眼部感染診療與治療山東大學齊魯醫院曲毅Moblemail:drquyi@1眼部感染的診斷與治療1/72眼部感染分類（按部位）眼瞼皮膚，瞼緣淚器結膜角膜眼內眶內2眼部感染的診斷與治療2/723眼部感染的診斷與治療3/72眼部感染分類（按致病原）細菌病毒真菌棘阿米巴4眼部感染的診斷與治療4/72細菌性角膜炎5眼部感染的診斷與治療5/72BacterialKeratitis:PseudomonasAeruginosa6眼部感染的診斷與治療6/72BacterialKeratitis:StreptococcusPneumoniae7眼部感染的診斷與治療7/72GonococcalKeratoconjunctivitis8眼部感染的診斷與治療8/729眼部感染的診斷與治療9/72發病機制－細菌表面黏附素宿主細胞表面受體結合細菌繁殖釋放毒素破壞細胞膜結構葡萄球菌、鏈球菌、綠膿桿菌對角膜上皮黏附力顯著高于其它細菌這可能是最常引發角膜感染原因黏附細菌與宿主細胞黏附模式圖

10眼部感染的診斷與治療10/72細菌性角膜炎

常見致病菌不常見致病菌表皮葡萄球菌萘瑟氏菌屬綠膿桿菌摩拉克氏菌屬肺炎鏈球菌和分支桿菌屬其它類型鏈球菌屬金黃色葡萄球菌非芽胞厭氧菌屬腸道桿菌(變形桿菌、棒狀桿菌大腸桿菌、沙雷氏菌）11眼部感染的診斷與治療11/72世界范圍內致病菌變遷P表葡.綠膿綠膿表葡.表葡.表葡.表葡.綠膿肺鏈表葡.綠膿綠膿孟加拉印度南非科威特廣州美國南印度印度北京臺灣12眼部感染的診斷與治療12/72細菌性角膜炎致病菌

1997--1989-1998年-青島青島北京鄭州1102株1102株490株125株致病菌第一位表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌銅綠假單胞菌表皮葡萄球菌G+球菌G+球菌G–桿菌G+球菌致病菌第二位銅綠假單胞菌金葡菌CNS銅綠假單胞菌G–桿菌G+球菌G+球菌G–桿菌致病菌第三位金葡菌銅綠假單胞菌肺炎球菌鏈球菌G+球菌G–桿菌G+球菌G+球菌國內不一樣地域不一樣時間致病菌組成王麗婭教授，河南眼科研究所13眼部感染的診斷與治療13/72細菌性角膜炎致病菌與結膜囊正常菌群、細菌性結膜炎致病菌存在顯著差異細菌性結膜炎表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌洛菲不動桿菌正常結膜囊表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌模仿葡萄球菌細菌性角膜炎銅綠假單胞菌表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌第一位第二位第三位謝立信教授，青島眼科醫院14眼部感染的診斷與治療14/72細菌性角膜炎臨床表現癥狀：發病急，常在角膜感染后24-48小時發病，表現為眼痛、畏光、流淚、視力驟降、患側頭痛等，多伴有膿性分泌物。體征：眼瞼水腫及痙攣、混合性充血；角膜上有黃白色浸潤灶，邊界含糊，周圍角膜組織水腫；病灶很快形成潰瘍，底部污濁，表面常有壞死組織覆蓋注意分析潰瘍大小、深度，是否并發虹膜睫狀體炎，對于臨床選擇治療方案很主要15眼部感染的診斷與治療15/72細菌性角膜炎診療病史：角膜外傷史、使用藥品史、既往史、全身情況16眼部感染的診斷與治療16/72

