內容絕經相關概念圍絕經期婦女臨床表現圍絕經期激素替代治療圍絕經期婦女的管理2023/4/21現在是1頁\一共有55頁\編輯于星期日絕經相關概念絕經（menopause):指女性月經的最后停止。自然絕經（naturalmenopause)：由于卵巢卵泡用盡，或者卵巢內剩余卵泡對促性腺激素反應活動喪失，卵巢不再分泌足夠的雌激素使子宮內膜生長，引起月經永久停止，同時無明顯的病理和生理原因人工絕境（inducedmenopause):手術切除雙卵巢或醫療性終止雙卵巢功能。病理絕經（pathologicalmenopause):先天性或后天性病變，如染色體異常、卵巢發育不全、輻射、化學藥物和其他疾病引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能減退所造成的閉經。2023/4/21現在是2頁\一共有55頁\編輯于星期日絕經相關概念過早絕經（prematureovarianmenopause):現在臨床實踐中多用40歲作為界限，將40歲或以后絕經歸為生理絕經，國際上普遍公認45歲以前絕經為過早絕經或卵巢功能早衰。絕經前期（premenopause)：過去曾指卵巢功能開始衰退到最后一次月經前的整個時期，或主要指絕經前1至2年，現在推薦定義為絕經前整個生育期。絕經過渡期（menopausaltrasition)：從月經出現明顯改變，或者出現于絕經有關的內分泌、生物學和更年期癥狀，至最終月經前的一段時期，通常40歲開始，持續3-5年。2023/4/21現在是3頁\一共有55頁\編輯于星期日絕經相關概念絕經后期（postmenopause):以往定義為月經停止后至卵巢功能消失的整個時期，即進入老年之前的一段時期，一般持續6-8年。現在定義為絕經以后的生命階段。圍絕經期（perimenopause）：從接近絕經時出現與絕經有關的內分泌、生物學和更年期癥狀至絕經后1年內的時段。圍絕經期=絕經過渡期+絕經后1年2023/4/21現在是4頁\一共有55頁\編輯于星期日圍絕經期臨床表現月經失調

月經周期紊亂（縮短或延長）。月經量變化（最多或減少）。黃體功能不全（頻發或稀發）。無排卵、閉經和生育力降低。現在是5頁\一共有55頁\編輯于星期日圍絕經期臨床表現血管舒縮綜合征潮熱和自汗母親兒子現在是6頁\一共有55頁\編輯于星期日發生率為40%，常見。易誤診為器質性心臟病。心悸伴有圍絕經期癥狀。心悸伴有竇速和血壓波動。可繼發出現器質性心臟病。圍絕經期臨床表現心悸和血壓波動現在是7頁\一共有55頁\編輯于星期日圍絕經期臨床表現睡眠障礙發生率高于育齡婦女2倍。輕癥率50%，重癥率10%～15%。入睡困難、睡而不眠和多夢。易于發生睡眠呼吸暫停（SAS）現在是8頁\一共有55頁\編輯于星期日圍絕經期臨床表現抑郁癥認知、體能和工作能力減退。性格孤僻、感情淡漠和感覺異常。厭世和輕生傾向，重者自殺傾向。全身衰老性和退行性疾病。現在是9頁\一共有55頁\編輯于星期日圍絕經期臨床表現焦慮癥心煩意亂、焦躁不安。手足震顫、共濟失調。無事生非、尋釁鬧事。注意力不集中、工作效率下降現在是10頁\一共有55頁\編輯于星期日圍絕經期臨床表現阿爾茨海默病

(Alzheimerdisease)認知、學習、語言和記憶力減退。感覺、運動、思維、定向力障礙。自閉、感情淡漠、癡呆和自殺傾向。抑郁、執拗、偏執和強迫觀念。伴有營養不良和多器官功能衰竭。我見過你嗎？現在是11頁\一共有55頁\編輯于星期日圍絕經期臨床表現代謝性疾病肥胖 糖尿病易栓癥 高脂血癥高尿酸血癥 高半胱氨酸血癥現在是12頁\一共有55頁\編輯于星期日盆膈松弛癥圍絕經期臨床表現膀胱和陰道壁膨出；張力性、急迫性尿失禁。頑固性下尿路刺激綜合征子宮脫垂現在是13頁\一共有55頁\編輯于星期日骨質疏松癥骨質疏松、關節肌肉疼痛。脊柱壓縮骨折和扭曲變形。四肢遠端部位骨折。骨量減少

