心律失常心電圖幾個(gè)特殊現(xiàn)象北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻心律失常新進(jìn)展心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象1/28長(zhǎng)短期現(xiàn)象(Long-Cycle-short-CycclPenomenon)1．二聯(lián)律法則:是指一些期前收縮(房性、房室交界區(qū)、室性)輕易出現(xiàn)于長(zhǎng)心動(dòng)周期后，這些早搏引發(fā)長(zhǎng)代償間歇又易于下一個(gè)期前收縮出現(xiàn);如此重復(fù)下去，可形成期前收縮二聯(lián)律。造成較長(zhǎng)心動(dòng)周期原因很多，包含顯著竇性心律不齊，心房顫動(dòng)和長(zhǎng)R-R間期、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、原發(fā)性早搏引發(fā)代償間歇等。心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象2/28長(zhǎng)短期現(xiàn)象1．長(zhǎng)短周期現(xiàn)象與惡性室性心律失常心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象3/28長(zhǎng)短期現(xiàn)象2．長(zhǎng)短周期現(xiàn)象與惡性室性心律失常心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象4/28長(zhǎng)短周期現(xiàn)象臨床意義1.動(dòng)態(tài)心電圖及臨床心臟電生理資料表明，室速與室顫發(fā)生常與長(zhǎng)短周期現(xiàn)象相關(guān)。進(jìn)而有些人預(yù)計(jì)二分之一以上心性猝死與該現(xiàn)象相關(guān)。2.長(zhǎng)短周期現(xiàn)象中誘發(fā)惡性室性心律失常多為多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速，極少誘發(fā)單形型室速。3.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)室速與此現(xiàn)象相關(guān)。4.起搏器治療時(shí)，稍快心室起搏能夠消除這種長(zhǎng)短周期現(xiàn)象，因而能夠預(yù)防和治療這種惡性心律失常心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象5/28起搏能夠消除這種長(zhǎng)短周期現(xiàn)象

