主要的頸部淋巴結分區準則學習第1頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六頸部淋巴結分區的歷史沿革1981年Shah等首次將頸部淋巴結分為5個區域,各區之間的分界是手術或者臨床體檢時可以鑒別的體表標志。AAO-HNS1991年提出并經1998年、2002年改良的Robbin’s分區法。1997年AJCC提出頸部淋巴結分區法。1999年Som等在以往的外科學分區基礎上率先提出了頸淋巴結的影像學分區方法。1999年Nowak等提出了“鹿特丹準則”，在三維方向上描述了選擇性頸部照射的靶體積。1999年wijers等簡化了鹿特丹準則，大大節約了靶區勾畫的時間。2000年Gregoire等發表了“布魯塞爾準則”，認為將Ⅱ區分為Ⅱa和Ⅱb，將V區分為Va和Vb，有其臨床意義。2003年RTOG聯合歐洲和北美放射治療組提出了頸部淋巴結分區及相應CTV勾畫的共同準則。2004年Levendag等發表了鹿特丹一布魯塞爾聯合準則。第2頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六影像學之前的分期第3頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六AAO-HNS頸部淋巴結分區準則第4頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六AAO-HNS頸部淋巴結各區界定第5頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六AAO-HNS頸部淋巴結各區界定漢化版第6頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六AAO-HNS頸部淋巴結分區圖第7頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六重要肌肉標志莖突舌骨肌第8頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六重要肌肉標志第9頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六神經標志

頸叢第10頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六AAO-HNS頸部淋巴結及淋巴結區命名第11頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六AJCC頸部淋巴結分區準則Ⅰ區：二腹肌后腹為界的頦下三角和頜下三角，上界為頜骨體，下界為舌骨。Ⅱ區：上頸淋巴結，上自顱底，下至舌骨。Ⅲ區：中頸淋巴結，上自舌骨，下至環甲膜。Ⅳ區：下頸淋巴結，環甲膜至鎖骨。Ⅴ區：頸后三角淋巴結，前至胸鎖乳突肌后緣，下至鎖骨，可分為上中下區，分別對應于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區平面。Ⅵ區：上至舌骨，下至胸骨上切跡，兩側為頸動脈鞘內緣。Ⅶ區：包括胸骨上切跡以下上縱隔。第12頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六意義頸部淋巴結各區有了比較精確的解剖邊界頸部淋巴結區和各組淋巴結有了規范的名稱。根據不同的疾病，給出了不同的頸淋巴結清掃建議。簡便易記。不足有些深在的淋巴結靠體檢或者手術難以發現,要借助斷層影像;頭頸部的三維結構十分復雜，這些分區從斷層圖上看界定不夠精確，重復性差。沒有描述咽后區域。不能滿足精確放療靶區勾畫的習慣和需要。不同準則各區劃分有一定的差異。小結第13頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六影像學分區1999年Som等總結頭頸部淋巴結分布規律將：患者頭部固定于中立體位平行于耳眥線層厚3mmCT掃描根據所得圖像提出一種新的分區法開始了影像學分區時代第14頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六SOM分區準則

第15頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六SOM頸淋巴結分區界定第16頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六SOM頸淋巴結分區界定漢化版第17頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第18頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六圖中顯示的是Ⅰ區和Ⅱ區的劃分：S：頜下腺；D：二腹肌前腹；J：頸內靜脈第19頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六圖中顯示的是C2層面Ⅱ區和RN的劃分IC：頸內動脈；RN：咽后淋巴結。第20頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六圖中顯示的是舌骨下緣層面Ⅲ區和Ⅴ區的劃分第21頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六環狀軟骨平面III區和V區的劃分.第22頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六甲狀腺平面IV區、V區和VI區的劃分ASc：前斜角??；C：鎖骨第23頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六胸骨柄上端層面VI區和VII區的分界。第24頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六小結1)首次斷層影像學分區，更精確，重復性好。2)詳細描述了咽后區域，但咽后僅為顱底至顱底以下2cm區域。3）設置了鎖骨上區。4）更符合精確放療靶區勾畫的習慣和需要。第25頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六Rotterdam頸淋巴結分區準則1999年Nowak等從放療角度規定了頸部淋巴結分區標志,他們先將尸體模擬放療的仰臥固定體位進行層厚3mmCT掃描,然后把尸體放在-80°C條件下冷凍后切成層厚5mm切片,運用數碼相機對每一層切片進行拍照,依據所得相片與CT圖像進行對比,重新規定了Robbins分區標志,即鹿特丹分區。