīng)(auditorynerve)－包含前庭及耳蝸神經(jīng)。1、聽力檢驗－測定耳蝸神經(jīng)功效。Rinne試驗、weber試驗。2、前庭功效檢驗－問詢被檢者有沒有眩暈、平衡失調(diào)。檢驗有沒有眼球震顫，也可作外耳道灌注冷、熱水試驗或旋轉(zhuǎn)試驗，觀察眼球震顫有沒有反應(yīng)減弱或消失。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第13頁神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第14頁(九、十)舌咽、迷走神經(jīng)

檢驗1、運動

問：飲水嗆咳？吞咽困難？聽：發(fā)音沙啞？

視：

囑張口：腭垂居中？兩側(cè)軟腭高度？囑發(fā)“啊”音：兩側(cè)軟腭上抬是否對稱？腭垂有沒有偏斜。當(dāng)一側(cè)神經(jīng)受損時，該側(cè)軟腭上提減弱，腭垂偏向健側(cè)。

做：咽反射2、感覺棉簽輕觸兩側(cè)軟腭及咽喉壁；舌后1/3味覺檢驗方法同面神經(jīng)。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第15頁(十一)副神經(jīng)及舌下神經(jīng)檢驗副神經(jīng)(accessorynerve）：轉(zhuǎn)頭---胸鎖乳突肌；聳肩---斜方肌一側(cè)受損---對側(cè)轉(zhuǎn)頭及同側(cè)聳肩不能舌下神經(jīng)(hypoglossalnerve)：舌肌萎縮？肌束顫動？伸舌偏斜？一側(cè)麻痹---伸舌偏向病側(cè)雙側(cè)麻痹---伸舌不能神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第16頁運動功效檢驗肌力肌張力不自主運動共濟運動神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第17頁肌力

肌容量：觀察有沒有肌萎縮、假性肥大肌力概念：肌肉運動時最大收縮力。

分級：0級－完全癱瘓。1級－肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級－肢體在床面上能移動，但不能抬離床面。3級－肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級－能作抗阻力動作，但較正常差。5級－正常肌力。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第18頁肌力單癱:單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎;偏癱:為一側(cè)肢體(上、下肢)癱瘓，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)病變或腦卒中交叉性偏癱:為一側(cè)偏癱及對側(cè)腦神經(jīng)損害;截癱：為雙側(cè)下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷結(jié)果，見于脊髓外傷、炎癥等。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第19頁肌張力靜息狀態(tài)下肌肉擔(dān)心度和被動運動時碰到阻力。1、肌張力增高—肌肉堅實，伸屈其肢體時阻力增加。折刀樣－錐體束損害。鉛管樣、齒輪樣－錐體外系損害。2、肌張力降低—肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關(guān)節(jié)運動范圍擴大。見于下運動神經(jīng)元和小腦病變等神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第20頁神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第21頁神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第22頁不自主運動隨意肌收縮所產(chǎn)生一些無目標(biāo)異常動作，多數(shù)為錐體外系損害表現(xiàn)。1、震顫(tremor):①靜止性震顫：見于震顫麻痹。②動作性震顫：見于小腦疾患。2、舞蹈樣運動(chorea)：發(fā)生于肢體或面部，快速，不規(guī)則，無目標(biāo)，不對稱3、手足徐動：發(fā)生于手腕及手指或足趾，遲緩交替性伸縮動作神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第23頁共濟運動1、指鼻試驗－先睜眼，后閉眼重復(fù)進行。同側(cè)指鼻不準(zhǔn)－小腦半球病變睜眼時指鼻準(zhǔn)確，閉眼時出現(xiàn)障礙－感覺性共濟失調(diào)2、跟一膝一脛試驗－被檢者仰臥，數(shù)一上抬一側(cè)下肢，數(shù)二用足跟碰對側(cè)膝蓋，數(shù)三再沿脛骨前緣向下移動。動作不準(zhǔn)—小腦損害閉眼時出現(xiàn)該動作障礙—感覺性共濟失調(diào)3、快復(fù)輪替動作

閉目難立征神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第24頁神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第25頁感覺功效

檢驗時要注意左右側(cè)和遠近端部位差異，從感覺缺失區(qū)向正常部位逐步移行檢驗。檢驗時被檢者宜閉目，以防止主觀或暗示作用。淺感覺深感覺復(fù)合感覺神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第26頁淺感覺檢驗1.痛覺：大頭針針尖輕刺2.觸覺：棉簽或軟紙片輕觸3.溫度覺：盛有熱水或冷水試管注意：兩側(cè)對比，統(tǒng)計感覺障礙類型(過敏、減退或消失)與范圍。痛覺障礙：脊髓丘腦側(cè)束損害觸覺障礙:脊髓丘腦前束和后索病損溫度覺障礙：脊髓丘腦側(cè)束損害神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第27頁深感覺檢驗1、運動覺－被檢者閉目，檢驗者輕輕夾住被檢者手指或足趾兩側(cè)，上下移動，令被檢者說出“向上”或“向下”。運動覺障礙見于后索病損。2、位置覺－被檢者閉目，檢驗者將其肢體放于某一位置，以檢測其位置覺。3、震動覺－用震動著音叉柄置于骨突起處(如內(nèi)、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，問詢有沒有震動感覺，判斷兩側(cè)有沒有差異。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第28頁復(fù)合感覺亦稱皮質(zhì)感覺