相對頻度

發達國家發展中國家角膜外傷

20%50~70%角膜接觸鏡25~50%0~5%以往角結膜疾病25~50%20~30%

角膜手術5~10%<1%局部及全身感染

0~5%5~10%

造成細菌性角膜炎危險原因王麗婭教授，河南眼研所17眼部感染的診斷與治療17/72試驗室檢驗潰瘍組織刮片檢驗行Gram和Giemsa染色有助于早期病因學診療同時進行細菌、真菌、棘阿米巴培養，可為角膜感染性疾病選擇適當治療方案必要時進行角膜病變區組織活檢共聚焦顯微鏡—排除真菌或阿米巴合并感染細菌性角膜炎診療18眼部感染的診斷與治療18/72

常見致病菌－鏡下外觀肺炎鏈球菌綠膿桿菌金黃色葡萄球菌丙酸分枝桿菌19眼部感染的診斷與治療19/72細菌性角膜炎判別診療棘阿米巴感染：大部分病例可經過共聚焦顯微鏡或刮片排除，漏診病例可行病理切片。使用10%-20%氫氧化鉀濕片檢驗，陽性率>90%。20眼部感染的診斷與治療20/72單純皰疹病毒感染：重復發作病史和上皮損害形態，印跡學檢驗陽性率不高，僅作為參考21眼部感染的診斷與治療21/72真菌感染：形態多樣，依據癥狀、體征，氫氧化鉀濕片檢驗陽性率高達95%。共聚焦顯微鏡陽性率高達95%。22眼部感染的診斷與治療22/72細菌性角膜炎治療去除危險原因：如治療慢性淚囊炎、處理內翻倒睫、剔除角膜異物等。藥品：擬診為細菌性角膜炎者，開始即按經驗治療，首選廣譜抗生素滴眼液，已經有細菌培養結果，按藥敏結果治療。手術：如藥品不能控制感染，病情加重者應馬上手術，包含清創加結膜瓣覆蓋術、板層角膜移植和穿透性角膜移植術。輔助治療：適當應用非甾體抗炎藥、膠原酶抑制劑、睫狀肌松弛劑等。23眼部感染的診斷與治療23/72在臨床預計是細菌性角膜炎時，開始按經驗選藥大多數患者采取局部抗菌藥品治療(A:III）對嚴重角膜炎，第一小時使用負荷劑量，每5-15分鐘滴眼（C:III)，以后每15分鐘到1小時滴眼（A:III）。對程度較輕角膜炎，應適當降低用藥頻數（A:III）對初始治療反應差時，應調整改療方案，可依據涂片結果進行調整（A:III）。假如初始反應良好，不需依據培養和藥敏結果進行調整改療方案（A:III）國際眼科理事會細菌性角膜炎治療規范/guide/guidebac.html眼科用藥指南,國際眼科理事會,24眼部感染的診斷與治療24/72或氟喹諾酮類抗生素國際眼科理事會提議起始抗菌藥品選擇法[A:III]病原菌病原菌還未分離或多重病原感染抗菌藥局部用藥濃度

