犬門脈系統血管異常第1頁/共90頁病因學小型雪納瑞、愛爾蘭獵狼犬、古牧和凱恩梗易患。凱恩梗和小型犬貓肝內微血管發育異常。約克夏和雪納瑞品種多發。雜種貓、純種喜馬拉雅貓和波斯貓易發病，特別是銅色虹膜貓。患病雄犬和雄貓常為隱睪。多數動物出現發病癥狀為10月齡，但是癥狀可能是輕微的和適當代償，直到生命的后期（最高達10歲）才出現癥狀。第2頁/共90頁病理生理學當門脈血液流經肝臟時，肝臟中正常存在的已經滅活的毒素進入體循環。當門脈血管發生異常的時候，導致肝萎縮或肝大小正常但功能衰竭。肝功能衰退或肝性腦病也常常發生。肝臟明顯縮小、有斑點，伴隨著小動脈增生和細的或缺失的門靜脈，肝細胞呈現典型的萎縮。其他癥狀包括竇狀隙充血、膽管增生、脂肪肉芽腫、門脈周圍結締組織增加和門脈周圍空泡。肝性腦病是一種由肝功能衰退引起的中樞神經系統發生改變的臨床綜合征。這主要是由于神經遞質的加工中多種物質之間的比例發生錯誤引起（即氨、蛋氨酸、短鏈脂肪酸、芳香族氨基酸，分支鏈和芳香族氨基酸與γ-氨基丁酸之間的比率變化）。第3頁/共90頁門體循環分流總的來說分為肝內和肝外兩種。肝外分流可以是先天性的或獲得性的。先天性肝外分流通常是單根血管的異常，形成門靜脈到體循環異常的血液流動。犬的肝外門體靜脈分流（PSS）約占單純分流的63%，該病也常見于貓。犬和貓的肝外PSS有許多不同的類型，包括：A、門靜脈到后腔靜脈。B、門靜脈到奇靜脈。C、胃左靜脈到后腔靜脈D、脾靜脈到后腔靜脈。E.胃左靜脈、腸系膜前靜脈、胃腸系膜或胃十二指腸靜脈到后腔靜脈F、以上情況的混合。肝內分流一般是先天性的。由于出生后靜脈導管不能閉鎖，或門靜脈至肝靜脈或后腔靜脈異常，發生單純性分流。犬的先天性肝內分流一直占單純分流的35%。第4頁/共90頁A、門靜脈到后腔靜脈。B、門靜脈到奇靜脈。犬貓門體循環分流的描述第5頁/共90頁C、胃左靜脈到后腔靜脈D、脾靜脈到后腔靜脈。犬貓門體循環分流的描述第6頁/共90頁E.胃左靜脈、腸系膜前靜脈、胃腸系膜或胃十二指腸靜脈到后腔靜脈

F、以上情況的混合。第7頁/共90頁典型的獲得性肝外分流呈多發性，約占所有犬PSS的20%。由于門脈血流的阻力和隨后的門靜脈壓力增加，獲得性肝外分流部分血壓升高。門靜脈高壓引起正常的、無功能微血管和門靜脈之間結合并具有一定的分流功能，該結合在門靜脈和體靜脈之間發生。多發性分流一般與慢性、嚴重的肝病有關（即肝硬化）。幼犬的多發性分流多繼發于肝門靜脈纖維化。幼齡可卡犬的靜脈閉塞性肝病也會引起多發性PSS。多發性分流常發生于左腎區和腸系膜的根部，通常可見到后腔靜脈或奇靜脈的連接處。肝微靜脈發育不良也是其中一種，其特征為肝內小門血管和門脈內皮增生，使門脈循環和體循環之間的流通異常。這種情況可通過肝臟活檢樣品的組織病理學檢查來診斷，并且是與肉眼可見分流作鑒別診斷的重要依據。肝微血管發育不良犬的腸系膜門靜脈造影照片未見異常。第8頁/共90頁先天性或獲得性動靜脈（A-V）瘺約占單純分流的2%。獲得性A-V瘺繼發于創傷、腫瘤、手術和變性等病變，引起動脈破裂并與附近的靜脈吻合。典型的瘺是在肝分支動脈和門靜脈之間形成的肉眼可見的流通管道，但是，幼犬也會發生極微小的肝動靜脈瘺。胚胎期毛細管叢不能分化為動脈或靜脈而發展為動靜脈瘺，是先天性的不足?