1.皮膚定位覺被檢者閉目，檢驗者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。2.兩點區(qū)分覺以鈍腳分規(guī)刺激皮膚上兩點，檢測被檢者有沒有能力區(qū)分，再逐步縮小雙腳間距，直到被檢者感覺為一點時，測其實際間距，與健側(cè)對比。正常身體各部位兩點區(qū)分覺靈敏度不一樣，可兩側(cè)比較。3.實體覺被檢者閉目，用單手觸摸熟悉物體，囑其說出物體名稱。先測功效差一側(cè)，再測另一手。4.圖形覺被檢者閉目，在其皮膚上畫圖形(方、圓、三角形等)或?qū)懞唵巫?一、二、十等)，觀察其能否識別。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第29頁神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第30頁神經(jīng)反射檢驗反射弧：感受器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元，效應(yīng)器淺反射深反射病理反射神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第31頁淺反射檢驗淺反射－刺激皮膚或粘膜引發(fā)反應(yīng)1、角膜反射（oornealreflex）囑被檢者向內(nèi)上注視，以細棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸被檢者角膜，正常時該眼瞼快速閉合，稱直接角膜反射。若刺激一側(cè)引發(fā)對側(cè)眼瞼閉合，則稱為間接角膜反射反射弧:角膜－三叉神經(jīng)眼支－橋腦－面神經(jīng)－眼輪匝肌直接間接均消失直接消失，間接存在病損病損神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第32頁淺反射檢驗

2、腹壁反射(abdominalreflex)被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋緣下(胸7-8)、臍平(胸9-10)及腹股溝上(胸11-12)平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮，臍孔向刺激方向平移。上、中或下部反射消失分別見于上述不一樣平面胸髓病損。雙側(cè)上、中、下部反射均消失見于昏迷和急性腹膜炎患者。一側(cè)上、中、下部腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。肥胖、老年及經(jīng)產(chǎn)婦因為腹壁過于松弛也會出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第33頁淺反射檢驗提睪反射(cremastericreflex)與檢驗腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引發(fā)同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失為腰髓1-2節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。局部病變?nèi)绺构蓽橡蓿幠宜[等也可影響提睪反射。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第34頁4、跖反射(plantarreflex)

由骶1-2支配被檢者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足跖屈曲（即Babinski征陰性)。5、肛門反射

用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引發(fā)肛門外括約肌收縮。反射障礙為骶4-5節(jié)，肛尾神經(jīng)病損。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第35頁深反射檢驗深反射－刺激骨膜、肌腱，經(jīng)深部感受器完成反射稱深反射，又稱腱反射。腱反射不對稱是神經(jīng)損害主要定位體征。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第36頁深反射檢驗1、肱二頭肌反射(bicepsreflex)被檢者前臂屈曲90°，檢驗者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。反射中樞為頸髓5--6節(jié)。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第37頁深反射檢驗2、肱三頭肌反射(tricepsreflex)被檢者外展上臂，半屈肘關(guān)節(jié)。檢驗者用左手托住其上臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收縮，引發(fā)前臂伸展。反射中樞為頸髓7--8節(jié)。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第38頁深反射檢驗3、橈骨骨膜反射(radioperiostealreflex)被檢者前臂置于半屈半旋前位，醫(yī)生以左手托住其腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突，可引發(fā)肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動作。反射中樞在頸髓5--6節(jié)。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第39頁深反射檢驗4、膝反射(kneereflex)坐位檢驗時，被檢者小腿完全松弛下垂，臥位檢驗則病人仰臥，檢驗者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120°，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引發(fā)小腿伸展。反射中樞在腰髓2--4節(jié)。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第40頁深反射檢驗5、踝反射(anklereflex)又稱跟腱反射。患者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢驗者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞為骶髓1--2節(jié)。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第41頁病理反射檢驗(三)病理反射－錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓抑制作用而出現(xiàn)異常反射。1歲半以內(nèi)嬰幼兒因為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，也可出現(xiàn)這種反射，不屬于病理性。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查專家講座第42頁病理反射檢驗1、Babinski巴賓斯基征取位與檢驗跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。2、Chaddock查多克征用竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處，陽性表現(xiàn)同Babinski征。3、Oppenheim奧本海姆征醫(yī)生用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。4、Gordon戈登征檢驗時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。5、Gonda貢達征將手置于被檢者足外側(cè)兩趾后面，向跖面按壓后突然放松，陽性表現(xiàn)同Babinski