預(yù)防惡性心律失常心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象6/28混沌現(xiàn)象(ChaosPhenomenon)1.確定性:混沌行為不但受到一定程度約束，而且有特定行為模式2.非周期性:混沌行為永遠(yuǎn)不準(zhǔn)確地重復(fù)自己，沒(méi)有可區(qū)分周期使之在規(guī)律間期重復(fù)3.運(yùn)動(dòng)范圍有限性:貌似隨機(jī)行為混沌現(xiàn)象并非無(wú)界限漫游，而是被約束在比較窄范圍內(nèi)4.不穩(wěn)定性:混濁現(xiàn)象敏感地依賴其初始狀態(tài)，初始狀態(tài)小差異可造成較大結(jié)果差異。這種對(duì)初始狀態(tài)極度敏感使之表現(xiàn)為不穩(wěn)定性和某種程度上不可預(yù)測(cè)性心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象7/28混沌現(xiàn)象-心房顫動(dòng)1心房顫動(dòng)心內(nèi)電圖和體表心電圖頻譜分析表明，其主導(dǎo)峰屬于4~9Hz窄帶頻譜，而不是隨機(jī)型無(wú)主導(dǎo)峰寬帶頻譜2心房肌興奮波傳導(dǎo)存在著各向異性特點(diǎn)，即心肌纖維縱軸方向傳導(dǎo)速度比橫向傳導(dǎo)快，相鄰兩次興奮波常有頭尾委隨關(guān)系3盡管心房肌內(nèi)各處激動(dòng)同時(shí)性差，使心房電活動(dòng)貌似雜亂無(wú)章，但其內(nèi)部依然存在著主導(dǎo)自旋波，這種自旋波是房顫連續(xù)存在源泉4房顫形成主要電生理基礎(chǔ)是極遲緩傳導(dǎo)及不應(yīng)期縮短，二者乘積等于折返波長(zhǎng)心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象8/28混沌現(xiàn)象-心房顫動(dòng)I型:右心房被一個(gè)單一前傳波激動(dòng)，常起源于右心耳，傳導(dǎo)時(shí)間50-90ms，可存在較小局部傳導(dǎo)延緩II型:右心房被單一前傳波激動(dòng)，伴有較大局部傳導(dǎo)延緩(IIa)，或者由兩個(gè)不一樣激動(dòng)波，二者之前存在一條功效性傳導(dǎo)阻滯帶(IIb)III型:右心房被3個(gè)或3個(gè)以上多個(gè)小波激動(dòng)，在多個(gè)小波之間有多條傳導(dǎo)阻滯線或遲緩傳導(dǎo)區(qū)。三種形式除極常混合存在，當(dāng)某型激動(dòng)心房波數(shù)量高于心房波總數(shù)50%時(shí)，則將其劃為該型。I-III型房顫發(fā)生率約分別為40%、32%、28%心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象9/28混沌現(xiàn)象-心房顫動(dòng)心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象10/28折返現(xiàn)象(Reentrantphenomenon)定義:是指一次激動(dòng)興奮了心臟某一部分，經(jīng)過(guò)傳導(dǎo)再次激動(dòng)該部分現(xiàn)象三要素：l、激動(dòng)傳導(dǎo)方向上有雙徑路:解剖學(xué)上，如W-P-W;功效學(xué)上，如DAVNP;2、其中一條徑路出現(xiàn)單向阻滯;3、另一條徑路出現(xiàn)遲緩傳導(dǎo)。折返周期一定長(zhǎng)于折返環(huán)中各部分最長(zhǎng)ERP。分類:1、依據(jù)部位；2、依據(jù)折返環(huán)大小:①大折返:WPW,②中折返:馬海姆束,③小折返:AVN內(nèi)折返、房?jī)?nèi)、室內(nèi)，④微折返:Af,Vf。心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象11/28各向異性學(xué)說(shuō)與折返傳統(tǒng)概念認(rèn)為心臟內(nèi)電活動(dòng)及擴(kuò)布是各向同性：1.整個(gè)心肌組織在電活動(dòng)藕聯(lián)上被看成一個(gè)合體細(xì)胞，其電活動(dòng)尤如在均勻一致介質(zhì)中傳導(dǎo)。2．正常情況下動(dòng)作電位大小及其曲線形態(tài)隨不一樣傳導(dǎo)距離和傳導(dǎo)方向改變而改變。3．進(jìn)而認(rèn)為心肌細(xì)胞膜性質(zhì)改變是電活動(dòng)傳導(dǎo)紊亂先決條件。心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象12/28各向異性學(xué)說(shuō)與折返各向異性傳導(dǎo)試驗(yàn):方法:將新鮮心肌標(biāo)本取下，浸泡在灌注液中，標(biāo)本上插入特制細(xì)胞內(nèi)外電極，并在不一樣位點(diǎn)、不一樣方向進(jìn)行刺激，并同時(shí)統(tǒng)計(jì)電活動(dòng)、分析不一樣方向上傳導(dǎo)速度、時(shí)間和次序。測(cè)定結(jié)果:垂直于心肌纖維長(zhǎng)軸走向橫向傳導(dǎo)顯著慢于沿心肌纖維長(zhǎng)軸縱走向縱向傳導(dǎo)。這種隨心肌纖維排列走向不一樣而使其生物學(xué)特征不一樣事實(shí)證實(shí)，心肌屬于各向異性體。心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象13/28縫隙聯(lián)結(jié)各向異性學(xué)說(shuō)與折返閏盤心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象14/28心動(dòng)過(guò)速重整節(jié)律重整節(jié)律重整是指兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)發(fā)生激動(dòng)相遇時(shí)則發(fā)生干擾，其中主節(jié)律受到這種干擾后，其下一次激動(dòng)發(fā)生將打破原來(lái)間期而重新安排。心動(dòng)過(guò)速可激動(dòng)間隙心動(dòng)過(guò)速折返環(huán)路上常存在著外來(lái)激動(dòng)可進(jìn)入并發(fā)生干擾現(xiàn)象窗口，其所連續(xù)時(shí)間約等于心動(dòng)過(guò)速折返一周所用時(shí)間減去其所經(jīng)過(guò)組織有效不應(yīng)期。能夠看出心動(dòng)過(guò)速在所經(jīng)不一樣組織可激動(dòng)間隙不等。心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象15/28心動(dòng)過(guò)速重整心動(dòng)過(guò)速重整

