ICU患者早期活動(dòng)的意義和研究進(jìn)展摘要：ICU(IntensiveCareUnit，ICU)患者由于臥床、使用鎮(zhèn)靜藥、肌松藥等原因，易導(dǎo)致肌肉功能障礙，肌肉無力延長了呼吸機(jī)的使用時(shí)間，延長住院天數(shù)，增加了醫(yī)院病死率。因此，及早運(yùn)動(dòng)減少臥床時(shí)間十分重要，歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)顧問委員會(huì)建議危重患者應(yīng)當(dāng)及早開始功能鍛煉［1］。早期活動(dòng)被定義為在自生命ICU期間，病人在沒有支撐作用下在病床上坐起，離開走。活動(dòng)包括被動(dòng)四肢活動(dòng)、坐位、離床活動(dòng)、在病房行走等［2］。其能有效ICUICU患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。現(xiàn)將其相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。關(guān)鍵詞：早期活動(dòng)；ICU；功能鍛煉；機(jī)械通氣R2A2095-7165（2015）17-0301-02早期活動(dòng)的可行性ICU的患者，早期活動(dòng)是安全、可行的。早有研究［3］驗(yàn)證了各種運(yùn)動(dòng)方式，包括床邊運(yùn)動(dòng)，坐在床邊及站立甚至走動(dòng)等，對(duì)于氣管插管機(jī)械通氣患者是可行的。Adler等［4］20002011年ICUICU患者行早期活動(dòng)治療確實(shí)安全可行，且能改善患者預(yù)后。早期活動(dòng)的益處縮短機(jī)械通氣時(shí)間有研究表明［5］，病機(jī)械通氣患者，可以改善患者的呼吸狀態(tài)，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，ICU的時(shí)間。ICU患者，早期活動(dòng)ICU住時(shí)間及平均住院時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量和預(yù)后［6］。ICUICU獲得性衰弱(ICU—AW)是由神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的，主要臨床表現(xiàn)包括脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌肉萎縮［7］，是重癥患者的并發(fā)癥。早期活動(dòng)的實(shí)施早期活動(dòng)開始的時(shí)間目前對(duì)于ICU患者早期活動(dòng)開始的具體時(shí)間，國內(nèi)外的學(xué)者各有看法。SanfordLevine等認(rèn)為早期活動(dòng)應(yīng)與疾病治療同時(shí)進(jìn)行，患者進(jìn)入ICU24h后即開始評(píng)估患者是否適合進(jìn)行早期活動(dòng)。高春華等［8］在“ICU機(jī)械通氣患者早期運(yùn)動(dòng)方案的制訂及安全管理”的研究中對(duì)入住ICU時(shí)間≥72h，機(jī)械通氣時(shí)間≥72h的患者進(jìn)行個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)，結(jié)果證實(shí)早期活動(dòng)是可行并有益的。而Needham等［9］將機(jī)械通氣時(shí)間大于等于4天的患者作為早期活動(dòng)開展的對(duì)象，Schweickert等［10］7224動(dòng)開始的標(biāo)準(zhǔn)。早期活動(dòng)的納入標(biāo)準(zhǔn)正常情況下，患者生命體征平穩(wěn)后就可進(jìn)行早期活動(dòng)。國外研究者制定了能夠開展早期活動(dòng)的最低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以指導(dǎo)臨床工作［11］。(1)神經(jīng)系統(tǒng)：患者對(duì)言語刺激有反應(yīng)［Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)>一3分］。(2)呼吸系統(tǒng)：吸入氧濃度(FiO2)<0．60；呼氣末正壓(PEEP)<10cmH2O(1cmH2O=0.098mmHg)。(3)循環(huán)系統(tǒng)：至少2h未增加血管升壓藥輸注量；無活動(dòng)性心肌缺血；無需抗心律失常藥物控制的心律失常；未接受需要嚴(yán)格控制活動(dòng)的治療措施；無活動(dòng)禁忌證(如不穩(wěn)定骨折)。早期活動(dòng)的排除標(biāo)準(zhǔn)國外學(xué)者［10］認(rèn)為如存在以下情況則不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療：機(jī)械通氣患者，吸入氧濃度≥0.6；PEEP≥12cmH2O；連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)行動(dòng)靜脈造瘺、股靜脈置管及置小管頻繁報(bào)警者；使用兩種血管活性藥物者；譫妄患者明顯躁動(dòng)；消化道潰瘍出血或食管靜脈曲張破裂出血合并低血壓者；急性冠脈綜合征；顱內(nèi)壓增高者；不穩(wěn)定的快速型心律失常者；肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管留置者等。除此之外，WilliamD等［11］認(rèn)為，當(dāng)患者存在以下任一情況時(shí)，也不宜進(jìn)行早期活動(dòng)：有活動(dòng)性心肌缺血或收縮壓<90mmHg或者需要大劑量升壓藥物維持血壓。早期活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)方案ABCDEICU具體包括：A：喚醒(awakeningtrials)，呼吸機(jī)輔助通氣患者的喚醒試驗(yàn)；B：呼吸(breathingtrials)，自主呼吸試驗(yàn)；C：協(xié)作(coordinatedeffort)，在減少或停止鎮(zhèn)靜劑、患者恢復(fù)自主意識(shí)后，護(hù)士和呼吸治療師共同進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，重新評(píng)估是否更換鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥或減量；D：譫妄評(píng)估(deliriumassessment)，包括治療及預(yù)防措施；E：重癥患者早期活動(dòng)及步行(earlymobilizationandambulation)。