病因診斷的學習課件第1頁/共59頁一、學習目標學習尋找求助者的心理行為問題的社會性原因。二、工作程序（一）確定相關生活事件、人際關系及所處的生存環境。（二）分析所獲得的資料，確定求助者的臨床表現與社會生活事件的關系。（三）確定社會文化（如道德、風俗、習慣等因素）與心理障礙發生的關系。第2頁/共59頁三、相關知識

（一）當發現求助者的問題是由社會性原因引起的，應當重點就經歷的生活事件和社會支持系統等情況進行查詢，并分析其與求助者問題的因果關系。為說明上述步驟，特舉出以下例子：第3頁/共59頁

例１：×××男性38歲某省級劇團的編劇，妻子是演員，女兒10歲。因思念故鄉及惦念年邁的雙親，加之改革開放后，工作、調動政策較靈活，故萌生了由省城調回故鄉的念頭，但原籍是省城的妻子堅決不同意，認為當時剛分新居，居住條件好，有女兒的鋼琴室。夫妻雙方均受重用，丈夫所編劇本曾獲得國家級獎，妻子也是國家級演員，是“臺柱子”。第4頁/共59頁妻子認為丈夫故鄉雖然美麗，但工作居住條件很難達到當時在省城的水平，女兒也不愿意離開自己熟悉的同學和小朋友，在丈夫執意要調回的情況下，最后達成協議，先由男方調回。果然正如其所言，回去后，工作不對口，原來特長不能發揮，與父母同住在一所只有28平方米的房子里，冬天沒有取曖設備，工作、生活與原來真有天壤之別。正在自己后悔想以夫妻不能分離為由再調回省城之際，妻子提出了堅決離婚的要求。第5頁/共59頁

而原單位已調入另一位有才華新編劇，對自己的請求調回并沒有熱情歡迎和積極促成的態度，自己感到人世炎涼，自尊大受傷害。悔恨失望無法挽回，自述由于各種痛苦交織在一起，終于把自己“打垮”了。失眠、吃不下飯、胸悶，有時還想一死了之，又撇不下父母。來詢時來回走動，搓雙手，請求吸煙（一支接一支）。此人文藝界的朋友較多，本來就癖好煙酒，現更無節制，因不滿單位安排工作，一直未到崗，生活無規律。第6頁/共59頁

本例診斷為“焦慮、抑郁混合狀態”，在所獲得的臨床資料中，未發現相關的軀體和認知因素與臨床表現有因果關系，其焦慮和抑郁情緒直接與接二連三的負性社會生活事件有關，應用“社會適應量表”測量其頻率和程度有較高的得分，其社會支持系統的不利因素當然也起了“雪上加霜”的作用。第7頁/共59頁（二）心理應激（見本書第四章：心理健康與心理障礙）。（三）個人生活方式與心理健康（同上）。（四）社會支持系統對應激的作用（同上）。（五）跨文化心理學（見本書第二章：社會心理學）第8頁/共59頁

例1：×××女性30歲未婚大學文化水平，工程技術人員。性格活潑，愛好廣泛，業務能力較強，好學上進，事業心很強。自幼受父母寵愛，在單位受領導重視。第9頁/共59頁大學畢業后即分配某單位開發部，跟隨主管干部兩年多，因工作關系，經常與主管一起出差，日常生活中接觸也較多。突然主管的妻子懷疑她與主管關系不正常，并找單位領導吵鬧，在群眾中散布各種對她人格有侮辱性的言語。主管本人由于懼內，不敢站出來替她辯解，一直保持沉默。為此，領導便調她到另外部門工作，從現象上似乎相信了主管妻子的說法。她的父母得知這種消息后，不但不予同情，反而施加壓力，要與其斷絕父女關系和母女關系。她在內外交困的情況下感到世界上沒有人理解她，開始感到頭昏、頭痛、失眠、胸悶、記憶減退，隨后出現不自主的痛哭，出現自殺念頭。第10頁/共59頁

