兒童與安全用藥一、小兒藥動學(xué)特點嬰幼兒和兒童用藥，小兒他是處在生長發(fā)育的一個重要階段，不同年齡段的小兒生理還有病理以及在用藥方面都有不同的特點，尤其是新生兒許多臟器以及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，對許多藥物極為敏感，如果用藥不當(dāng)容易引起毒副作用，因此，了解小兒不同生長階段，他的生理病理及用藥方面的特點，對小兒合理用藥是極為重要的。小兒藥代動力學(xué)的特點，我們先看一下藥物的吸收，我們先看一下內(nèi)服藥，新生兒他由于胃容量比較小，胃酸比較少，他的胃液的PH值高的，一般是當(dāng)小兒長到2到3歲的時候，這時候他的胃液的PH值才接近成人的水平。另外就是他的胃排空比較慢，腸蠕動不規(guī)則，膽汁分泌也不完全，所以胃內(nèi)吸收的藥物他的吸收是比較完全的，而十二指腸吸收的藥物它的吸收是比較少，另外新生兒他吞咽能力比較差，另外像有的小兒新生兒他拒絕服藥，這樣也使口服藥物的吸收受到一定的影響。夕卜用藥，像新生兒他由于體表面積相對比較大，而且那個黏膜比較嬌嫩，血管豐富，皮膚他的角質(zhì)層比較薄這樣就使得他的皮膚的通透性要比成人高，當(dāng)使用外用藥的時候是比較容易吸收的。注射給藥，新生兒由于他的肌肉組織相對比較少，皮下脂肪微薄，血流一般多是集中在軀干還有內(nèi)臟，所以他的局部循環(huán)是不好的，這樣就影響了藥物的吸收和分布，所以像小嬰兒是不宜肌肉注射給藥，而是應(yīng)該采用靜脈給藥。藥物的分布，新生兒他由于組織含水量要比成人要大，這樣就使得水溶性藥物容易被稀釋，所以像新生兒使用水溶性的藥物的時候應(yīng)該適當(dāng)?shù)脑黾佑盟幍膭┝浚律鷥哼€有未成熟兒他的脂肪含量就比較少，所以使用脂溶性藥物它不容易與之結(jié)合，組織還有血中的藥物濃度相對就比較高，容易引起來中毒，所以像使用脂溶性藥物的時候應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減少劑量。新生兒血腦屏障發(fā)育不完全，腦組織中含有豐富的脂肪，從而就使得脂溶性藥物容易透過血腦屏障，容易在腦組織中產(chǎn)生沉淀引起神經(jīng)系統(tǒng)的一些反應(yīng)，再有就是新生兒他的血漿

蛋白的結(jié)合率也是比成人要低的，這樣就使得藥物在血中的游離溶度增高，所以較多的藥物它是增不大組織中，如果想要達到與成人相同的血藥程度，這樣就是進入組織中的藥物的濃度就更多，容易引起來中毒，嬰兒期，隨著年齡的增長，小兒他機體脂肪的含量逐漸增加的，那嬰幼兒期他脂溶性藥物的分布容積就較嬰幼兒期要大，再有就是嬰幼兒他的體液調(diào)節(jié)功能是比較差的，當(dāng)發(fā)生脫水的時候可以影響藥物它的分布還有血藥濃度，同時嬰幼兒期他的血腦屏障也還是沒有成熟的，所以用藥的時候也是需要我們注意的。藥物的代謝，還是先看新生兒，對于新生兒來講他藥物轉(zhuǎn)化的主要酶的系統(tǒng)，像細胞色素P450，還有細胞色素C，還原酶這些在新生兒增長中的活性已經(jīng)接近了成人，所以出生的小兒他的肝臟對多數(shù)藥物具有足夠的代謝能力，但是某些酶它的分泌是不足的，致使某些藥物它的強化氧化還有還原作用是比較低的，像氨基比林保泰松，消炎松，安定，血樣算還有苯巴比妥這些藥物，他們的半衰期就會延長。葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏，新生兒如果使用氯霉素可能會引起灰嬰綜合征，灰嬰綜合征它是由于氯霉素不能與葡萄糖醛酸結(jié)合而形成無活性的衍生物，這樣就使得氯霉素在新生兒體內(nèi)的半衰期延長，致使血中游離的氯霉素增多，引起新生兒休克，昏迷，紫紺，也就是灰嬰綜合征，另外就是磷酸葡萄糖醛酸酶缺乏，這種酶缺乏當(dāng)新生兒使用磺胺藥物的時候會出現(xiàn)溶血。嬰幼兒和兒童藥物的代謝情況，一般出生兩周后，小兒他的肝臟處理藥物的能力就接近了成人的水平，主要的酶的活性也已經(jīng)成熟，另外加上小兒他的肝臟的相對重量一般是成人的兩倍，這樣嬰幼兒和兒童他藥物代謝的速度這時候是高于成人的，所以當(dāng)使用抗癲癇藥和茶堿這類藥物要想達到有效的濃度像1到8歲的孩子，他的用藥的劑量一般要比成人大。藥物的排泄，新生兒期他腎小球的率過濾及腎小管排泄功能是比較低的，這樣就使得藥物的半衰期比較長，像青霉素0到6天的新生兒他的半衰期是三個小時，14天的新生兒的半衰期是1.4個小時，所以新生兒用藥劑量應(yīng)該適當(dāng)?shù)臏p少，用藥的間隔應(yīng)該適當(dāng)?shù)难娱L，像青霉素，地高辛，還有速尿這些腎排泄的藥物使用的時候尤其要注意。

新生兒腎小管對鈉離子氨基酸還有葡萄糖這些藥物他的再吸收的能力比較強，但是他的調(diào)節(jié)酸堿平衡的能力一般要比成人差，所以大劑量或者長期使用利尿劑還有水楊酸制劑的時候比較容易出現(xiàn)酸堿及電解質(zhì)的失衡。嬰幼兒期腎小球率過濾還有腎小管的排泄能力以及腎血流量是迅速增加的，6到12個月的孩子他的腎功能已經(jīng)接近了成人的水平，當(dāng)長到兒童期他的腎功能往往還要超過成人，這是小兒藥代動力學(xué)的情況。小兒治療的特點一是病情急，變化快，并發(fā)癥多。另外就是藥物在組織內(nèi)的分布它可以因年齡的不同而不同，像苯巴比妥，嗎啡還有四環(huán)素在嬰幼兒腦中濃度就明顯高于年長兒，另外就是對藥物的反應(yīng)它也會因年齡而出現(xiàn)差異，像嗎啡對新生兒呼吸中樞的抑制作用的就明顯的高于年長兒，另外像麻黃堿它使血壓升高的作用在未成熟兒確實要低的很多。肝臟的解毒的能力，新生兒還有早產(chǎn)兒他的肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，到了嬰幼兒還有兒童期，他的酶活性已經(jīng)成熟，他的藥物代謝的速度而且還高于成人。腎臟的排泄功能，新生兒特別是未成熟兒他的腎的排泄能力是不足的，但是到了6到12個月的時候，他的腎的排泄能力已經(jīng)接近成人，到了兒童期他的腎功能還超過成人，所以在新生兒期用藥的劑量應(yīng)該適宜的減少，用藥的間隔應(yīng)該適宜的延長，到了嬰幼兒和兒童期用藥的劑量應(yīng)該適宜適當(dāng)?shù)脑黾樱@是小兒藥物治療的特點。先天遺傳因素，要考慮家庭中有遺傳病史的患兒，他對藥物的先天的性的異常反應(yīng)，這是一個需要考慮的，另外就是對家庭中有藥物過敏史的小兒要慎用某些藥物。二、給藥途徑的選擇給藥途徑我們應(yīng)該根據(jù)小兒的年齡，疾病和病情選擇給藥途徑，還有藥物的劑型這樣就可以保證藥物治療的它的藥效而且盡量減少對病兒的不良影響。首先口服給藥，對于小兒來講口服給藥它的缺點是劑量不如注射給藥的劑量準(zhǔn)確，另外就說嬰兒吞咽能力比較差，再有就是拒絕服藥，這樣就給口服給藥帶來了一定的限制，為了讓小兒服用方便，我們可以對嬰幼兒采用使用一些糖漿劑，水劑，或者沖劑，當(dāng)沒有這些劑型的時候我們可以把藥片搗碎以后加上一些糖水讓孩子來服用，對于年長兒就可以使用一些片劑或者藥丸，這是口服給藥。