；疾〉膭游锿ǔ０l展為門靜脈高壓或多發性側支分流，一般伴有腹水出現。圖22-8.22-9第9頁/共90頁發病特征犬的門脈循環畸變呈上升趨勢。門脈循環畸變最常發生于國內的短毛貓，但也可發生于純種貓。單純門體靜脈分流通常是先天性的，最常見于1歲的動物。肝外分流多發于小型犬及寵物犬（約克夏、獅子犬、藏獒、北京犬）。肝內門體靜脈分流最常見于大型犬（德牧、金毛、德國短毛獵犬、拉布拉多、愛爾蘭塞特種獵犬、薩摩和愛爾蘭獵犬）。愛爾蘭獵犬的肝內分流具有遺傳性。貓的先天性肝外和肝內分流也有報道。本病的發生沒有性別差異。第10頁/共90頁多發性分流常見于1-7歲的動物，但多發性門體靜脈分流多繼發于肝門靜脈纖維化，已有4月齡或更小的犬發生本病的報道。最易感的品種包括德牧、德國短毛獵犬、可卡犬，多發性分流也見于貓。第11頁/共90頁患有肝病和門靜脈高壓的犬在接近左腎處出現的多處分流。第12頁/共90頁臨床癥狀PSS動物的臨床差別很大?；疾游镆话阋虬l育停止如身材矮小、體重下降等而遭淘汰。其他異常包括：間歇性厭食、精神沉郁、嘔吐、多飲、多尿、流涎（尤其是貓）、異嗜、黑朦及行為異常。一些動物因尿酸鹽結石導致泌尿系統功能性疾?。ㄈ缪颉⑴拍蛘系K、尿頻、尿淋漓、尿道阻塞等）。肝性腦病的癥狀（共濟失調、虛脫、木馬樣姿勢、腦抑制、轉圈、黑朦癥、狂躁、癲癇或昏迷）通常是間斷性的，并且這些癥狀通常會在動物采食高蛋白食物后加劇。本病臨床癥狀差別很大，有的表現僅僅是過度的安靜。肝性腦病在胃腸道出現出血后癥狀也會加劇（如由寄生蟲或潰瘍引起的出血）。第13頁/共90頁患有肝動靜脈（A-V）瘺的犬最常見的臨床表現是突發性的精神沉郁、腹水和嘔吐。雖然此病是慢性的，但是動物通常有胃腸道和神經癥狀急性發作的征候。雖然血清白蛋白含量超過1.8g/dL,但腹水通常是純凈的漏出液。對患有肝動靜脈瘺的動物需要進行胃腸道異物的檢查。因為胃部的刺激可能會引起這些動物的異食癖。第14頁/共90頁體格檢查大多數PSS患病動物肝臟比較小。其腎凸出或比較豐滿。許多PSS貓的虹膜可觀察到金色或銅色。貓常見流涎但犬很少?；紕屿o脈瘺的動物在觸診時可能出現肝區擴大或腹水。聽診PSS動物的上腹部有時有雜音。第15頁/共90頁X線檢查脾門靜脈造影術、腸系膜前動脈門靜脈造影術、腹腔動脈造影術、經脾門脈導管插入術、空腸靜脈門靜脈造影術等?？漳c靜脈門靜脈造影術是最簡單有效的靜脈造影技術。腹部X光片會發現小肝的存在。第16頁/共90頁B超用超聲掃描也可鑒定肝內和肝外分流。偶爾會出現肝內血管擴張或肝內血管與后腔靜脈之間的流通。在對肝外分流的檢查中，重疊的腸管會使分流模糊而不易觀察到，但肝小的話，很少會觀察到肝和門靜脈。由于尿結石通常是可透射線的，腹部X射線檢查很難發現，因此在進行超聲波檢查的時候應對膀胱和腎臟骨盆的結石進行檢查。超聲波掃描也可用于對有可見肝動靜脈（A-V）瘺的不產生回聲的、彎曲的血管的鑒定。第17頁/共90頁實驗室檢查血液學：小紅細胞癥、輕度再生障礙性貧血、靶形紅細胞或異性紅細胞，低血清鐵濃度與PSS犬的小紅細胞癥的發展有關。生化：ALB、BUN降低。但是，也有的犬ALB正常。低BUN是由于肝臟尿素循環中氨到尿素的轉化減少。偶爾可見：ALT、AST、ALKP升高。膽紅素一般正常，有些動物發生低膽固醇血癥和低血糖。