外來(lái)激動(dòng)對(duì)心動(dòng)過(guò)速作用分成三種情況:A．無(wú)影響:外來(lái)激動(dòng)末進(jìn)入可激動(dòng)間隙;B．使心動(dòng)過(guò)速終止:外來(lái)激動(dòng)進(jìn)入激動(dòng)間隙，并使之激動(dòng)，產(chǎn)生不應(yīng)期，隨之而到心動(dòng)過(guò)速碰到組織不應(yīng)期而終止;C．心動(dòng)過(guò)速發(fā)生重整:進(jìn)入間隙外來(lái)激動(dòng)使原來(lái)心動(dòng)過(guò)速終止，同時(shí)其又可能是激動(dòng)起點(diǎn)而引發(fā)新心動(dòng)過(guò)速心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象16/28拖帶現(xiàn)象(Entrainmentphenomenon)定義:是指心臟超速起搏使原有心動(dòng)過(guò)速頻率加速到起搏頻率，起搏終止后即刻恢復(fù)原有心動(dòng)過(guò)速一個(gè)心臟電生理現(xiàn)象。拖帶現(xiàn)象測(cè)定方法:應(yīng)用超速起搏方法測(cè)定，起搏頻率分級(jí)遞增。普通選擇比心動(dòng)過(guò)速周期短5～l0ms起搏周期開(kāi)始起搏，每級(jí)連續(xù)刺激5～60ms，刺激停頓后，心動(dòng)過(guò)速即刻恢復(fù)。心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象17/28拖帶現(xiàn)象拖帶機(jī)理:心動(dòng)過(guò)速時(shí)折返徑路內(nèi)存在可激動(dòng)間隙，起搏脈沖在可激動(dòng)間隙內(nèi)打入折返環(huán)，并循折返徑路向兩側(cè)傳導(dǎo)。起搏激動(dòng)沿折返環(huán)順鐘向下傳時(shí)，恰與正面而來(lái)折返激動(dòng)相遇，發(fā)生干擾而形成融合波;沿逆鐘向下傳起搏激動(dòng)進(jìn)入折返環(huán)遲緩傳導(dǎo)區(qū)，并繼續(xù)下傳形成一次新折返激動(dòng)，從而使心動(dòng)過(guò)速發(fā)生一次節(jié)律重整。連續(xù)起搏時(shí)，心動(dòng)過(guò)速被起搏脈沖連續(xù)重整，使原心動(dòng)過(guò)速頻率加速到起搏頻率，即形成拖帶。心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象18/28拖帶現(xiàn)象拖帶影響原因與折返環(huán)可激動(dòng)間隙大小、起搏部位、心電圖統(tǒng)計(jì)部位相關(guān)心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象19/28拖帶現(xiàn)象臨床應(yīng)用:一、有拖帶現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，心動(dòng)過(guò)速普通是折返性，含有折返環(huán)，含有慢傳導(dǎo)區(qū)。而自律性PSVT則無(wú)拖帶，觸發(fā)性心動(dòng)過(guò)速有時(shí)可被拖帶，但無(wú)折返性心動(dòng)過(guò)速特征性改變。二、為確定折返性心動(dòng)過(guò)速（如AF、VT）最正確消融部位提供依據(jù)。心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象20/28裂隙現(xiàn)象

概念：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)存在不應(yīng)期及傳導(dǎo)特征顯著不一樣，當(dāng)遠(yuǎn)端ERP長(zhǎng)，近側(cè)端RRP長(zhǎng)時(shí)可產(chǎn)生偽超常傳導(dǎo)現(xiàn)象稱為裂隙現(xiàn)象形成裂隙現(xiàn)象三個(gè)基本要素1傳導(dǎo)系統(tǒng)存在不應(yīng)期或傳導(dǎo)性顯著不均衡2激動(dòng)傳導(dǎo)遠(yuǎn)側(cè)端ERP長(zhǎng)于近側(cè)端3遠(yuǎn)側(cè)端進(jìn)入ERP出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯后一定時(shí)期，近側(cè)端進(jìn)入RRP，表現(xiàn)為傳導(dǎo)延遲，此時(shí)假如近側(cè)端傳導(dǎo)延遲能夠改進(jìn)遠(yuǎn)側(cè)端阻滯則可發(fā)生裂隙現(xiàn)象心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象21/28裂隙現(xiàn)象

心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象22/28蟬聯(lián)現(xiàn)象激動(dòng)前傳時(shí)，一條徑路處于不應(yīng)期而發(fā)生功效性阻滯，激動(dòng)沿另一條徑路下傳，激動(dòng)下傳同時(shí)向阻滯徑路產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)，引發(fā)該徑路在下次激動(dòng)抵達(dá)時(shí)再一次發(fā)生功效性阻滯，當(dāng)心電圖出現(xiàn)這種一側(cè)徑路下傳并向?qū)?cè)徑路連續(xù)隱匿性傳導(dǎo)，使之發(fā)生連續(xù)性功效阻滯時(shí)，稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象。可見(jiàn)于左右束支之間，房室結(jié)慢快徑之間，預(yù)激旁路與房室傳導(dǎo)系之間。心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象23/28蟬聯(lián)現(xiàn)象發(fā)生基本條件1存在傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期不均衡兩條徑路2基礎(chǔ)心率突然增快或發(fā)生期前收縮3兩條徑路ERP與傳導(dǎo)速度相差40-60ms以上4激動(dòng)沿ERP短徑路下傳時(shí)對(duì)側(cè)發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象24/28蟬聯(lián)現(xiàn)象

心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象25/28鉤攏現(xiàn)象概念:各自獨(dú)立不一樣心肌或心腔彼此接觸靠放在一起時(shí)，經(jīng)過(guò)相互之間機(jī)