該例患者的各種癥狀都與社會因素有關。患者的原來的人際關系（包括親子關系）和社會生活發生了突然的巨大變化，使她無法承受。對一個未婚女了來說，在中國的社會習俗中，這種變化是致命的打擊。社會的輿論以及對她的態度，與她原有自我評價有天壤之別，在此情緒上的強烈反映雖然有其內在的個性基礎，但導致心理極度紊亂的直接原因卻是社會關系的急速改變、社會輿論和不公平的對待。第11頁/共59頁四、注意事項

（一）除了注意負性社會生活事件的消極作用外，也要注意某些看起來是正性的社會事件（如喜慶之事），也會成為應激源。（二）注意生活事件的發生頻度。（三）注意一個人對社會生活事件的認知評價方式及風俗習慣等因素。第12頁/共59頁第三單元

引發心理與行為問題的認知因素一、學習目標學習尋找與心理行為問題發生有關的認知因素。第13頁/共59頁二、工作程序（一）從個人心理發育史資料入手，查看其認知能力和成長有無錯誤觀念產生。（二）查看求助者對現實問題有無誤解或錯誤評價。（三）分析求助者內在世界中有無新、舊觀念沖突或對人、對事的持久偏見事例。（四）尋找求助者的記憶中有無持久的負性情緒記憶。（五）分析求助者的思維傾向和習慣，有無反邏輯性思維和不良的歸因傾向。第14頁/共59頁

（六）分析經驗系統中存在的不利因素（老眼光）。（七）分析有無深層主觀因素——價值觀（人生價值觀）方面的問題。（八）分析是否有心理發育停滯（鐘友彬的認知——領悟）。關于上述操作步驟的具體內容見以下相關知識中之相應條目。第15頁/共59頁三、相關知識

（一）關于如何從個人心理發育史資料入手，查看認知能力和成長中有無錯誤觀念產生的事例。第16頁/共59頁

例1：×××男性20歲父親是個體企業老板。高二輟學，現在一家外資企業干體力活。曾有兩次自殺均被搶救過來。母親陪來咨詢，一見面就自己“戀母情結”，怕“亂倫”。第17頁/共59頁

自述小學3至4年級可愛，5至6年級頑皮，打架、罵人、偷東西。送到做教師的姨母家住，要求嚴格，學習成績變好，并且考入初中，到初二時從原來班中的30名變為前10名。但恰在此時，暗戀本班的一名女同學，在她面前逞強，惹得對方大笑，認為那是“嘲笑”而感到尷尬，心情不好，學習退步。初三時得到一位好老師的幫助和鼓勵，學習又有進步并順利升入高中。第18頁/共59頁上高一時，告誡自己千萬不能再想男女之事，以免影響學習。高二達到班級第二名，自認為不幸是此時從外地轉來一女同學，長得漂亮，一開始見到她就擔心自己會“陷下去”，并認為“這下完了”。想掙扎不去想，但自己管不住自己，上課時要多看見眼，為此痛苦，覺得“命中注定，難逃一劫”，服用了“50片安定”，搶救過來之后，被家人送住某醫院，開始服作“百憂解”無效后，又服用“氯氮平”，休學在家。夏天一日吃飯見母親穿得很漂亮，很性感而有“邪念”，認為自己“罪不可赦”、“死有余辜”，于是找通過干體力活、自殘（螺絲刀扎手刺胳膊）來懲罰自己和轉移邪念。見到漂亮的女孩子就想親近她，覺得可恥，認為自己“無可救藥”了，又服用“1瓶安定”，昏迷3晝夜被搶救過來。也曾求助過心理熱線，用過“森田療法”，無效而來。第19頁/共59頁本例早期癥狀是青春期時對異性的愛慕或好感的正常性心理變化，因為沒有這方面的知識，對此做了“罪惡”、“可恥”的錯誤認知而引起的。該生的這種錯誤認知與“完美主義有關”，即腦子中只能學習，不能有任何“雜念”，否則就不寬恕自己，甚至不容許自己生存。當時如果給予指導，可能不至于產生自殺及其后抑郁情緒的嚴重的后果。雖然有過自殺的極端行為，但從他當時內心的痛苦感受及對癥狀的自知來分析，診斷“精神分裂癥”顯然是不對的。進一步的咨詢要解決“亂倫邪念”問題。第20頁/共59頁

