體液失衡患者護理

護理學院外科護理教研室

現在是1頁\一共有55頁\編輯于星期三內容提要第一節水鈉失衡患者護理第二節電解質失衡患者護理第三節酸堿失衡患者護理體液失衡現在是2頁\一共有55頁\編輯于星期三體液平衡機體在神經內分泌系統的調節下，單位時間內水電解質的排出和攝入保持平衡以維持機體內環境的穩定稱體液平衡，包括:水平衡，電解質平衡，滲透壓平衡，酸堿平衡。現在是3頁\一共有55頁\編輯于星期三現在是4頁\一共有55頁\編輯于星期三細胞內液：約40%細胞外液：約20%體液總量：約60%細胞內液：約35%細胞外液：約20%體液總量：約50%現在是5頁\一共有55頁\編輯于星期三體液的電解質成分電解質在細胞內外分布和含量有明顯差別細胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+

陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細胞內液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質離子現在是6頁\一共有55頁\編輯于星期三

體液

正常體液組成與分布

K+、Mg2+、Hpo4

2-Na+

、Cl－、Hco3－（60%）細胞內液（40%）組織間液（15%）細胞外液（20%）

血漿（5%）分布離子成份現在是7頁\一共有55頁\編輯于星期三包含機體對水、電解質平衡調節血漿滲透壓的調節血容量的維持調節水平衡調節下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素：滲透壓腎臟—血管緊張素—醛固酮：血容量現在是8頁\一共有55頁\編輯于星期三A.滲透壓的變化丘腦垂體后葉ADH

腎臟

Na+的重吸收C.腎臟對水、鈉具有強大的調節作用，對鈉的調節可達到“多進多排，少進少排，不進不排”，而腎保鉀作用不明顯呈“多進多排，不進也排”。（Na+,K+日需6-10g與3-4g）體液調節水的重吸收B.血容量的變化腎小球旁細胞腎素醛固酮系統現在是9頁\一共有55頁\編輯于星期三水的攝入與排出日常攝入量(ml/day)日常排出量(ml/day)飲水1000-1500尿1000-1500飲食含水700肺350體內氧化反應300皮膚500糞便150合計2000-2500合計2000-2500現在是10頁\一共有55頁\編輯于星期三酸堿平衡及調節1、緩沖系統

HCO3-/H2CO3

；HPO4

2-/

H2PO4-；

2、器官調節：主要為肺和腎（1）肺（2）腎：主要通過Na+-H+交換，

HCO3-重吸收，泌NH4+及排泌有機酸。現在是11頁\一共有55頁\編輯于星期三第一節水鈉失衡患者護理Dehydration，脫水Waterintoxication，水中毒

現在是12頁\一共有55頁\編輯于星期三DEHYDRATION脫水定義：身體丟失水分大于攝入水分時產生，當體液容量減少，超過體重2%以上時稱為脫水。現在是13頁\一共有55頁\編輯于星期三分類1、

Isotonicdehydration，等滲性缺水

水鈉成比例丟失，“急性缺水”或“混合性缺水”2、

Hypotonicdehydration，低滲性缺水

失鈉多于失水，“慢性或繼發性缺水”3、

Hypertonicdehydration，高滲性缺水

失水多于失鈉，“原發性缺水”4、Waterintoxication，水中毒

“水潴留性低鈉血癥或稀釋性低鈉血癥”現在是14頁\一共有55頁\編輯于星期三水鈉失調高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水脫水類型現在是15頁\一共有55頁\編輯于星期三病理生理1、等滲性缺水

細胞外液滲透壓無改變，細胞外液量迅速減少。2、低滲性缺水

細胞外液滲透壓降低，細胞內水腫、細胞外液減少，易出現低鈉性休克、循環衰竭。3、高滲性缺水

細胞外液滲透壓升高，細胞內外液均減少，嚴重時腦細胞脫水。——下丘腦口渴中樞及ADH分泌現在是16頁\一共有55頁\編輯于星期三水鈉代謝異常現在是17頁\一共有55頁\編輯于星期三HYPERTONICDEHYDRATION

高滲性缺水水分攝入不足：危重癥病人給水不足等水分喪失過多：大量出汗、大面積燒傷暴露療法等病因器質性病變：腎衰竭多尿期、尿崩癥等現在是18頁\一共有55頁\編輯于星期三HYPOTONICDEHYDRATION

低滲性缺水胃腸道消化液持續丟失：反復嘔吐、持續胃腸減壓等病因應用排鈉利尿劑時未及時補鈉大創面慢性滲液等滲缺水時補水過多現在是19頁\一共有55頁\編輯于星期三ISOTONICDEHYDRATION