第26頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六Rotterdam頸淋巴結各區界定第27頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六Rotterdam頸淋巴結各區界定漢化版靶區ⅠA區ⅠB區Ⅱ區Ⅲ區Ⅳ區Ⅴ區Ⅵ區上界ⅠA：下頜骨下緣ⅠB：下頜骨中部或口底肌肉C1上緣舌骨體下緣甲狀軟骨下緣Ⅱ區上緣舌骨體下界ⅠA：舌骨體ⅠB：舌骨體舌骨體甲狀軟骨下緣胸鎖關節上2cmⅣ區下緣Ⅳ區下緣前界ⅠA：下頜骨內側/頸闊肌/皮膚ⅠB：下頜骨內側/頸闊肌/皮膚下頜支1/3//椎骨前2cm/舌骨體舌骨體/頸闊肌/皮膚頸闊肌/皮膚/胸鎖乳突肌/鎖骨ⅡⅢⅣ區后緣皮膚后界ⅠA：口底肌肉/舌骨體ⅠB：二腹肌/翼內肌/椎骨前1cm椎骨前緣后2cm椎體后緣椎體后緣/橫突/肋骨斜方肌前緣/肺/肋骨前緣椎骨外側界ⅠA：下頜聯合，腮腺內緣，二腹肌之連線ⅠB：頜骨/頸闊肌/皮膚內緣翼內肌/腮腺/胸鎖乳突肌/頸闊肌/皮膚內緣胸鎖乳突肌/頸闊肌/皮膚胸鎖乳突肌/頸闊肌/皮膚外側部斜方肌前緣/鎖骨內緣/頸闊肌/皮膚頸動脈板/甲狀腺內側界ⅠA：不存在ⅠB：ⅠA側緣咽壁/頸動脈內緣/頸深肌喉/咽壁/頸動脈內緣/頸深部肌甲狀腺/頸動脈內緣/食管脊椎/頸深部肌不存在第28頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六Fig.1.Ⅰ區分為ⅠA和ⅠB，左圖為橫斷解剖切片，右圖為CT橫斷位片。靶區ⅠA區ⅠB區上界ⅠA：下頜骨下緣ⅠB：下頜骨中部或口底肌肉下界ⅠA：舌骨體ⅠB：舌骨體前界ⅠA：下頜骨內側/頸闊肌/皮膚ⅠB：下頜骨內側/頸闊肌/皮膚后界ⅠA：口底肌肉/舌骨體ⅠB：二腹肌/翼內肌/椎骨前1cm外側界ⅠA：下頜聯合，腮腺內緣，二腹肌之連線ⅠB：頜骨/頸闊肌/皮膚內緣內側界ⅠA：不存在ⅠB：ⅠA外側緣第29頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六Fig.2.Ⅱ區左圖為橫斷解剖切片，右圖為CT橫斷位片。靶區Ⅱ區上界C1上緣下界舌骨體前界下頜支1/3//椎骨前2cm/舌骨體后界椎骨前緣后2cm外側界翼內肌/腮腺/胸鎖乳突肌/頸闊肌/皮膚內緣內側界咽壁/頸動脈內緣/頸深肌翼內肌第30頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六Fig.3.Ⅲ區左圖為橫斷解剖切片，右圖為CT橫斷位片。靶區Ⅲ區上界舌骨體下緣下界甲狀軟骨下緣前界舌骨體/頸闊肌/皮膚后界椎體后緣外側界胸鎖乳突肌/頸闊肌/皮膚內側界喉/咽壁/頸動脈內緣/頸深部肌頸深部肌群第31頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六Fig.4.Ⅳ區左圖為橫斷解剖切片，右圖為CT橫斷位片。靶區Ⅳ區上界甲狀軟骨下緣下界胸鎖關節上2cm前界頸闊肌/皮膚/胸鎖乳突肌/鎖骨后界椎體后緣/橫突/肋骨外側界胸鎖乳突肌/頸闊肌/皮膚外側部內側界甲狀腺/頸動脈內緣/食管第32頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六Fig.5.Ⅴ區左圖為橫斷解剖切片，右圖為CT橫斷位片。靶區Ⅴ區上界Ⅱ區上緣下界Ⅳ區下緣前界ⅡⅢⅣ區后緣后界斜方肌前緣/肺/肋骨前緣外側界斜方肌前緣/鎖骨內緣/頸闊肌/皮膚內側界脊椎/頸深部肌第33頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六圖6：三位放射腫瘤醫生依據Rotterdam準則勾畫的頸部淋巴結區，1-5區均在CT圖上勾畫，射線束觀重建的這些區域僅有較小的差異，臨床醫生對這些靶區的看法基本一致。第34頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六小結首次界定精確的頸部三維靶體積。較SOM準則更細致（各方向，各組織界限比較嚴格）。CT掃描與實體對照，可靠性高。未明確咽后區。第35頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第36頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六簡化版Rotterdam分區準則

第37頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六簡化版Rotterdam頸淋巴結分區界定第38頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六簡化版Rotterdam頸淋巴結分區界定漢化邊界Ⅱ區（上頸）Ⅲ區（中頸）Ⅳ區（下頸）Ⅴ區（頸后三角）上界C-1頂端Ⅱ區下緣，舌骨體下緣Ⅲ區下緣，C-7上緣或甲狀軟骨下緣Ⅱ區上緣下界舌骨體C-6下緣或甲狀軟骨下緣胸鎖關節上2cmⅣ區下緣前界咽腔前界喉腔前界皮膚（除外胸鎖乳突?。騾^Ⅲ區后緣，Ⅳ區外側緣后界脊髓中心或椎管中心脊髓中心或椎管中心橫突或肋骨Ⅱ區Ⅲ區層面在棘突尖端前1cm，Ⅳ區層面延續Ⅳ區后界，平行于皮膚。外側界皮膚（除外胸鎖乳突肌，翼內肌，腮腺，頜下腺）皮膚（除外胸鎖乳突?。┬劓i乳突肌外側緣或椎體與鎖骨或斜方肌間隙的內2/3在Ⅱ區Ⅲ區層面：皮膚，Ⅳ區層面在斜方肌或鎖骨內緣內側界咽后壁或椎體喉腔壁或椎體氣管，甲狀腺，食管，椎體在Ⅱ區Ⅲ區層面延續其內側界，平行于皮膚或胸鎖乳突肌。第39頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六邊界Ⅱ區（上頸）Ⅴ區（頸后三角）上界C-1頂端Ⅱ區上緣下界舌骨體Ⅳ區下緣前界咽腔前界Ⅱ區Ⅲ區后緣，Ⅳ區外側緣后界脊髓中心或椎管中心Ⅱ區Ⅲ區層面在棘突尖端前1cm，Ⅳ區層面延續Ⅳ區后界，平行于皮膚。外側界皮膚（除外胸鎖乳突肌，翼內肌，腮腺，頜下腺）在Ⅱ區Ⅲ區層面：皮膚，Ⅳ區層面在斜方肌或鎖骨內緣內側界咽后壁或椎體在Ⅱ區Ⅲ區層面延續其內側界，平行于皮膚或胸鎖乳突肌。第40頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第41頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六邊界Ⅲ區（中頸）Ⅴ區（頸后三角）上界Ⅱ區下緣，舌骨體下緣Ⅱ區上緣下界C-6下緣或甲狀軟骨下緣Ⅳ區下緣前界喉腔前界Ⅱ區Ⅲ區后緣，Ⅳ區外側緣后界脊髓中心或椎管中心Ⅱ區Ⅲ區層面在棘突尖端前1cm，Ⅳ區層面延續Ⅳ區后界，平行于皮膚。外側界皮膚（除外胸鎖乳突?。┰冖騾^Ⅲ區層面：皮膚，Ⅳ區層面在斜方肌或鎖骨內緣內側界喉腔壁或椎體在Ⅱ區Ⅲ區層面延續其內側界，平行于皮膚或胸鎖乳突肌。第42頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第43頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六邊界Ⅳ區（下頸）Ⅴ區（頸后三角）上界Ⅲ區下緣，C-7上緣或甲狀軟骨下緣Ⅱ區上緣下界胸鎖關節上2cmⅣ區下緣前界皮膚（除外胸鎖乳突?。