頭孢唑啉聯合50mg/ml妥布霉素或慶大霉素9-14mg/ml3或5mg/ml眼科用藥指南,國際眼科理事會,/guide/guidebac.html25眼部感染的診斷與治療25/72不一樣藥品對細菌敏感性數據ChinaOphthalRes,April,Vol.25,no.426眼部感染的診斷與治療26/72常見眼表致病菌體外藥品敏感率試驗結果ChinaOphthalRes,April,Vol.25,no.4（%）27眼部感染的診斷與治療27/7228眼部感染的診斷與治療28/7229眼部感染的診斷與治療29/7230眼部感染的診斷與治療30/72藥品治療---經驗治療抗生素治療目標在于去除病原菌，當前沒有一個抗生素能對全部細菌起作用，所以使用廣譜抗生素在初治病例中有較大意義。依據可能致病菌種類、抗生素藥效、細菌耐藥性、藥品毒性及治療成本，綜合比較分析后篩選出最適當有效抗生素。依據-眼科臨床指南和抗菌藥品臨床應用指導標準，碰到懷疑細菌感染角膜病變首選氨基糖甙類，如0.3%妥布霉素或慶大霉素滴眼液。對疑診為葡萄球菌感染者或臨床不能診療，選取氟喹諾酮類滴眼液，如0.5%左氧氟沙星，0.3%加替沙星或0.5%莫西沙星。當前中國臨床醫生對懷疑細菌感染者首選氨基糖甙類，或氟喹諾酮類。31眼部感染的診斷與治療31/72個體化治療對于深層基質受累或累及面積>2mm，周圍廣泛浸潤嚴重角膜炎患者，必須行角膜病灶刮片檢驗。及時應用廣譜抗生素，先用沖擊劑量：第1-3小時每5-15分鐘滴眼1次，以后每30-60分鐘1次。輕度角膜炎，適當降低用藥頻率。淋球菌性角膜炎應全身使用青霉素族抗生素。初始治療后48小時無好轉或僅穩定，應依據細菌培養和藥敏結果調整改療方案。正在使用糖皮質激素滴眼液者，如懷疑細菌性角膜炎，應降低或停用激素，直至感染控制。當浸潤區累及視軸區角膜，抗生素治療病情好轉最少2-3天后加用激素滴眼液。32眼部感染的診斷與治療32/72注意抗生素使用中眼表毒性“當前眼用抗生素制劑種類繁多，眼科醫生在對其療效感到滿意時，往往忽略了長久頻繁給藥帶來潛在副作用，與其它眼組織相比，局部應用藥品可使角膜和結膜出現顯著短時高濃度，造成其細胞功效損傷，同時現在廣泛使用防腐劑和賦形劑也起到協同損害作用。”——陳家祺教授，廣州中山眼科，全國眼科合理用藥研討會33眼部感染的診斷與治療33/722、一些藥品在基質內高濃度蓄積，將抑制基質細胞活性，延遲基質愈合：氟喹諾酮類藥品對基質細胞增殖有抑制作用，其中環丙沙星抑制作用最強，和濃度和接觸時間呈正相關。

注意：角膜潰瘍進入修復期時慎重使用影響創傷愈合滴眼藥品。1、造成眼表上皮損傷，機制多為損害上皮細胞微絨毛，降低對基底膜粘附力，造成上皮點狀脫失或破壞上皮細胞間緊密連接，其中氨基糖甙類藥品對其損傷最大：慶大霉素>新霉素>妥布霉素注意：感染愈合后角膜上皮存在復發性糜爛、點狀角膜炎/潰瘍時，防止一切無須要用藥，尤其是有角膜上皮毒性滴眼液！3、淚液功效異常及嚴重干眼患者，因眼表缺乏淚液稀釋和沖刷作用，頻繁和長久局部用藥易造成累積細胞毒效應。注意：廣泛使用藥品賦形劑增加了這一風險，選擇藥品須格外慎重。抗生素引發眼表及角膜損傷及用藥注意事項陳家祺，廣州中山眼科，全國眼科合理用藥研討會34眼部感染的診斷與治療34/72對兔角膜上皮細胞通透性和存活率影響藥品濃度:1/20

稀釋液(可樂必妥:0.025%,國內生產:0.015%)對照組：10min1hr6hr24hr可樂必妥:10min1hr

6hr

24hr含防腐劑0.3%左氧

:

