醫教部年度績效考核自查報告依據《XX市衛生和安排生育局關于開展2017年度目標績效考核工作的通知》文件精神，我院醫教部進行了績效考核自評，現將詳細狀況匯報如下：一、依法執業1.醫療機構執業許可證在有效期內且無超出核準診療科目。2.放射診療許可證在有效期內，無超出許可項目。3.母嬰保健技術服務執業許可證在有效期內，無超出許可項目。4.嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和操作常規；建立健全各項規章制度和崗位職責。5.衛生技術人員有相應資質，嚴格執行衛生行業準入制管理，持證上崗率達100%。二、衛生應急工作（一）組織機構1.成立衛生應急辦公室。2.指定衛生應急專兼職人員負責突發公共衛生事務監測信息的收發、核對和登記。3.成立突發公共衛生事務醫療救援應急工作領導小組。4.組建由多專業、高年資專家組成的醫療救援應急機動隊至少兩支。（二）工作部署1.每年召開探討部署衛生應急工作的辦公會至少6次。2.把衛生應急工作納入本單位年度工作安排，有部署、有總結。（三）預案方案1.結合實際制定《突發公共衛生事務應急預案》并適時更新。2.結合實際制定《突發公共事務醫療救援應急預案》并適時更新。3.相關工作人員熟識應急預案并了解技術方案內容。（四）疫情監測1.建立衛生應急值班報告制度并上墻。2.建立突發公共衛生事務和傳染病疫情首診負責制度并上墻。3.建立突發公共衛生事務和傳染病疫情監測報告制度并上墻。4.建立不明緣由疾病及重大傳染性疾病會診制度并上墻。5.組建寨卡病毒、SARS、人禽流感、不明緣由肺炎病例等突發急性傳染病診斷專家組。6.配有突發公共衛生事務信息網絡直報電腦。7.規范設置感染性疾病科。8.按要求規范開展預檢分診工作。9.規范接診、報告、轉診工作，鄉鎮（社區）醫療機構不得截留不明緣由發熱肺炎病人和衛生行政部門要求必需轉診的其它病人。（五）應急培訓1.每年至少開展一次應急演練。2.每季度對應急隊員開展衛生應急學問培訓至少一次。3.每季度對單位業務人員開展衛生應急學問培訓至少一次。（六）物資儲備1.比照有關物資儲備安排，做好應急物資儲備工作。2.規范建立衛生應急物資管理臺帳制度。（七）門診建設1.有獨立的發熱門診、腸道門診、留觀室，布局合理，配備相應的設施、制度上墻等。2.有專職醫生、護士及值班表。了解突發公共衛生事務和重點傳染防治學問駕馭狀況。（八）應急處置1.能科學、規范、剛好、有效處置各類突發公共衛生事務。（九）鞏固省級衛生應急示范市創建工作成果能在原創建基礎上接著完善相關資料（十）剛好高效完成其他臨時性任務能剛好高效完成其他臨時性任務三、改善醫療服務行動與實力提升工作1.嚴格執行醫療質量和醫療平安的16個核心制度，每月開展一次醫療、護理、病歷（含電子病歷）、處方、院感、藥事、輸血、影像、檢驗、急診急救等工作的檢查、考核、評價、反饋、監督和持續改進措施，并有記錄；門診、住院次均費用增長率限制在5%以內；藥占比限制在30%以內；個人衛生支出占衛生總費用的比例限制在30%以內。2.嚴格執行抗菌藥物臨床應用分級管理；仔細開展藥品不良反應、醫療器械不良事務監測和信息報告工作；開展73個病種的臨床路徑管理；開展優質護理服務；嚴格執行醫療技術臨床應用準入規定，開展新技術、新業務按規定實行報批；有醫療手術分級、監督評估、損害處置制度與預案.3.主動開展平安醫院創建工作；加強行風建設，規范開展院務公開，病人滿足度（≥95%）；完成醫德考評、醫護考核和醫師定期考核工作；病案首頁填報率達到100%，合格率達到99.7%。4.參與醫療責任保險；建立健全警務室，做好醫療糾紛預防與處置工作且全年無重（特）大醫療質量平安事務發生。