早期活動(dòng)包括物理鍛煉(physicaltherapy，PT)和職業(yè)治療(occupationaltherapy，OT)。早期活動(dòng)干預(yù)的意義在趙禾欣等［12］的一項(xiàng)研究中證實(shí)早期活動(dòng)能使患者的握力和抬腿時(shí)間增加，同時(shí)能患者的心肺功能平穩(wěn)，減輕呼吸機(jī)支持條件，為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。徐建寧等［5］也證實(shí)了早期活動(dòng)能增加肺通氣量，改善心肺功能，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間。黃松斌等［13］研究證實(shí)早期活動(dòng)干預(yù)能降低ICU患者譫妄發(fā)生率，減少深靜脈血栓、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者呼吸及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，可提高患者的日常生活活動(dòng)能力。研究進(jìn)展ICU對(duì)危重患者早期活動(dòng)的實(shí)施已有完善的標(biāo)準(zhǔn)流程［14］，［15］，其人力資源豐富，使得治療具有專業(yè)性和可行性。國內(nèi)在“ABCDE集束化措施”的基礎(chǔ)上，國內(nèi)學(xué)者結(jié)合具體實(shí)際制定了一些個(gè)體化的活動(dòng)方案，如：周瑛［16］和張娜、張兵［17］認(rèn)為在被動(dòng)活動(dòng)中除了進(jìn)行四肢全關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，還可使用肌肉電刺激儀，刺激肌肉收縮，增加肌肉的血流量和收縮力。葉向紅等［18］“移動(dòng)式臥床運(yùn)動(dòng)治療器”來幫助臥床患者進(jìn)行四肢及引體向上的功能鍛煉。高春華等［8］則將患者按意識(shí)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)情況分為四級(jí)，針對(duì)不同級(jí)別的患者實(shí)施適宜的運(yùn)動(dòng)方案。4小結(jié)目前，ICU患者的早期床上主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)已被廣泛實(shí)施，但重癥患者的下床行走等卻鮮有人嘗試，特別是機(jī)械通氣患者，這還是需要被重視并盡快實(shí)施的，這還有待于各方面的理解和支持，也有待于國內(nèi)學(xué)者的進(jìn)一步研究和發(fā)展。參考文獻(xiàn)：GosselinkR，BottJ，JohnsonM，eta1．Physiotherapyforadultpatientswithcriticalillness：recommendationsoftheEuropeanRespiratorySocietyandEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicineTaskForceonPhysiotherapyforCriticallyIllPatients［J］．IntensiveCareMedicine，2008，34(19)：1188l199SanfordLevine，TaitanNguyen，Nyalitaylor．Rapiddisuseat—rophyofdiaphragmfibersinmechanicallyventilatedhumansrJ］．TheNewEnglandJournalofMedicine，2008，358(13)：1327—1335．ThomsenGE，SnowGL，RodriguezL，eta1．PatientswithrespiratoryfailureincreaseambulationaftertransfertOacriticalcareunitwhereear1yactivityisapriority［J］．CritCareMed，2008，36(4)：1119—1124．AdlerJ，MalonenEarlyMobilizationintheIntensiveCareUnit：ASystematicReview［J］．CardiopulmPhysTherJ，2012，23(1)：5—13．氣患者的效果分析［J］．中華護(hù)理雜志，2010，45(8)：706-708ICU譫妄的預(yù)防：早期活動(dòng)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013,34（491）：14-18LekhaPandit，AmitAgrwa1．Neuromusculardisordersincriti—calillness［J］．ClinicalNeurologyandNeurosurgery，2006，108：621-627.ICU全管理［J］中華護(hù)理雜志，2012，47（9）：810-812NeedhamDM，KorupoluR，ZanniJM，eta1．Earlyphysicalmedicineandrehabilitationforpatientswithacuterespiratoryfailure：aqualityimprovementproject［J］．ArchPhysMedRehabil，2010，91(4)：536-542SchweickertWD，PohlmanMC，PohlmanAS，eta1．Earlyphysicalandoccupationaltherapyinmechanicallyventilated，criticallyillpatients：arandomisedcontrolledtrial［J］．Lancet，2009，373(9678)：1874-1882WilliamD，Schweick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