神經外科觀察重點第1頁/共34頁

特點1、急、危、重，病情惡化快，康復緩慢。2、意識不清，無自知力。3、煩躁不安，不配合治療第2頁/共34頁

特點所涉及的問題很多。重點是連續的、動態的、嚴密的觀察由顱內壓增高引起的一系列病理生理改變，為腦疝的早期發現和預防提供依據，從而使患者得到及時、良好的治療和護理，提高治愈率，降低死亡率。第3頁/共34頁觀察的內容ＴPＲＢＰ神志瞳孔運動、感覺功能顱內壓引流管第4頁/共34頁生命體征的觀察第5頁/共34頁1.體溫體溫升高多見于感染、SAH、中樞性高熱等。體溫降低多見于全麻書后早期、下丘腦損傷、瀕死患者。第6頁/共34頁2.心率、心律觀察(1)、中樞性心率變化多見于腦干損傷、腦室出血、腦疝晚期。

特點：心率變化突然，無規律性。(2)、非中樞性心率變化主要見于有效循環血量不足：失血、嘔吐、出汗、大劑量應用脫水劑、心衰、體溫升高。第7頁/共34頁3、血壓可作為了解病人有效循環狀態的主要指標（1）血壓過高：一過性升高——應激、原發性高血壓、顱內高壓、腦血管痙攣第8頁/共34頁（2）血壓過低見于有效循環血量不足、腦干功能衰竭當BP〈77mmHg時，腦的血流灌注量將嚴重不足。當BP〈40mmHg時，腦組織完全缺血缺氧。長期低血壓，加重腦水腫。第9頁/共34頁4、呼吸呼吸過快>30次/分——腦缺氧、低氧血癥、高熱。呼吸頻率過快，病人有缺氧表現，血分析出現低氧血癥時，應考慮使用呼吸機。呼吸過慢<10次/分——呼吸中樞受損、Cushing反應、不適當使用鎮靜劑。第10頁/共34頁Cushing反應

顱內壓增高綜合征（即兩慢一高）的提示：血壓增高，脈壓差增大，脈搏緩慢，呼吸深慢（晚期：血壓降低，心率增快，呼吸不規則）第11頁/共34頁

神經功能的觀察主要指對病人的意識狀態、瞳孔、肢體運動及感覺和淺深反射、病理反射等的觀察、判斷。第12頁/共34頁1、意識觀察□意識：是大腦功能活動的綜合表現，即對環境的知覺狀態。□意識障礙：意識障礙是指人對周圍環境以及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙。

第13頁/共34頁意識傳統方法分級清醒嗜睡神志恍惚（意識朦朧）昏迷第14頁/共34頁意識清醒意識清醒的標準：病人對熟悉的人、事、時間、空間能正確定向。第15頁/共34頁嗜睡嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙，患者經常處于睡眠狀態，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡。第16頁/共34頁

神志恍惚較嗜睡重，持續處于睡眠狀態，強刺激方能喚醒，應答不切題。第17頁/共34頁

昏迷□昏迷：意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。（淺、中、重度昏迷）第18頁/共34頁淺昏迷：對針刺和壓眶由痛苦表情及躲避反應，無語言應答，各種反射無明顯改變；中昏迷：介于兩者之間深昏迷：對任何刺激無反應，各種反應均消失，生命體征常有改變。第19頁/共34頁

格拉斯哥昏迷計分法由于顱腦損傷的輕重程度常與昏迷時間和程度呈正相關,而描述意識障礙的各名詞之間并無明顯界限,影響判斷病人意識狀態的準確性。1974~1976年英國兩位學者提出了GCS計分法，按病人睜眼、語言和運動三項反應的情況給予計分，總分最高為15分，最低為3分。分數越低，表明意識障礙程度越重。第20頁/共34頁GCS評分睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼4回答正確5按囑動作6呼喊睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2亂說亂講3刺痛能回避4不能睜眼1只能發音2刺痛能肢體屈曲3

不能言語1刺痛能肢體過伸2

不能運動1第21頁/共34頁顱腦損病人的傷情分類

根據GCS評分和傷后原發昏迷時間的長短，可將顱腦損病人的傷情分為：輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘內。中型：9~12分，………….30`~6小時。重型：3~8分，………….6小時以上或在傷后24小時內意識惡化再次昏迷

6小時以上。□特重型：3~5分。第22頁/共34頁意識障礙的檢查方法首先觀察患者，并語言刺激進一步疼痛刺激觀察肢體活動檢查咳嗽反射、吞咽反射檢查其他神經系統改變第23頁/共34頁

瞳孔的觀察是判斷腦疝是否形成的可靠依據、腦干功能損害程度的主要指標之一。是盡早發現病情變化，確定治療效果的必須觀察內容

。第24頁/共34頁正常瞳孔：觀察內容：大小、是否正圓、對光反射。觀察方法：正確描述：第25頁/共34頁

臨床意義當瞳孔輕度增大，對光反射遲鈍，可能是顱內高壓。單側瞳孔散大：腦疝，使神經損傷。雙側瞳孔散大：腦疝繼續不斷惡化，病情危急。雙側瞳孔散大固定：腦疝晚期，瀕死狀態雙側針尖樣瞳孔：橋腦出血、鎮靜后、有機磷中毒第26頁/共34頁

腦干受損：雙瞳交替性的散大或縮小光反射減弱或消失，變化無常伴意識障礙、生命征紊亂、去大腦強直第27頁/共34頁腦疝引起的典型瞳孔變化過程第一階段：同側瞳孔縮小；第二階段：同側瞳孔擴大，對光反射遲鈍或消失；第三階段：同側瞳孔擴大到邊，對光反射消失；對側瞳孔擴大，對光反射遲鈍或消失；第四階段：雙側瞳孔擴大到邊，對光反射消失；第28頁/共34頁運動功能檢查根據病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢體的肌力可用被動地活動病人的肢體判斷.肌力則根據肢體的自主運動和對抗阻力的能力來測定。對不能合作的病人，只能根據對外界的刺激作出的反應來判斷其運動功能。第29頁/共34頁肌力分級5級肌力正常。4級可對抗阻力活動。3級肢體能對抗重力，抬離地面。2級肌肉可收縮，不能對抗重力。1級肌肉僅能抽動，無肢體活動。0級不能活動。第30頁/共34頁運動障礙的觀察神志清楚者：

1.令患者活動左右上下肢，觀察有無偏癱。

2.笑、露齒、皺額紋時面肌有無癱瘓。

3.左右側握力、分指力檢查及對比。

4.雙上肢前伸舉上，癱瘓側先墜落。

5.觀察臥床姿勢、自然體位。第31頁/