10min

1hr6hr24hr姚玉峰教授，邵逸夫醫院浙江大學醫學院,35眼部感染的診斷與治療35/72

角膜上皮細胞毒性研究

0.5%可樂必妥vs.0.3%左氧氟沙星（含苯扎氯胺）對兔角膜上皮細胞酯酶活性影響姚玉峰教授，邵逸夫醫院浙江大學醫學院,36眼部感染的診斷與治療36/72InvestigativeOphthalmology&VisualScience,47(7),2812-15()苯扎氯銨引發P2X7細胞死亡受體激活BAC=苯扎氯銨37眼部感染的診斷與治療37/72【結論】防腐劑是引發氟喹諾酮類滴眼液細胞毒性主要原因，其誘導P2X7細胞死亡受體激活并伴發氧化應激和細胞凋亡。所以，應該推薦使用不含防腐劑氟喹諾酮類藥品配方。38眼部感染的診斷與治療38/72兒童眼表感染細菌性結膜炎細菌性角膜炎39眼部感染的診斷與治療39/72M.E.Wilsonetal.(eds.),PediatricOphthalmology,Heidelberg中國兒童盲人百分比為0.4~0.6/1000兒童，其中感染是主要致病原因40眼部感染的診斷與治療40/72兒童生理特點天性好動，自我防護意識差，輕易造成眼表損傷免疫功效還未發育完善，損傷后輕易受病原體侵襲鼻淚管短而直，藥量80%經過鼻淚道路徑吸收進入全身基于安全性考慮，藥品選擇種類較少41眼部感染的診斷與治療41/72兒童細菌性結膜炎主要致病菌3月～8歲兒童葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌新生兒萘瑟氏淋球菌、腦膜炎球菌溫帶地域或5月～10月流感嗜血桿菌引發感染常見嚴寒地域或冬季肺炎鏈球菌為主亞熱帶地域或季節性流行金黃色葡萄球菌WeissJPediatr1993：10

42眼部感染的診斷與治療42/72新生兒結膜炎病因及風險

產婦活動性生殖道感染風險美國新生兒結膜炎發病率淋球菌42%0.3/1000沙眼衣原體31~60%5~60/1000單皰病毒40~60%1/3500inflammatorydiseasesoftheconjunctivaThanhHoang-XuanThieme新生兒超急性結膜炎

43眼部感染的診斷與治療43/72發病極為快速，常在出生后2－3天發病結膜重度充血，水腫顯著，大量黃色膿性分泌物（膿漏眼）常伴眼瞼水腫，耳前淋巴結腫大新生兒超急性結膜炎

44眼部感染的診斷與治療44/72角膜緣區浸潤。如治療不及時，可快速發生角膜環行膿瘍，甚至角膜穿孔，造成眼內炎部分重癥患兒可伴有全身其它部位感染或敗血癥45眼部感染的診斷與治療45/72兒童急性細菌性結膜炎臨床特點結膜充血結膜囊大量粘膿性分泌物非特異性乳頭、濾泡增生46眼部感染的診斷與治療46/72細菌性結膜炎分泌物判別

超急性

急性慢性

膿性黏液性纖維素性

（大量炎癥細胞）（杯細胞分泌增加）（脫落上皮細胞）0淋球菌葡萄球菌肺炎雙球菌47眼部感染的診斷與治療47/72伴隨體征－－膜與偽膜偽膜－－上皮表面凝固物，易剝離，去除后上皮仍保持完整真膜－－滲出物在結膜表面凝結而成，強行剝除后創面粗糙，易出血膜形成多見于白喉棒狀桿菌結膜炎、β-溶血性鏈球菌結膜炎當前腺病毒結膜炎則成為最常見病因，其次是原發性單皰病毒性結膜炎其它還包含春季結膜炎、包涵體性結膜炎和念珠菌感染性結膜炎48眼部感染的診斷與治療48/72WHO診療標準（符合下述標準中2條）：①上臉結膜5個以上濾泡；②經典臉結膜瘢痕；③角膜緣濾泡或Herbert小凹；④廣泛角膜血管翳。需要判別疾病－－沙眼49眼部感染的診斷與治療49/72流行性結角膜炎（腺病毒）