等滲性缺水消化液急性喪失：腸瘺、腹瀉、大量嘔吐等體液喪失于感染區或軟組織內：燒傷、腸梗阻等病因燒傷病人大量滲出現在是20頁\一共有55頁\編輯于星期三WATERINTOXICATION

水中毒腎衰竭患者未限制水攝入ADH分泌過多：休克、心功不全等病因大量攝入不含電解質的液體或靜脈補水過多現在是21頁\一共有55頁\編輯于星期三高滲性缺水臨床表現輕度：缺水量為體重2%-4%除口渴尿少無其它癥狀中度：缺水量為體重4%-6%有極度口渴，乏力、尿少、尿比重增高；唇舌干燥、皮膚失去彈性，眼窩下陷。常伴煩躁不安重度：缺水量超過體重6%除輕、中度癥狀外，出現躁狂、幻覺、瞻望，甚至昏迷現在是22頁\一共有55頁\編輯于星期三低滲性缺水臨床表現輕度：血鈉＜135mmol/L病人出現疲乏、頭暈、手足麻木，尿量正常或增多，尿比重↓中度：血鈉＜130mmol/L病人出現輕度癥狀基礎上出現惡心、嘔吐、頭暈、視物模糊、軟弱無力、起立時暈倒，尿量減少重度：血鈉＜120mmol/L病人出現神志不清、肌痙攣性抽痛、腱反射減弱或消失；可出現木僵，甚至昏迷，常發生休克現在是23頁\一共有55頁\編輯于星期三等滲性缺水臨床表現惡心厭食乏力少尿眼窩凹陷皮膚干燥松弛舌干燥不口渴達到體重5%，即25%細胞外液，出現血容量不足癥狀達到體重6-7%，即30%-35%細胞外液，出現更嚴重休克表現微循環障礙常導致代謝性酸中毒；胃液丟失病人，可伴發代謝性堿中毒短時間大量喪失體液頸靜脈塌陷、脈搏細速、肢端濕冷現在是24頁\一共有55頁\編輯于星期三臨床表現-水中毒急性：起病急，顱內壓增高癥狀慢性：在原發病基礎上表現加重；一般無凹陷性水腫。現在是25頁\一共有55頁\編輯于星期三三種缺水的鑒別類型高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水臨床表現缺水癥狀體征缺鈉、血容量下降癥狀同時存在早中期實驗室檢查尿量↓↑或正常，晚期↓↓尿比重高低正常血液濃縮很輕明顯出現較早且更明顯晚期或重型病例血容量下降，循環衰竭，少尿無尿，嚴重意識障礙，神經肌肉興奮性改變現在是26頁\一共有55頁\編輯于星期三輔助檢查1、等滲性缺水：實驗室：血液濃縮現象；血Na+、Cl-無明顯降低；尿比重增高；酸堿中毒指標。2、低滲性缺水

尿比重＜1.010，尿鈉、尿Cl-明顯減少；血鈉＜135mmol/L；RBC、Hb、血細胞比容、BUN（血尿素氮）↑3、高滲性缺水

尿比重增高；血鈉＞150mmol/L；

RBC、Hb、血細胞比容輕度↑4、水中毒

RBC、Hb、血細胞比容均降低；血漿滲透壓降低。現在是27頁\一共有55頁\編輯于星期三高滲性缺水治療積極治療病因靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液現在是28頁\一共有55頁\編輯于星期三低滲性缺水治療治療原發病靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水輸液原則：速度先快后慢，總輸入量分次完成，每8-12h根據臨床表現及監測資料隨時調整輸液計劃補鈉計算公式：應補鈉總量（mmol）=（血鈉正常值mmol/L-血鈉測得值mmol/L）×體重(kg)×0.6（女性0.5）現在是29頁\一共有55頁\編輯于星期三等滲性缺水治療治療原發病在補充日需水鈉量基礎上，靜脈滴注等滲鹽溶液或平衡鹽溶液1500-2000ml（按60kg計算），嚴重患者快速靜滴3000ml糾正缺水后預防低鉀血癥常用有1:2乳酸鈉和復方氯化鈉與1:2碳酸氫鈉和等滲鹽水兩種。現在是30頁\一共有55頁\編輯于星期三水中毒治療限制或嚴禁入水量；輸注高滲鹽水酌情給予滲透性利尿劑現在是31頁\一共有55頁\編輯于星期三護理評估1、健康史2、身體狀況三種脫水程度、表現3、心理、社會狀況4、檢查血鈉、尿比重現在是32頁\一共有55頁\編輯于星期三常見護理診斷/問題1、體液不足：與體液大量丟失和攝入不足有關2、焦慮：與擔心體液失衡的預后有關3、組織灌注不足：與體液丟失引起血容量減少有關4、活動無力：與體液丟失引起患者活動能力下降有關5、有受傷的危險：與低血壓與意識障礙有關6、知識缺乏：缺乏與脫水相關的健康指導知識7、潛在并發癥：低血容量性休克、電解質紊亂、酸堿平衡失調現在是33頁\一共有55頁\編輯于星期三護理措施（一）控制病因：積極治療原發病（二）補液護理