每次咨詢均由母親陪來，觀察到母親對兒子倍加呵護，為其整理衣服，梳理頭發，遂了解到母親自小嬌慣和寵愛這一獨生子，至今為他洗衣襪、盛飯、端水。咨詢師建立立即改變這一“不健康的行為方式”，要求去飯店時由兒子料理一切，侍奉母親。向母親說明這是一種治療對母親過分依戀的有效方法。午飯回來，母子情緒非常好。兒了說自己好像一下子長大了，頭腦清楚多了。囑回家后就要按照這一原則生活，3個月后，病情好轉，準備復學。本例還說明，有些問題產生的原因是在咨詢過程中不斷發現和認識的。第21頁/共59頁

（二）關于如何查看求助者對現實問題有無誤解或錯誤評價的事例。例1：×××男性19歲父親為縣城教師，其為高三學生，已經被定為保送某大學新生，自認為能力不夠，近來有失眠、頭痛，怕學習有困難而來求助。第22頁/共59頁自幼內向，在陌生人面前特別拘謹，初中時作過班長，工作不順利，認為自己沒本事，自卑，后自動辭職。老師同學都挽留，認為干得不錯。欣賞孟子的“仁愛”，認為社會里黑暗的東西太多，自己常有“憤世嫉俗”之感。喜歡看名人名言，欣賞拿破倫，想掃除一切丑惡腐敗但又做不到。對“性”的看法保守，認為自己應當是一個“一本正經”的人，“但有時又有雜念”。有時，對一些不能解釋的自然現象感到困惑，怕“被迷信思想俘虜”，怕“精神分裂”。認為家長供自己上學不容易，怕“學習不好，對不起列祖列宗”。第23頁/共59頁

本例測EPQE3、P10、N20、L8；SCL-90中強迫、人際關系、焦慮、抑郁分值均呈中等程度的偏離正常。診斷為焦慮性神經癥。分析其原因與性格內向、富于內省及凡事都追求完善有關。該分析中也看出該生對問題產生的原因多采取內歸因解釋，因而容易有自責自罪。第24頁/共59頁

（三）關于如何分析求助者內在世界中有無新、舊觀念沖突或對人、對事的持久偏見的事例。例1：×××女性34歲職員。患者主訴：近半年來，終日心煩，注意力不能集中，工作效率很低，情緒低落，失眠乏力。第25頁/共59頁個人生活史：自幼喪父母，被姑母收養。從小學到中專畢業，一直比較順利。27歲結婚，一直未生育。婆婆為此很不高興，對其態度冷淡。去年秋天，患者發現丈夫與同院的女鄰居有越軌行為，雖經丈夫解釋后能基本原諒，但心里總覺得不愉快，可自己不能生育，所以對丈夫有負疚感。今年春天開始，患得內心沖突很大，想另外尋找新的生活，不愿再這樣生活下去，但又覺得一個女人離婚后再結婚太難為情，多少年來自己一直清白和守規矩，如一離婚，豈不破壞了自己的形象，在這種矛盾沖突中，精神日漸頹萎，生活興趣漸漸低落。第26頁/共59頁

該患者的心理障礙是由新的觀念與舊的行為模式的沖突造成的。而舊的行為迷失是在一種錯誤的和陳舊的觀念支配下形成的，所以歸根結底是新舊觀念的沖突，這類問題雖然與社會文化和傳統影響有關，但個人的認知偏差卻是造成問題的關鍵。第27頁/共59頁

（四）關于如何尋找求助者的記憶中有無持久的負性情緒記憶的事例。例1：×××女性29歲，大專文化程度，管理人員。患者主訴：經常頭痛、健忘，一考試就緊張，睡眠不好，多夢，白天嗜睡，乏力，頭昏。近半年來，情緒低落，經常委屈、哭泣，對未來覺得太遙遠，而現實又冷酷。工作和學習壓力太大。第28頁/共59頁