騾^Ⅲ區后緣，Ⅳ區外側緣后界橫突或肋骨Ⅱ區Ⅲ區層面在棘突尖端前1cm，Ⅳ區層面延續Ⅳ區后界，平行于皮膚。外側界胸鎖乳突肌外側緣或椎體與鎖骨或斜方肌間隙的內2/3在Ⅱ區Ⅲ區層面：皮膚，Ⅳ區層面在斜方肌或鎖骨內緣內側界氣管，甲狀腺，食管，椎體在Ⅱ區Ⅲ區層面延續其內側界，平行于皮膚或胸鎖乳突肌。第44頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第45頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第46頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六小結簡化了靶區勾畫。勾畫的靶區與Rotterdam準則較為吻合。對放療的指導價值有待臨床資料證實。第47頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六Brussels頸淋巴結分區準則圖片取自一位T1N0M0的聲門鱗癌患者。2000年Gregoire等分析總結了頭頸部腫瘤的淋巴結轉移規律,建議不同頭頸部腫瘤進行選擇性頸淋巴結清掃時應包括不同的淋巴結區域,并從三維治療計劃的角度提出分區,即布魯塞爾分區。第48頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六Brussels頸淋巴結分區界定第49頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六Brussels頸淋巴結分區界定漢化版第50頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六頭長肌和頸長肌C1下緣層面第51頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六二腹肌前腹頦舌骨肌肩胛提肌二腹肌后腹頭夾肌顎帆提肌C3上緣層面第52頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六斜方肌肩胛提肌頭夾肌C4中間層面第53頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六胸骨舌骨肌肩胛提肌中斜角肌前斜角肌斜方肌C6下緣層面第54頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六中斜角肌前斜角肌C7下緣層面第55頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六T1中間層面第56頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第57頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第58頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第59頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第60頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第61頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第62頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六小結精確界定頸部三維靶體積。較SOM準則更細致、嚴格，較Rotterdam準則簡潔。明確了咽后區。第63頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六RTOG頸淋巴結分區準則同Brussels分區一樣，圖片取自一位T1N0M0聲門鱗癌患者。第64頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六RTOG頸淋巴結分區界定第65頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六RTOG頸淋巴結分區界定漢化版第66頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六頭長肌與頸長肌第67頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第68頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第69頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第70頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第71頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第72頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六頭長肌與頸長肌第73頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六二腹肌后腹胸鎖乳突肌頭長肌頸長肌第74頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第75頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第76頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第77頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六胸鎖乳突肌頜下腺下頜舌骨肌二腹肌后腹第78頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六下頜舌骨肌肩胛提肌頦舌骨肌第79頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六二腹肌前腹肩胛提肌第80頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第81頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第82頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