骨組織微結構破壞骨脆性骨折摔跤+現在是14頁\一共有55頁\編輯于星期日骨質疏松癥現在是15頁\一共有55頁\編輯于星期日圍絕經期婦女的愿望希望有規律的月經周期。希望緩解血管舒縮綜合征。希望預防冠心病和骨質疏松癥。希望防止泌尿生殖道萎縮和感染。希望防止性征退化和性功能減退。希望保持良好精神狀態和家庭幸福。現在是16頁\一共有55頁\編輯于星期日思考問題什么是HRT能做HRT嗎為什么要用HRT需要HRT嗎需要HRT多少時間現在是17頁\一共有55頁\編輯于星期日激素替代治療HRT的發展歷程HRT臨床應用流程HRT適應癥、禁忌癥及慎用情況HRT的藥物應用HRT的隨訪和管理現在是18頁\一共有55頁\編輯于星期日HRT的發展歷程概念：HRT（hormonereplacementtherapy,HRT)即激素補充治療，是針對絕經期相關健康問題而采取的一種醫療措施在卵巢功能開始衰退并出現相關癥狀時即可開始應用HRT，可以有效地緩解絕經相關癥狀從而改善絕經期婦女的生活質量。2023/4/21現在是19頁\一共有55頁\編輯于星期日HRT的發展史發展史：1932年Geist和Spielman首先采用雌激素治療絕經癥狀1935-1941年Albright和Reifenstein提出雌激素可預防骨質疏松，認識到雌激素可以控制退化癥狀。1963年RoberWilson提出補充雌激素可緩解及阻止絕經相關疾病的發生。被認為是HRT的開始，隨后迅速普及。2023/4/21現在是20頁\一共有55頁\編輯于星期日HRT的發展歷程HRT第一次風波70年代中后期，HRT第一次風波：有研究稱絕經后婦女單獨使用雌激素HRT其子宮內膜癌的發生率增加，雌激素的臨床應用隨之陷入低潮，HRT的應用率下降了40%。隨后醫學專家指出，有子宮的婦女在補充雌激素時應加用孕激素，這樣可以明顯降低內膜癌的發生率。由于方案的改良，HRT的應用走出低谷。2023/4/21現在是21頁\一共有55頁\編輯于星期日HRT的發展歷程20世紀80年代以后，針對有子宮的婦女HRT施行了周期性加用孕激素的方案，如需避免周期性陰道出現，也可采用連續聯合應用雌激素、孕激素的方案到2001年，至少1000多萬的女性長期使用HRT，再次出現HRT熱潮現在是22頁\一共有55頁\編輯于星期日HRT的發展歷程HRT第二次風波2002年一項名為“婦女健康啟動（theWomen′sHealthInitiative,WHI)”的大規模前瞻性隨機對照研究被提前中止，因為研究發現：HRT可能增加中風、心血管疾病及乳腺癌的風險。結論：改善婦女認知能力障礙增回乳腺癌危險增加血栓和中風的危險HRT弊?利2023/4/21現在是23頁\一共有55頁\編輯于星期日英國的一項百萬婦女乳腺癌研究也發現：服用任何類型的HRT均增加婦女發生乳腺癌的風險HRT的安全性再次引起反思

HRT的使用者也發生恐慌

HRT的使用再次第二低谷此時同時HRT的發展歷程HRT第二次風波現在是24頁\一共有55頁\編輯于星期日女性在絕經的第2個10年中或之后，約50%以上的合并心血管亞臨床問題和心血管疾病，是嚴重的絕經相關癥狀。40個中心，16608人參加，平均年齡63-67歲，已經過了HRT治療的窗口期，實際上是心血管疾病的二級預防。HRT的發展歷程第二次風波后現在是25頁\一共有55頁\編輯于星期日HRT的發展歷程當前的主流觀點對WHI試驗的研究數據深入探討和再分析，結果表明實驗人群的年齡差異是至關重要的HRT應用理論“雌激素應用窗口”雌激素應用窗口期就是絕經10年以內，年齡小于60歲。60歲以上，尚未開始HRT的婦女：推薦使用其他非激素制劑，如：鈣劑、降鈣素、雙磷酸鹽等輔助藥物或植物替代藥物。2023/4/21現在是26頁\一共有55頁\編輯于星期日1、從圍絕經期開始的HRT治療更為安全，風險更低，獲益更多

護士健康研究和WHI研究結果相比較后顯示，對于沒有心血管疾病的婦女絕經后5年內開始HRT，其心肌梗死的風險降低52%~55%。對于已患有冠狀動脈疾病或有亞臨床動脈粥樣硬化的老年婦女（60歲后明顯增加），在開始激素治療的第一年中冠狀動脈事件增多，醫學上稱其為“早期危害”HRT的發展歷程當前的主流觀點現在是27頁\一共有55頁\編輯于星期日2、在卵巢功能開始衰退并出現相關癥狀時即可以開始應用HRT，應用時間根據隨訪過程中利益危險比決定2023/4/21沒有理由強制性限制HRT的使用時限，應根據個體化危險-受益評估情況決定療程的長短國際絕經學會（IMS）、中華醫學會婦產科學絕經學組HRT的發展歷程當前的主流觀點現在是28頁\一共有55頁\編輯于星期日3、目前，婦科惡性腫瘤患者術后給于HRT的相關研究亦出現有意義的進展。

