直腸癌的教學查房第1頁/共52頁概述直腸癌是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。由粘膜和粘膜下層發生，生長迅速,容易轉移，術后容易復發，直腸癌的發病率僅次于胃癌，我國發病率以45歲左右為中位數，青年人發病率有上升趨勢。第2頁/共52頁大腸解剖圖第3頁/共52頁

解剖概要

直腸是結腸的延續，上接乙狀結腸，下接肛管。第4頁/共52頁生理功能直腸的主要生理功能：排便。直腸分泌的粘液幫助糞便的排出，也能吸收少量的水、鹽、葡萄糖和部分的藥物，排便時通過結腸的蠕動，糞便由乙狀結腸送至直腸，刺激腸壁神經叢，產生便意。排便時肛管外括約肌反射性松弛，糞便經肛門排出體外，排便后括約肌收縮，肛門緊閉。但若經常抑制便意，糞便在大腸內停留過久，水份被吸收而變干硬，易造成便秘。第5頁/共52頁

病因直腸慢性炎癥刺激癌前病變飲食因素：高脂肪、高蛋白和低纖維飲食遺傳因素第6頁/共52頁第7頁/共52頁

癥狀排便異常

即直腸刺激癥狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。糞便反常

如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細等。梗阻癥狀

為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強等。第8頁/共52頁

體征

直腸指診多可捫及直腸內腫塊，指套上染有血跡，晚期可有狹窄,手指不能通過。

第9頁/共52頁病理分型腫塊型（也稱菜花型):向腸腔內生長，預后相對較好。潰瘍型:多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發生出血、感染或穿孔，轉移較早。浸潤型:癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預后較差。

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腫塊型浸潤型潰瘍型

第11頁/共52頁淋巴轉移（最常見）主要轉移途徑門靜脈肝髂靜脈肺骨腦血行轉移直接蔓延種植轉移轉移途徑第12頁/共52頁第13頁/共52頁直腸指檢：診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發現。直腸指檢可觸及質硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。直腸鏡檢:是診斷腸癌最有效、可靠的方法。可窺見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。影像學檢查：鋇劑灌腸檢查；腔內B超；CT檢查等。因對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規檢查。大便隱血試驗：是高危人群的初篩方法及普查手段。第14頁/共52頁處理原則手術切除為主，輔以化療、放療等綜合治療。手術治療:

⑴局部切除術⑵腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles手術）⑶經腹腔直腸癌切除術（直腸前切除術，Dixon手術）⑷經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術（Hartmann手術）⑸姑息性手術

非手術治療化療、放療、局部治療、中醫藥治療等第15頁/共52頁

病例導入第16頁/共52頁患者，范玉梅，女，78歲，病案號：287877，主因間斷性腹痛、腹脹、血便3月余，于5月15日經門診收入科。患者緣于3月前無明顯誘因出現腹痛、腹脹，伴有血便，為暗紅色，就診于當地醫院，給予消炎對癥治療后好轉，之后腹痛腹脹明顯加重，大便次數增多，每日約3-4次，為稀水樣血便，就診于301醫院行腸鏡示：距肛門2-6cm處可見腸腔環周不規則隆起，考慮結腸癌；病理回報：直腸中分化腺癌。為求進一步治療，于5月15日門診以“直腸癌”收入我科。患者于5月18日在全麻腹腔鏡下行直腸癌根治術+乙狀結腸造瘺術，手術順利，術后恢復良好。第17頁/共52頁

護理查體入院評估：T:37℃，P:80次/分，R:22次/分，BP:120/80mmHg，身高：160cm，體重：56kg，患者神志清楚，格拉斯評分15分，精神差，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，營養良好，無明顯水腫，慢性病容，聽力減退，視力正常，口腔正常，牙齒正常，舌苔正常，自動體位，皮膚正常，無壓瘡，無疼痛。過敏史：無既往史：有關節炎病史4年，慢性胃病4年，均自行服藥。第18頁/共52頁

輔助檢查腸鏡示：距肛門2-6cm處可見腸腔環周不規則隆起，考慮結腸癌；病理回報：直腸中分化腺癌。盆腔增強CT平掃顯示：直腸壁不規則增厚，符合直腸癌。心電圖示：1.竇性心律2.完全性右束支傳導阻滯。心臟超聲示：左心室舒張功能減低。腹部彩超：慢性膽囊炎，膽囊小結石。胸部正側位示：主動脈硬化；老年性肺改變第19頁/共52頁