注射給藥一般常用的給藥方法是肌內(nèi)注射靜脈推注還有靜脈滴注，注射給藥它起效快劑量還準(zhǔn)確，但是對于新生兒來講，由于他的肌肉組織相對較少，皮下脂肪少，所以小嬰兒不宜采用注射給藥的這種方式，而是應(yīng)該采用靜脈注射，這樣可以很快的使得藥物發(fā)揮作用，像當(dāng)小兒驚厥的時候我們就不應(yīng)該采用肌肉注射魯米那這種做法，因為肌肉注射魯米那它的起效時間需要1到2個小時，而是應(yīng)該采用靜脈給藥，這是注射給藥途徑的選擇。透皮給藥它是一種給藥很方便的方法，而且小孩的痛苦小，但是需要注意的是透皮給藥防止小孩用手去抓這個藥，抓完藥他再用手去揉眼睛或者放到嘴里這樣可能會引起意外，再有就是直腸給藥，直腸給藥一般用于就是說小兒退燒栓這樣可以減少小兒的不愿意口服藥物避免這個問題，再有就是呼吸道給藥，呼吸道給藥可以采用一些吸入劑或者霧化吸入劑，最主要是用于呼吸道疾病的治療，還有一些麻醉用藥。小兒用藥劑量的計算方法首先一個就是按體重計算，按體重計算它要滿足兩個條件，一個就是我們要知道這個藥物的千克體重質(zhì)量，也就是小兒的用藥劑量，另外就是說還要知道小兒的體重。如果當(dāng)我們不知道小兒體重的時候我們可以根據(jù)他的生長發(fā)育的特點，按照不同年齡段進行粗略的計算，以下這幾個公式就是不同年齡段的孩子他的體重的計算公式，然后我們把知道的這個體重帶到小兒劑量他的一個計算公式中就可以得到。小孩他用藥的劑量，需要說明的是有的藥的它的千克體重劑量可以在一定范圍內(nèi)進行選擇，然后根據(jù)治療的目的和給藥途徑給以適當(dāng)?shù)膭┝浚驗橛幸粋€范圍嘛，我們可以選擇它中間的平均值來計算，但是對于嬰幼兒來講他可能計算出來的劑量往往會偏低，這個時候我們可以采用這個千克體重質(zhì)量它的偏上或者上限值進行計算，但是對于年長兒還有學(xué)齡前的兒童可能算出來的劑量往往是偏高的，這個時候可以采用這個千克體重劑量他的偏下或者下限值進行計算，但是如果算出來的劑量超出成人的劑量的時候哦我們的給藥劑量應(yīng)該以成人劑量為限，這是需要說明的。另外一種計算方法就是按體表面積進行計算，這種方法適用于成人及各個年齡段的兒童，這個計算方法還適用于抗腫瘤藥物等毒性比較大的需要精確計算藥物劑量的這類藥，小兒的體表面積我們可以從小兒體表面積圖或者表去查到，也可以采用下面這個公式進行計算

得出小兒體表的面積，然后再把小兒的體表面積帶入下面這個公式，小兒劑量它等于成人劑量然后除以1.73平方米，這個1.73平方米是成人的一個一般的一個體表面積，然后我們再乘以小兒的體表面積，就會得到小兒應(yīng)該用的藥物的劑量。另外還一個方法就是按體重比例由成人劑量進行推算，如果當(dāng)我們不清楚這個藥它沒有一個小兒的劑量，或者就說這個范圍比較大，不需要精確計算劑量的這些藥物，像一些營養(yǎng)類藥物，我們可以采用這個公式，這個公式就是小兒劑量他等于成人劑量然后再乘以小兒體重然后再除以50或60，那這50或60是指一般的成人他的體重，這是計算方法。三、藥物的選擇藥物的選擇，我們選擇藥物的時候一是要根據(jù)小兒的年齡，病種還有病情，另外就是小兒對藥物的一些特殊反應(yīng)，還有藥物它的遠期的影響，這是我們選擇藥物時候應(yīng)該注意的。