第83頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第84頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六斜方肌肩胛提肌頭夾肌第85頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第86頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第87頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六胸骨舌骨肌前斜角肌中斜角肌第88頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第89頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第90頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第91頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第92頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第93頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第94頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第95頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第96頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第97頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第98頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第99頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六前斜角肌前斜角肌中斜角肌第100頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第101頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第102頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第103頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第104頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第105頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第106頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第107頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第108頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六Rotterdam-Brussels頸淋巴結分區準則第109頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六BRUSSELSROTTERDAM第110頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第111頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六Rotterdam-Brussels頸淋巴結各區界定第112頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六分區上界下界前界后界外側界內側界IaIb下頜下腺的后緣IIa頸1椎體的下緣下頜下腺的后緣；二腹肌后腹的后緣頸內靜脈的后緣頸內動脈內側緣IIb頸1椎體的下緣頸內靜脈后緣頸深肌群III環狀軟骨下緣胸鎖乳突肌前緣胸鎖乳突肌后緣頸內動脈內側緣，頸深肌群IV環狀軟骨下緣胸鎖關節上2cm胸鎖乳突肌前內側緣胸鎖乳突肌后緣頸內動脈內側緣，脊柱旁肌Va舌骨上緣環狀軟骨上緣胸鎖乳突肌的后緣斜方肌前內緣脊柱旁肌Vb環狀軟骨下緣頸部橫行血管胸鎖乳突肌的后緣斜方肌前內緣水平線脊柱旁肌VI甲狀腺上緣胸骨柄頸總動脈胸鎖乳突肌氣管咽后顱底舌骨體上緣咽縮肌，巖懸雍垂肌椎前筋膜，肌肉（頭長肌，頸長肌）頸動脈內緣中線第113頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第114頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第115頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第116頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六第117頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六指南分區上界下界前界后界外側界內側界BrusselsIa頦舌骨肌頸闊肌下頜骨聯合，頸闊肌舌骨體二腹肌前腹的內側緣不存在Ib下頜舌骨肌，下頜下腺的上緣，翼內肌下緣頸闊肌下頜骨聯合舌骨體，下頜下腺的后緣下頜骨的基底緣/內側，頸闊肌二腹肌前腹外側緣RotterdamIa下頜骨下緣舌骨體下頜骨內側/頸闊肌/皮膚口底肌肉/舌骨體下頜聯合，腮腺內緣，二腹肌之連線不存在Ib下頜骨中部或口底肌肉舌骨體下頜骨內側/頸闊肌/皮膚二腹肌/翼內肌/椎骨前1cm頜骨/頸闊肌/皮膚內緣Ⅰa側緣RTOGIa頦舌骨肌，下頜骨基緣切面舌骨體切面下頜骨聯合，頸闊肌舌骨體二腹肌前腹的內側緣不存在Ib下頜舌骨肌，下頜下腺的上緣舌骨中心平面下頜骨聯合，頸闊肌下頜下腺的后緣下頜骨的基底緣/內側緣，頸闊肌二腹肌前腹外側緣Som：頦下淋巴結：Ia位于二腹肌前腹內側緣之間；Ib頜下淋巴結：位于Ia后外側，頜下腺后緣之前。第118頁，共123頁，2023年，2月20日，星期六指南分區上界下界前界后界外側界內側界BrusselsII頸1椎體的下緣舌骨體的下緣下頜下腺的后緣；二腹肌后腹的后緣胸鎖乳突肌的后緣胸鎖乳突肌的內側緣頸內動脈內側緣