手術治療全麻腹腔鏡下行腹會陰聯合直腸癌根治術

（Miles手術）

第20頁/共52頁這位患者手術了，術前應該關注哪些呢？第21頁/共52頁

飲食與營養評估和改善患者的營養狀態，測量體重，增加營養，可攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食。對于嚴重營養不良和水電解質紊亂者，給予胃腸外營養治療，糾正貧血和低蛋白血癥。第22頁/共52頁

心理護理

需作結腸造口，會給病人帶來生活上不便和精神上的負擔，應關心體貼患者，告知結腸造口的作用，以及減少造口對日常生活的影響，幫助患者增強治療疾病的信心，使其能以最佳心理狀態接受手術治療。第23頁/共52頁

腸道準備

術前3天進少渣半流飲食，術前2天進無渣流質飲食，術前1天禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。術前3天口服腸道抗生素，抑制腸道細菌，預防術后感染。如甲硝唑、慶大霉素等。術前1天口服復方甘露醇。術前給予清潔灌腸（適用于不完全梗阻的病人），至排出液為黃色透明液體或清水樣便為止第24頁/共52頁

其它準備指導作適應性訓練，如深呼吸，有效咳嗽，翻身及肢體活動等。皮膚準備等第25頁/共52頁手術完成了，我們應該為患者做些什么呢？第26頁/共52頁體位護理麻醉清醒，生命體征平穩給予半臥位，床頭抬高45°，以利于呼吸和引流，減輕腹部張力，從而減輕切口疼痛。第27頁/共52頁飲食與營養術后禁食，持續胃腸減壓，行胃腸外營養。待腸蠕動恢復，造口排氣，停止胃腸減壓后方可進食。飲食要循序漸進，開始時進食少量流質，如無異常，逐步增加流質量，1周后改為少渣半流質，2周左右可進少渣普食。第28頁/共52頁飲食與營養補充高熱量、高蛋白、高維生素、低脂食物。避免脹氣或有刺激性氣味的食物。注意飲食衛生，避免腹瀉。

第29頁/共52頁病情觀察心電監護：監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。體溫：及時發現切口感染、腹腔膿腫以及吻合口瘺等情況發生。創面敷料：觀察腹部及會陰部的創面敷料有無活動性出血及切口感染腹脹：注意腸梗阻發生。下肢靜脈血栓形成造口觀察第30頁/共52頁

胃腸減壓持續胃腸減壓5-10天，并保持有效的負壓吸引。觀察胃管插入的長度。至造口開放、胃腸功能恢復正常后方可拔除。第31頁/共52頁

引流管保持盆腔及腹腔引流管通暢。妥善固定引流管。觀察引流液的性質、顏色、量。如引流量多，且為鮮紅色時要及時通知醫生，及時處理。

做好記錄，班班交接。第32頁/共52頁

導尿管一般放置兩周左右，拔管前應于術后3天開始夾閉尿管，以此進行膀胱功能鍛煉，拔尿管后注意觀察有無排尿困難及尿潴留。第33頁/共52頁結腸造口是在無法保留肛門的情況下，借由手術方式將腸道的一部分連接腹部表面，替代原來肛門的功能，以利于排便，稱為人工肛門或腸造口。

結腸造口第34頁/共52頁

良好的造口標準：粘膜顏色紅潤，無水腫和出血，較濕潤，高出皮膚約2厘米，周圍皮膚干燥，大便每日1次～2次，成形。

結腸造口第35頁/共52頁造口開放前處于鉗閉狀態，造口外用無菌換藥碗覆蓋。造口于術后2-3天，腸蠕動恢復開放。

結腸造口第36頁/共52頁觀察造口處周圍腸粘膜的血運情況，造口處腸管有無回縮、出血、壞死、感染等。保持造口處皮膚清潔，用生理鹽水進行清洗。保持造口處皮膚周圍干燥，在周圍皮膚上涂氧化鋅軟膏等。防止腸內容物直接與皮膚接觸、刺激皮膚。防止局部皮膚炎癥、糜爛、發生造口周圍皮膚炎。同時觀察造口周圍皮膚有無濕疹、充血、水泡、破潰等。給予粘貼式造口袋，及時更換，防止造口袋滲漏，糞便污染腹壁切口。