1、補多少？

2、補什么？

3、怎么補？

三先三后三邊；見尿補鉀；液種交替

4、補液效果精神狀況；脫水征？血容量？心肺功能（三）記錄24h出入量現在是34頁\一共有55頁\編輯于星期三外科補液⑴補多少：生理需要量+累計損失量+繼續損失量第一天=日需量+1/2已失量第二天=日需量+1/2已失量+日失量生理需要量:一般成人生理需水為2000~2500ml/d；小兒50~150ml/kg，年齡和體重愈小需要量愈大。35現在是35頁\一共有55頁\編輯于星期三②累積損失量(已失量):1、等滲性脫水按缺水程度2、高滲性脫水可按比例或按血鈉計算:補液量=(血鈉測定值－142)mmol/L×kg×常數(男4，女3，嬰兒5)低滲性脫水須補鈉，鈉鹽需要量(mmol)=(142－血鈉測定值)×kg×0.6(女性為0.5)(氯化鈉1g相當于Na+17mmol)。3、燒傷補液量=(Ⅱ＋Ⅲ)×kg×1.5。36現在是36頁\一共有55頁\編輯于星期三③額外丟失量1、額外丟失量(繼續損失量，又叫日失量):指前一日因嘔吐、胃腸吸引、體腔引流、氣管切開(1000ml)、大量出汗(濕透襯衣褲時約1000ml，體溫38℃以上，每升高1℃，從皮膚丟失3~5ml/kg)、腹腔暴露:增加0.5L/2-3h等額外丟失的體液量。可通過查護理記錄出入量表得知。2、當尿量40ml/h以上時可補鉀3~6g。37現在是37頁\一共有55頁\編輯于星期三補多少生理需要量+累計損失量+繼續損失量現在是38頁\一共有55頁\編輯于星期三護理措施（一）控制病因：積極治療原發病（二）補液護理

1、補多少？

2、補什么？

3、怎么補？

三先三后三邊；見尿補鉀；液種交替

4、補液效果精神狀況；脫水征？血容量？心肺功能（三）記錄24h出入量現在是39頁\一共有55頁\編輯于星期三糾正水過多護理措施1、加強觀察2、去除病因和誘因的護理

A、停止可能增加體液量的治療：如洗胃或灌腸（低滲液或清水）

B、對易引起ADH分泌過多的高危病人：切忌補液過量和過速3、相應治療的護理

A、嚴控攝入量：700~1000ml/dB、遵醫囑給予高滲液（3%~5%NaCl液）和利尿劑。

C、透析護理現在是40頁\一共有55頁\編輯于星期三第二節

鉀代謝紊亂病人的護理現在是41頁\一共有55頁\編輯于星期三體內鉀(50mmol/Kg體重)細胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細胞內98%(150mmol/L)鉀代謝——鉀的含量及體內分布現在是42頁\一共有55頁\編輯于星期三鉀代謝——腎臟調節腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%～95%）分泌鉀主細胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對鉀的通透性鉀的電化學梯度閏細胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排鉀

K+增加排鉀遠曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

遠曲小管和集合管：現在是43頁\一共有55頁\編輯于星期三病因1、低鉀血癥

A：攝入不足

B：丟失過多：消化道、尿中丟失

C：k+細胞內轉移2、高鉀血癥

A、k+進入血中太多

B、腎排出k+功能減退

C、細胞內k+外移現在是44頁\一共有55頁\編輯于星期三臨床表現1、低鉀血癥（1）肌無力：骨骼肌抑制（2）消化道功能障礙：平滑肌抑制（3）心臟功能異常：心肌興奮性增高（4）中樞神經系統抑制（5）繼發性堿中毒：反常性酸性尿2、高鉀血癥（1）肌無力：骨骼肌抑制（2）中樞神經系統抑制（3）心臟功能變化：心肌抑制（4）循環障礙表現（5）繼發性酸中毒：反常性堿性尿取決于血鉀水平的變化程度和速度現在是45頁\一共有55頁\編輯于星期三輔助檢查1、血鉀水平檢測2、ECG檢查低鉀：ECG改變（S-T降低，U波出現）高鉀：ECG有特征性（T波高尖，QT間期延長）現在是46頁\一共有55頁\編輯于星期三低鉀（上）高鉀（下）心電圖現在是47頁\一共有55頁\編輯于星期三低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響

及心電圖對應關系現在是48頁\一共有55頁\編輯于星期三護理評估1、健康史和相關因素2、身體狀況局部、全身、檢查3、心理和社會支持狀況現在是49頁\一共有55頁