個人生活史：幼年時，由于父母感情不和，家庭氣氛終日緊張，母親偏愛弟弟，常常打罵患者。父母多年分居，矛盾從未緩和過。“文革”期間，在學校受欺辱，同學們在墻上到處寫“打倒×××（患者的名字）”，同學們有意孤立患者，使其經常蒙受羞辱。不久前戀愛失敗，心理的委屈沒處傾訴，母親和父親的關系一天天惡化，由于一直沒結婚不得不和家人住在一起，無法擺脫家庭帶來的煩惱。第29頁/共59頁

從該例主訴的精神狀態和軀體癥狀可以看到患者有較嚴重的心理障礙，心理障礙既影響著她的情緒，也影響到她的思維，同時也使她對自己失去信心。那么這種情緒抑郁、委屈感和自信心不足的原因在那里呢？第30頁/共59頁從患者自己寫的一份自述中可以得到答案。患者寫道“……自從有了弟弟以后，大家的注意力轉移了。上學以后，有時我把好成績拿給母親看時，旁人都說好，而母親卻說將來兒子上學一定比女兒好，當時旁人都沒有做聲。但從那以后，我就不斷地感到在家庭中缺乏重視和母受，常常想，我要和別人一樣有個哥哥或姐姐多好，或是沒有弟弟也好。多年來和與母親關系相處不好，別人不能理解，我把自己緊緊封閉起來，感覺自己就好像是在一個紙盒中，就是無法逃出來……”，“長期家庭不和給我帶來的心靈創傷，是很難愈合的。……還有母親，那讓人心中充滿了深深的恨和更深的愛而集于一身的母親，說起來她這一生并沒有享受做母親的快樂，而我也沒有品嘗到什么是做女兒的幸福，她不懂得施愛”。第31頁/共59頁

作為兒子，那是她將來的依靠。為完成一個生命過程的寄托，她對他有所求；作為女兒，那是自降生以來就欠了她一筆一輩子也還不完的債，她需要的是錢和物，沒有嗎？那你就應該備受侮辱和折磨。……你不堪忍受嗎？要反抗就是大逆不道，不義不孝，哪有晚輩違背長輩意志的道理。你說這是封建家長制，可誰管呢？自古如此，這是殘酷的現實。用這沉重的心，寫這沉重的事，呼吸沉悶的空氣，看著這壓抑的世界……。”第32頁/共59頁

例２：×××女性17歲初中文化，農民。患者主訴：對自己無信心，感到做不好任何事，對事對人都冷漠，無所謂。有時想哭，高興不起來，有時一句話也不愿意說，每天無論什么時候都回憶往事、回憶童年。第33頁/共59頁

醫生：這種情況在什么時候開始的還記得嗎？患者：一年前，我姐姐因對婚姻不滿與家人鬧矛盾，家里吵成一團，當時我心理壓力很大。有一天，有一個人闖入我家，拿菜刀逼我父母，我當時嚇得發抖，從那以后就開始了。第34頁/共59頁

醫生：你為什么總要回憶童年呢？患者：童年的事印象太深了，特別是父母打架的場面和母親醉酒后失態的情景總出現在眼前。母親和父親吵架后拿我出氣，狠狠打我，現在想起來心里都發抖。第35頁/共59頁

患者的情緒障礙和軀體反應的直接原因是家庭問題。而且經常背景上的陰影也是來自家庭問題，其自信心不足和懦弱的個性，是由于缺乏童年期的母愛造成的。弗洛伊德說過，“自幼充分享受母愛的人一生充滿自信”，該例從反面證實了他的這一判斷。第36頁/共59頁

例3：×××女性30歲已婚，大學文化，技術人員。患者每日處在精神緊張狀態中，隨時隨地怕把事情辦錯，不相信自己，經常自卑而就診。第37頁/共59頁

患者主訴：整個頭部像有一條帶子繃著。記憶力下降，記不住事，腦子很木，遲鈍，很笨。我覺得對什么事都好像熟視無睹，不關心。和比較熟的人在一起常感到手足無措，干什么事都是被動服從，別人不說，我就不敢做。和別人一起做事或別人看著我做事時心發慌。有時一聽說要做某件事就四肢無力，不相信自己能干好。做事總怕出錯可每次都出錯，填一張支票寫錯，一筆一畫地寫，最后還有錯。第38頁/共59頁生活史：（患者自述）小時候在農村，有一次我的姑姑來我家并帶著表姐。我表姐比我大一歲，長得挺好看。當時一見面我就聽見大人評論我們兩人，大人說小亮（我表姐的名字）真好看，比小軍（我的名字）好看多了。這句話當時很刺激我，對我影響很深。從那以后，我就把自己歸在長得不好、沒有能力之類的孩子中，處處都覺得別人好而自己不好，可又怕別人說我笨、看不起我。和別的小孩玩耍時總是要躲躲閃閃。一次，有一個比我小許多的孩子打我，我不敢還手，只會哭，什么事也不敢與別的孩子爭。第39頁/共59頁