四、中醫藥工作績效管理（一）組織管理與制度建設1、有分管中醫藥工作的領導和專兼職干部，但未設立中醫科。2、分管中醫藥工作的領導和專兼職干部熟識中醫藥政策、中醫藥管理學問和全鎮（鄉）中醫藥工作狀況。3、未成立提升工程領導小組、未制定實施方案。4、制定了年度中醫藥工作安排、總結。5、未制定本單位中醫工作目標考核細則。6、傳染病防治預案或工作記錄無中醫藥內容。（二）中醫藥服務條件建設1、中醫臨床科室設置未達到《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》要求。2、中藥房設置未達到《醫院中藥房基本標準》要求。3、中藥煎藥室符合《醫療機構中藥煎藥室管理規范》要求。4、中醫臨床診室配備針灸、火罐、刮痧板等基本器具。（三）中醫藥服務網絡與我院建立對口支援關系的醫院，未將中醫藥作為技術幫扶的重要內容。（四）中醫藥人才隊伍建設1、建立有中醫藥人才臺賬。2、未制定有中醫藥人才引進、培育規劃、安排，并組織實施。3、未開展在職在崗中醫藥人員參與中醫藥接著教化或專業學歷教化。（五）中醫醫療服務1、依據中醫藥技術操作規范開展中醫藥相宜技術（含中藥飲片）。2、嚴格中藥飲片、中成藥的運用管理，嚴格執行中醫藥相關標準規范。（六）中醫預防保健服務開展中醫藥健康教化服務：每年至少有更換4次中醫藥健康教化內容的宣揚欄；每年供應不少于4種有中醫藥內容的健康教化文字資料；每年至少舉辦4次中醫藥健康學問講座；每次中醫藥健康學問講座要有通知、講稿、簽到冊。（七）《中醫藥法》宣揚貫徹實施1、制定學習宣揚貫徹《中醫藥法》實施方案。2、組織本單位職工學習《中醫藥法》、《中醫藥法釋義》。3、開展《中醫藥法》宣揚活動，主動打造中醫藥文化氛圍。五、直屬醫療機構藥械選購 績效管理（一）組織管理與制度建設1.建立本單位實施國家基本藥物制度藥品選購 、運用、管理制度，建立藥品選購 人員管理(人員資質)臺賬。2.建立醫用耗材組織管理制度、醫用耗材選購 公示制度，建立醫用耗材選購 工作臺賬。3.制定本單位實施國家基本藥物制度績效考核方法。4.制定實施基本藥物年度工作安排、總結。5.主動開展基本藥物政策全員培訓。（二）藥品集中選購 1.基本藥物選購 不低于35%。2.中標價低藥品：（同一招標單元中最低價和次低價中標藥品）選購 金額比例不低于30%。3.掛網限量選購 藥品：（含自費藥品）選購 比例不高于10%（其中自費藥品比例不高于5%）。4.國產藥品選購 比例（醫療機構國產藥選購 金額占藥品選購 總金額的比例不低于80%。（三）耗材陽光選購 、合理運用1.執行省醫用耗材集中招標網上選購 。2.低值醫用耗材選購 與中選配送企業簽訂配送合同，依據優質優價的原則進行選購 。3.高值醫用耗材選購 在四川省藥械選購 與監管平臺高值醫用耗材交易系統進行，由四川省藥械集中選購 工作聯席會議辦公室公布的集中掛網高值醫用耗材書目內產品。。4.醫療器械掛網選購 按規定剛好將選購 相關信息上傳到四川省藥械選購 與監管平臺，藥械選購 平臺對醫療機構選購 產品信息予以公布，接受監督部門和社會監督。5.依據四川省相關規定陽光選購 醫用耗材，并落實專人按規定剛好申報藥品、耗材選購 陽光積分，但目前陽光積分合格率未達到100%。6.高值醫用耗材選購 價格無異樣狀況。六、重點專科建設堅持統籌協調、錯位發展的思路，主動開展重點專（學）科建設工作。七、接著教化與科教工作1.按規定完成接著醫學教化培訓任務；2.有科研立項、成果應用推廣安排與總結，擔當國家或省級臨時下達的農村衛生相宜技術推廣項目任務。八、分級診療與對口支援工作1.嚴格執行分級診療、雙向轉診和醫師多點執業制度