凝血功能的檢測通常正常。尿液分析尿濃度下降或尿酸銨結晶形成。高尿酸血癥和高氨血癥導致尿酸和氨在尿中排泄的增加與尿酸銨結晶尿沉淀的加速。如果尿結石形成，會發生血尿、膿尿和蛋白尿?；几蝿屿o脈瘺犬的血液學和生物化學檢測結果類似于單純或多發性PSS的那些犬。第18頁/共90頁患PSS的犬和貓進行診斷最可靠的方法是肝功能檢查和核閃爍掃描法。禁食和采食后血清膽汁酸濃度測量和氨耐受性測定（ATT）是肝功能衰退靈敏的指示器。因為膽汁酸檢測相比于氨耐受性測定（ATT）要容易，是最常用的。正常肝臟通過一次排空可將膽汁酸清除，因此，采食后與空腹相比，膽汁酸含量基本不變?；糚SS動物，血流量異常會導致膽汁酸排空受阻和采食后膽汁酸的濃度升高。因為禁食后樣品中膽汁酸濃度通常是正常的，所以需要在禁食和采食后立即進行樣品的采取。其他疾病也應注意有無血清膽汁酸濃度的異常，但幼犬采食后血液膽汁酸濃度（如100μmol/L）升高，再結合小肝的出現通?？稍\斷為PSS。在對ATT的檢測中，由于氨在血液中是游離的，因此血樣必須立即進行冷凍并且在冰中運輸。血漿和紅細胞應立即在冷凍離心機中分離。這些要求會影響ATT在實踐中的推廣。第19頁/共90頁A、為希爾斯處方糧。。如果動物對蛋白質高度過敏，可飼喂低蛋白飼料并混合少量的玉米油。第20頁/共90頁鑒別診斷在犬貓中，PSS必須與其他引起肝功能衰退（如肝硬變）或神經系統異常（如腦積水、癲癇）的疾病相區別。第21頁/共90頁藥物治療手術是治療大多數PSS患病動物的方法，因為當大多數血液分流離開肝臟時肝功能會出現持續惡化。再生的肝營養因子到達肝臟后使肝的功能得到恢復，但手術治療該疾病沒有風險。采用手術方法對表現為肝性腦病癥狀的動物進行治療前，應首先進行藥物治療。藥物治療的目的是對促發因素進行確定和糾正、減少機體對腸道細菌產生的毒素的吸收、減少腸道細菌和含氮物質間的相互反應。肝性腦病的促發因素包括：高蛋白飲食、細菌感染、胃腸道出血、輸血、濫用藥物及電解質和酸堿平衡失調。第22頁/共90頁支持療法液體療法（0.9%氯化鈉或0.45%氯化鈉和2.5%葡萄糖）、糾正酸堿平衡失調、維持正常血清鉀濃度所需補充的鉀。糖是機體能量的主要來源，應給動物飼喂富含糖類易消化的食物。對于長期的飲食管理，需要飼喂動物能耐受的高蛋白食物。經常給予適度限制蛋白、含高濃度的氨基酸和精氨酸的食物。使用抗生素來減少會產生多種毒素的腸道菌群，防止引起肝性腦病。如口服新霉素具有該作用，但氮血癥患病動物不能使用。甲硝唑或氨芐西林也可減少腸道內的氨濃度。乳果糖是合成的雙糖，可酸化結腸內容物，結合管腔的銨離子。乳果糖也是高滲性瀉劑，可縮短內容物通過腸道的時間，其副作用包括：腹瀉、嘔吐、食欲不振、增加胃腸道鉀和水的大量丟失等。對于肝性昏迷的動物治療必須迅速有效。應該用新霉素或乳果糖進行進行清潔灌腸和潴留灌腸。必須對酸堿平衡失調、電解質紊亂及低血糖進行鑒別及糾正。如果想了解繼發于肝功能衰竭的昏迷的推薦藥物治療方法。第23頁/共90頁第24頁/共90頁手術治療手術的目的是查出并閉塞出現異常的血管。Ameriod壓縮器或玻璃紙帶現常用于患有肝外分流的患病動物的手術，緩慢的閉塞出現分流的血管。Ameriod壓縮器，可通過儀器內部吸濕材料的膨脹作用，阻塞發生分流的血管。