上學以后，總想和別人看齊，學別人，可好的不學，專門學壞事，總想引起別人的注意。如寫作文，成心掉字，好讓老師注意我。這些毛病一學會就改不了，于是覺得自己沒能力寫好。上大學以后，也是不相信自己，辦事總愛盲從。別人戴眼鏡，我也買來戴，其實我的眼并不近視，結果戴眼鏡時間一長，真成了近視。生活中特別大的精神刺激沒有發生過，但上述毛病也改不掉。第40頁/共59頁

該患者的自信心不足以及由此而產生的焦慮，影響到生活和工作的各個方面。除了個性弱點之外，最早的起因是發生在童年，對一個天真的幼小心靈，只是一個貶低性的評價，就足以推毀自尊和自信。社會環境中的所謂輿論，可能對一些人影響不大，但對于另一些人可能是就是致命的打擊。第41頁/共59頁

（五）關于如何分析求助者的思維傾向和習慣，有無反邏輯思維和不良的歸因傾向的事例。例7、8、9。P47~48第42頁/共59頁

（六）關于如何驗證經驗系統中的內存（老眼光）的事例。例10：P48~49。第43頁/共59頁（七）關于如何認識深層主觀因素——價值觀（人生價值觀）問題的事例。例1：×××男性34歲某單位會計，近一周來有失眠、心慌、煩躁、食欲不振等癥狀，去醫院檢查為“神經衰弱”，給服“安定”按“神經衰弱”治療無效而來。第44頁/共59頁自述是因為領導發放獎金不公，心里憋了一口氣而引起的。咨詢中得知，他初中畢業后參軍復員后在原籍縣城法院工作，看慣了那些“不正之風”和司法部門的“腐敗”。半年前通過“很硬的關系”調入本市的一個效益很好的單位任會計。年底發放獎金時，他只得到別人的一半，自認為這個獎金本來就是單位私設的“小金庫”，不合法，自己又是會計，為什么要計算得那么清楚？問他，既然知道“小金庫”不合法，作為一名會計人員，為什么不堅持原則，按章辦事呢？他說：“那樣我不是連這一半的獎金也沒有了嗎？”第45頁/共59頁咨詢過程中又得知，自調入本單位后，他總感到不如在原單位那么心情舒暢，覺得別人對他總敬而遠之，自認為可能是怕他會向上級部門告發本單位的“小金庫”，自稱“我才不會干那種傻事呢。”本人的心理沖突不是因為要堅持正義向上級舉報，怕遭受打擊報復，而是由于“分贓”不均所引起的，反映他深層的價值觀有問題。第46頁/共59頁

（八）關于如何確定心理發育停滯問題的事例。以下舉出鐘友彬《認識領悟療法》（貴陽、貴州教育出版社，1999）中的一個案例加以說明（第50頁至第54頁）。第47頁/共59頁（九）生活事件引起的應激反應例：13。P54～59第48頁/共59頁四、注意事項注意影響認知評價的某些因素：（一）來自童年的固定信念在童年階段就開始形成的某些失真的和不現實的固定信念會導致成年后的認知曲解。例如：有些家長要求自己的孩子要在各方面都表現得很成熟，把少年老成作為行為楷模，那么這個孩子自童年開始就可能會形成一種“凡事都能必須做得完善無缺”的固定信念。第49頁/共59頁

（二）來自以往生活中的挫折和痛苦經驗所謂“一朝被蛇咬，十年怕井繩”就是一個很好的例證。第50頁/共59頁

（三）負性自動想法（negtiveautomaticthoughts）對認知評價的影響