結腸造口第37頁/共52頁

護理診斷與護理措施第38頁/共52頁P1:清理呼吸道無效-與麻醉有關，與無效的咳嗽方式有關,與機體無力有關I1:1.清除口腔分泌物,讓患者平臥,頭偏向一側；

2.訓練病人深呼吸,按壓創口咳嗽；

3.翻身叩背,以利于清除痰液；

4.遵醫囑霧化吸入；5.向患者解釋咳嗽的重要性。O1:患者能自行排痰護理診斷及護理措施第39頁/共52頁P2:潛在并發癥：出血-與手術有關，與吻合口炎有關I2:1.術后給予心電監護,吸氧,嚴密監測生命體征變化,及時通知醫生；

2.給予持續低流量吸氧；

3.觀察并記錄引流液的顏色、性質和量；

4.遵醫囑予止血、補液、抗感染對癥治療；

5.觀察患者切口有無滲出；6.準確記錄24小時出入量，指導患者臥床休息，減少搬動。O2:患者生命體征平穩，無出血征象。護理診斷及護理措施第40頁/共52頁P3:疼痛-與手術有關，與活動過度有關I3:1.向患者及家屬說明疼痛的原因及持續時間；

2.指導病人采取減輕疼痛的方法，如何按壓傷口進行有效咳嗽；

3.家屬及其醫務人員給予必要的關心和支持，鼓勵其戰勝疼痛；4.藥物止痛，必要時給予止痛劑；

5.協助患者取舒適臥位，血壓平穩后取半臥位。O3:患者主訴傷口疼痛護理診斷及護理措施第41頁/共52頁P4:有體液不足的危險-與年齡有關，與電解質紊亂有關，與長期臥床有關I4:1.評估患者生命體征，皮膚彈性、尿量及各引流管的量、性質；

2.全胃腸外營養護理，補充足夠的維生素；

3.密切觀察血壓、脈搏；4.胃管拔除后口服補液；

5.遵醫囑給予少量多次輸新鮮血漿。O4:保持正常體液量護理診斷及護理措施第42頁/共52頁P5:有感染的危險-與手術創傷有關，與機體抵抗力降低有關I5:1.向患者及家屬講解發生感染的危險因素、臨床表現、預防措施；

2.密切觀察體溫變化，4次/天并記錄

3.密切觀察手術傷口和引流管附近皮膚有無紅、腫、熱、痛和惡臭味分泌物；4.治療、護理、處置時嚴格無菌操作；

5.告訴患者不隨意揭開敷料或用手觸碰傷口。O5:住院期間患者不發生感染護理診斷及護理措施第43頁/共52頁P6:有皮膚完整性受損的危險-與術后長期禁食臥床有關，與糞便污染刺激皮膚有關I6:1.給予每1小時翻身一次，防止局部長期受壓；2.遵醫囑補液營養支持治療；

3.保持床單位清潔干燥，加強生活護理；4.指導患者換袋時取半臥位，取肛門袋時從上環輕輕掀起，防止損傷皮膚；

5.告訴患者及家屬翻身時避免托、拉、拽；6.用生理鹽水棉球洗凈造口周圍皮膚，涂氧化鋅軟膏。O6:住院期間造口周圍皮膚無破損護理診斷及護理措施第44頁/共52頁P7:有體溫改變的危險-與局部炎癥和毒素吸收有關I7:1.密切監測體溫變化，4次/天，遵醫囑補液營養支持治療，按時應用抗生素；

2.體溫超過39℃給予物理降溫，如乙醇擦浴；頭置冰袋等，必要時遵醫囑行藥物降溫；

3.保持床單位清潔干燥，溫水擦浴，注意保護切口敷料干燥，加強生活護理；4.指導有效咳嗽，鼓勵自主咳痰，按時予霧化吸入；

5.加強營養，增強機體免疫力O7:患者體溫維持在正常范圍護理診斷及護理措施第45頁/共52頁P8:活動無耐力-與術后臥床、切口疼痛，體弱有關I8:1.補充病人禁食期間所需的液體和電解質治療；

2.遵醫囑輸白蛋白，加強營養支持治療；

3.協助患者床上活動四肢；3.鼓勵患者早期床上活動以促進腸蠕動，防止腸粘連，拔除尿管后協助其下床活動；護理診斷及護理措施第46頁/共52頁P9