2023/4/21宮頸鱗癌：術后最短1個月內或放療量達40Gy時即可開始HRT，持續至少4-5年卵巢癌：HRT與卵巢癌風險關系上不明確卵巢癌術后患者能否使用HRT存在較大爭議子宮內膜癌：一期甚至二期子宮內膜癌并非是HRT的絕對禁忌癥HRT與婦科腫瘤多數學者認為HRT的發展歷程當前的主流觀點現在是29頁\一共有55頁\編輯于星期日婦科腫瘤患者術后HRT可以改善患者生活質量，但是更充分的支持有賴于大樣本和更長時間的前瞻性隨機對照研究惡性腫瘤患者婦科手術后是否應用HRT：

需慎重，與患者充分溝通，知情選擇，權衡利弊2023/4/21HRT的發展歷程當前的主流觀點現在是30頁\一共有55頁\編輯于星期日4、有學者提出，短期的局部應用小劑量雌激素可以不配伍孕激素

如：以生殖泌尿系統萎縮的癥狀為主，而全身癥狀輕微：局部雌激素的應用2023/4/21HRT的發展歷程當前的主流觀點現在是31頁\一共有55頁\編輯于星期日HRT適應癥、禁忌癥及慎用情況絕經相關癥狀泌尿生殖道萎縮相關問題低骨量及骨質疏松陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交疼、反復發作的陰道炎、頻發的泌尿系感染、夜尿增多、尿頻和尿急有骨質疏松的危險因素及絕經后骨質疏松癥潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙，如易激動、煩躁、焦慮、緊張或情緒低落等適應癥（A級推薦）現在是32頁\一共有55頁\編輯于星期日HRT適應癥、禁忌癥及慎用情況禁忌癥已知或可疑的：妊娠或原因不明的陰道流血患有乳腺癌患有性激素依賴性惡性腫瘤最近6個月內患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病嚴重肝及腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥、腦膜瘤（禁用孕激素）現在是33頁\一共有55頁\編輯于星期日HRT適應癥、禁忌癥及慎用情況慎用情況子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮內膜增生史乳腺良性疾病、乳腺癌家族史高泌乳素血癥、系統性紅斑狼瘡尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓、有血栓形成傾向膽囊疾病、哮喘、癲癇、偏頭疼慎用情況并非禁用，但在應用前和應用過程中通過專業咨詢確定應用HRT的時機和方式，還應配合密切的監測隨訪機制現在是34頁\一共有55頁\編輯于星期日HRT臨床應用流程初步評估臨床中，初步評估的目的是判斷其有無適應癥、禁忌癥及慎用情況病史詢問身體檢查實驗室檢查輔助檢查現在是35頁\一共有55頁\編輯于星期日HRT臨床應用流程病史詢問：癥狀、一般病史婦科病史、性生活史、絕經相關疾病的高危因素家族史（乳腺癌及子宮內膜癌等惡性腫瘤史）體格檢查：身高、體重、BMI、腰圍、血壓乳腺及婦科檢查實驗室檢查：血尿常規、空腹血糖、血脂、肝功、腎功能子宮頸細胞學檢查輔助檢查：盆腔B超、乳腺B超或鉬靶酌情進行骨密度測定現在是36頁\一共有55頁\編輯于星期日HRT臨床應用流程方案選擇：單用孕激素：用于月經過渡期調整卵巢功能衰退過程中出現的月經問題，周期性使用單用雌激素：適用于已切除子宮的婦女，連續應用適用于有完整子宮：聯合用藥（每日均聯合應用雌、孕激素）序貫用藥（模擬生理周期，在用雌激素的基礎上每月加用10-14日的孕激素）周期性用藥（每個周期停藥5-7天）

連續性（連續用藥不停頓）現在是37頁\一共有55頁\編輯于星期日HRT治療流程更年期癥狀骨質疏松問題泌尿生殖道萎縮

無禁忌癥絕經過渡期和絕經后婦女無子宮HRT有子宮單用孕激素，月經后半期10-14天序貫用藥，包括周期序貫和連續序貫連續聯合用藥，雌孕激素同時用，不停藥其他非激素制劑或植物藥單用雌激素連續應用60歲以上，尚未開始HRT絕經過渡期來月經不來月經現在是38頁\一共有55頁\編輯于星期日HRT的藥物劑型和途徑@種類：1、激素制劑：雌激素、孕激素、復方雌孕激素制劑2、非激素制劑：植物類藥物，黑升麻異丙醇萃取物（莉芙敏）；升麻乙醇萃取物（希明亭）3、雌激素受體調節劑等@劑型：片劑、膠囊、貼劑、凝膠、乳膏@途徑：口服、經皮、陰道用藥現在是39頁\一共有55頁\編輯于星期日口服制劑藥物說明克齡蒙（21片）