抗生素的藥物的選擇，我們在抗生素使用的過程中首先要掌握抗生素它的藥理作用還有適用證，非感染性疾病像一些腸痙攣啊單純性的腹瀉，還有一般的感冒是不應(yīng)該使用抗生素的。當(dāng)出現(xiàn)感染性疾病的時候，我們使用抗生素要重視藥物它的有害的一面，像如果長期大量使用廣譜抗生素會引起腸道的菌群失調(diào)，再有就是氨基糖苷這類藥物，像小兒一般就是不宜使用的，因為它的耳毒性還有腎毒性再有就是對造血功能的影響，像四環(huán)素類藥物就是會引起這些對牙和骨骼不利的影響，所以8歲以下的兒童是禁止使用四環(huán)素的藥物的。再有就是喹諾酮類藥物它對骨骼的影響，所以未成年人的孩子是禁止使用的。再有磺胺類藥物他可能引起高膽紅素血癥，氯霉素會引起灰嬰綜合征，所以新生兒早產(chǎn)兒是禁用的。腎上腺皮質(zhì)激素的使用，腎上腺皮質(zhì)激素它的使用一是短期用，短期主要是用于過敏性疾病，以及還有一些重癥感染性疾病，另外就是長期的使用，主要是用于腎病綜合征，還有血液性疾病以及自身免疫性疾病。使用的時候需要注意的是如果短期大量使用這類藥物他可能會掩蓋病情，所以應(yīng)該在確診以后然后再使用這類藥物，再有就是長期使用它可以抑制骨骼生長，影響水鹽還有蛋白質(zhì)的代謝，引起高血壓還有庫欣綜合征，這些都是需要注意的，另外長期使用還可以導(dǎo)致腎上腺萎縮影響孩子的發(fā)育，另外他還可以降低免疫力，使病灶擴散，另外水痘的患者是禁止使用的。

退燒藥的選擇，退燒藥像安乃近我們知道它療效是很好的，但是它可以引起小兒再障和紫瘢，另外一個藥就是阿司匹林，阿司匹林這個藥大家都知道它對胃容易引起刺激，還一個問題就是它會引起急性腦部疾病這種疾病它可能會出現(xiàn)在感冒和出水痘以后，所以美國FDA它是禁止阿司匹林用于水痘還有流感的患兒，另外一個藥就是雙氯滅痛，像腎功能發(fā)育不全的孩子是不宜使用這種藥物的，退燒藥我們適合使用的是乙酰氨基酚和布洛芬這兩種藥使用的時候注意劑量不宜過大，它可以反復(fù)使用，這是退燒藥的使用。鎮(zhèn)靜止驚藥，當(dāng)孩子出現(xiàn)高熱煩躁不安或者咳不止的時候我們可以采用一些鎮(zhèn)靜藥，像苯巴比妥，異丙嗪，當(dāng)發(fā)生驚厥的時候也可以使用苯巴比妥，水合氯醛，地西泮這類藥物。鎮(zhèn)咳止喘藥，小兒出現(xiàn)咳嗽一般不用鎮(zhèn)咳藥，因為多數(shù)的鎮(zhèn)咳藥它是屬于中樞止咳劑，容易造成痰液堵塞氣道，不利于痰液的排出，所以止咳治療它的原則應(yīng)該是明確診斷，對因治療，像對于過敏性引起的咳嗽可以使用一些抗過敏藥物或抗組胺藥物來進行治療。另外就是對癥治療，采用控制咳嗽這種治療方法，但是2歲以下的小兒，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，而是多用祛痰藥，可以口服或霧化吸入，這樣使得它的分泌物稀釋，然后容易咳出來，或者應(yīng)用P2受體激動劑，用來送支氣管平滑肌，這是咳嗽，另外是哮喘，哮喘可以吸入P2受體激動劑，必要時可用氨茶堿，但是像新生兒和小嬰兒使用氨茶堿的時候是要慎用的。止瀉藥與瀉藥，當(dāng)小兒出現(xiàn)腹瀉的時候，不宜使用瀉藥，使用了瀉藥以后不利于毒素的排出，可以使用口服補液鹽這樣來防止脫水同時補充電解質(zhì)，另外就是可以再用一些雙歧桿菌或者