三大致征：耳前淋巴結腫大、結膜大量濾泡（下眼瞼結膜最為顯著）、角膜上皮下浸潤

50眼部感染的診斷與治療50/72咽結膜熱PCF

-發燒（38.5°C以上）-咽炎-單眼或雙眼急性濾泡性結膜炎51眼部感染的診斷與治療51/72

眼分泌物涂片

多形核中性粒細胞單核細胞嗜酸性粒細胞細菌－細菌＋單核細胞＋

包涵體

AV結膜炎細菌性結病毒性結變應性結EV結膜炎角膜炎角膜炎角膜炎AVEV衣原體性結膜炎HSV

試驗室判別診療流程52眼部感染的診斷與治療52/72兒童細菌性結膜炎治療局部滴用敏感抗生素部分情況需全身使用

淋球菌腦膜炎球菌流感嗜血桿菌免疫缺點銅綠假單皰菌感染白喉桿菌

膜性鏈球菌性結膜炎53眼部感染的診斷與治療53/72全身治療：

-新生兒給予青霉素或頭孢曲松（菌必治）/頭孢噻肟25毫克/千克體重每日兩次，普通連續7天

懷疑伴有沙眼衣原體感染者，可給予口服紅霉素、強力霉素及阿奇霉素治療詳細藥品種類和劑量見眼科臨床指南P384人民衛生出版社54眼部感染的診斷與治療54/72兒童細菌性角膜炎（圖1,2,3）多有誘發原因起病急，發展快急診處理需全身治療55眼部感染的診斷與治療55/72細菌性角膜炎3月幼兒細菌性角膜炎（葡萄球菌）有淚囊阻塞，淚道沖洗史56眼部感染的診斷與治療56/7210月幼兒先天性上瞼缺損手術后，暴露性角膜炎繼發細菌感染葡萄球菌細菌性角膜炎57眼部感染的診斷與治療57/721歲細菌性角膜炎玩具傷細菌不明，抗菌藥品（妥布霉素）治療有效細菌性角膜炎58眼部感染的診斷與治療58/72細菌性角膜炎首治方案改變

80年代5%頭孢芙新+1.5%慶大霉素1993年后0.3%氧氟沙星近年歐美國家5%頭孢唑啉+氟喹諾酮類（左氧氟沙星）

或頭孢唑啉+1.3%~1.5%妥布霉素

抗生素首治方案選擇

O’BrienEYE:957氨基甙類和氟喹諾酮類在細菌性角膜炎治療中是首選取藥59眼部感染的診斷與治療59/72抗菌藥品聯合應用選擇

快效抑菌劑快效殺菌劑氯霉素四環素紅霉素慢效抑菌劑慢效殺菌劑

磺胺類氨基糖苷類（妥布、慶大）

快效殺菌藥品和慢效殺菌藥適用會增強活性

慢效殺菌藥和抑菌藥品適用會增強活性□抑菌劑和快效殺菌藥適用會降低后者活性抑菌劑殺菌劑－內酰胺類（青霉素頭孢）氟喹諾酮類60眼部感染的診斷與治療60/72

綠膿、沙雷菌

氟喹諾酮類（左氧氟沙星）β－內酰胺類（頭孢唑啉）G球菌G桿菌妥布霉素聯合及加強治療◎妥布霉素14mg／ml從注射液（40mg／ml）小瓶中抽出2ml液體，直接加入到5ml妥布霉素滴眼液（如托百士）中即可◎

頭孢唑啉50mg／ml將含有1g頭孢唑啉粉末小瓶中加入9.2ml人工淚液溶解，取出上述液體5ml，加到5ml人工淚液中冷藏－＋妥布霉素肺炎鏈球菌61眼部感染的診斷與治療61/72細菌性角膜炎推薦用藥策略輕度感染妥布霉素/左氧氟沙星中度感染妥布霉素/或強化妥布霉素+頭孢霉素左氧氟沙星+頭孢霉素重度感染加替沙星/莫西沙星懷疑耐藥葡萄球菌－－夫西地酸/萬古霉素62眼部感染的診斷與治療62/72總結63眼部感染的診斷與治療63/72細菌及真菌感染性眼病抗菌治療以局部用藥為主，嚴重病例可聯合全身抗菌藥品使用；非細菌和真菌感染性眼病，普通不需要使用抗菌藥。治療