11片2mg戊酸雌二醇和10片2mg戊酸雌二醇+1mg醋酸環丙孕酮芬嗎通（28片）

14片1mg17β-雌二醇和14片1mg17β-雌二醇+10mg地屈孕酮安今益（28片）

1mg雌二醇和2mg屈螺酮倍美羅（28片）

0.3mg結合雌激素和1.5mg醋酸甲羥孕酮現在是40頁\一共有55頁\編輯于星期日

克齡蒙（21片）11片戊酸雌二醇2mg和10片戊酸雌二醇2mg

+醋酸環丙孕酮1mg口服制劑藥物說明現在是41頁\一共有55頁\編輯于星期日CH3COCH3CH3OH地屈孕酮10mgCH3HHHHOOH芬嗎通的組成（28片）

（14片17β-雌二醇1mg和14片17β-雌二醇1mg+地屈孕酮10mg）17β-雌二醇1mg口服制劑藥物說明現在是42頁\一共有55頁\編輯于星期日安今益（angeliq)

17β-雌二醇1mg屈螺酮 2mg11428口服制劑藥物說明現在是43頁\一共有55頁\編輯于星期日倍美羅（premelle-lite)

倍美力0.3mg甲羥孕酮1.5mg11428口服制劑藥物說明現在是44頁\一共有55頁\編輯于星期日AdaptedfromKloosterboer,JSteroidBiochemMolBiol2001口服制劑藥物說明替勃龍/利維愛

（組織選擇性雌激素活性調節）現在是45頁\一共有55頁\編輯于星期日雌二醇皮貼每日釋放雌二醇0．025mg，0．0375mg，0．05mg，0．06mg，0．075mg或0．1mg，一周1次貼于腹部、臀部或髖部表皮上，治療中度至嚴重絕經后引起的血管舒縮癥狀(如熱潮紅和盜汗)，外陰、陰道萎縮癥狀(如陰道干燥)和預防絕經后婦女的骨質疏松。

經皮途徑制劑藥物說明現在是46頁\一共有55頁\編輯于星期日陰道用制劑藥物說明雌三醇軟膏又叫歐維婷，每克含雌三醇1mg普羅雌烯膠囊又叫更寶芬，每粒含普羅雌烯10mg普羅雌烯乳膏每克含普羅雌烯10mg普羅雌烯陰道片又叫可寶凈，每片含普羅雌烯10mg和氯喹那多200mg現在是47頁\一共有55頁\編輯于星期日HRT按使用方案歸類的常用口服藥劑量及用法方案藥物及劑量用法單用孕激素地屈孕酮10～20mg/天醋酸甲羥孕酮（MPA)4～6mg/天微粒化黃體酮200～300mg/天每月后半周期應用10～14天單用雌激素戊酸雌二醇（E2V補佳樂）0.5～2mg/天結合雌激素（倍美力）0.3～0.625mg/天每日連續應用聯合用藥序貫用藥周期性戊酸雌二醇（E2V補佳樂）1～2mg/天結合雌激素（倍美力）0.3～0.625mg/天地屈孕酮20mg/天醋酸甲羥孕酮（MPA)4～6mg/天微粒化黃體酮200～300mg/天雌激素（任何一種）應用21～28天+孕激素（任何一種）后半周期應用10～14天，停藥2～7天克齡蒙1片/天連用21天，停7天芬嗎通1片/天連用28天，停7天連續性戊酸雌二醇（E2V補佳樂）1～1.5mg/天結合雌激素（倍美力）0.3～0.625mg/天地屈孕酮20mg/天醋酸甲羥孕酮（MPA)4～6mg/天微粒化黃體酮100～300mg/天雌激素（任何一種）,每間隔2周+孕激素（任何一種）應用2周，不停藥meijiange連續聯合戊酸雌二醇（E2V補佳樂）0.5～1.5mg/天結合雌激素（倍美力）0.3～0.45mg/天地屈孕酮5mg/天醋酸甲羥孕酮（MPA)1～3mg/天微粒化黃體酮100mg/天雌激素（任何一種）連續應用+孕激素（任何一種），不停藥安今益1片/天不停藥倍美羅1片/天不停藥替勃龍（利維愛）1.25～2.5mg/天不停藥注：不同孕激素轉化內膜的每日劑量：地屈孕酮10mg，微粒化黃體酮200mg,醋酸甲羥孕酮片5mg.現在是48頁\一共有55頁\編輯于星期日特別說明1、絕經過渡期，月經失調，單用孕激素定期撤退2、