當血管周圍出現纖維化時，有可能發生另外的分流閉塞。在腹腔探查期間發現有血管分流現象存在時，一般沒有必要用陽性門靜脈造影術。但是，如果不能從視覺上辨別出分流的時候，使用腸系膜門靜脈造影術或逆行性門靜脈造影術可有助于辨別發生分流的部位和性質。第25頁/共90頁第26頁/共90頁11術前準備肝性腦病動物在術前應處于穩定狀態，手術前糾正液體和電解質平衡。PSS患病動物建議在手術過程中使用抗生素（如頭孢菌素）進行治療。其他的處理措施見上面藥物治療部分的介紹。第27頁/共90頁麻醉由于肝功能障礙和肝血流量異常減少，藥物吸收、代謝和排空都顯著減少，因此患PSS動物麻醉時必須十分小心。不能使用安定和氯丙嗪。具有高度蛋白結合能力的藥物可由于蛋白濃度降低引起PSS（即未結合性藥物的體循環濃度增加）。因此，對患病動物進行麻醉時不能使用主要在肝臟代謝的藥物（如噻吩嗪制劑氯丙嗪）和具有高蛋白結合性的藥物（如地西泮）。地西泮也會對肝性腦病動物的神經機能產生消極作用。在使用呼吸麻醉時，需要給予患病動物可逆的類嗎啡物質配合抗膽堿能藥。給予PSS低劑量丙泊酚可成功進行誘導麻醉。由于PSS患病動物體內肝糖原的儲存會減少，因此需對患病動物體內的血糖水平進行監測。為防止體溫過低，可給予促使心肌收縮的藥物如多巴胺（2-10μg/kg.min靜脈），同時應該監測這些患病動物是否出現心律不齊或心動過速。第28頁/共90頁第29頁/共90頁術部解剖由于動物大小不同，犬門靜脈長度3-8cm不等。門靜脈系統通常起源于第一腰椎水平。（22-11）前和后腸系膜靜脈和脾靜脈會合成門靜脈。脾靜脈進入腰椎結合水平處的門靜脈。膈膜靜脈終止于后腔靜脈，距腎靜脈前端1cm左右。任何經后腔靜脈近端到達膈膜靜脈（位于肝靜脈前）的靜脈都是異常結構。仔細檢查后腔靜脈。在腎靜脈和肝靜脈之間進入后腔靜脈的唯一血管是膈膜小靜脈。第30頁/共90頁22-11犬正常腸系膜門靜脈系統的造影照片。

門靜脈系統起源于第一腰椎。注意肝脈管系統。第31頁/共90頁22-12犬肝葉和門靜脈解剖第32頁/共90頁犬肝臟腔靜脈局部解剖第33頁/共90頁第34頁/共90頁保定腹中線開腹術從胸骨劍突尾部開始，檢查門靜脈系統。肝內分流和動靜脈瘺則需要通過劍突和后胸骨節向前擴大切口。第35頁/共90頁手術技術一般通過血管放置ameroid壓縮器來治療單純肝外分流。由于血管緩慢閉塞，很少出現門靜脈高壓，通常手術不用再檢查血管連接處的門壓。肝內分流的動物很少使用ameroid，一般需要對血管進行結扎。可用頸靜脈制造門腔靜脈的靜脈移植物，手術最初，將ameroid壓縮器放置在靜脈移植物上，完全結扎肝內分流。盡管短期效果很好，但會引起多發性肝外PSS的高發生率。第36頁/共90頁結扎后腔靜脈對多發性肝分流患病動物有益，但藥物治療（限制蛋白的飲食、利尿劑）可使患病動物的存活時間、生活質量得到提高，這與手術效果相似。結扎后腔靜脈的目的是提高腹部的系統性靜脈壓或稍稍高于門靜脈系統的靜脈壓。對這些患病動物進行剖腹產探查時，多發性肝外PSS通常明顯，容易發現。注意有無腸系膜靜脈擴張（超過正常的門靜脈大?。?、門靜脈系統和全身性靜脈循環之間異常連接的出現。多發性PSS最常見的部位是左腎，但也可注意到腸系膜循環和后腔靜脈之間或其支流的異常靜脈連接遍及腹部（圖22-13）。因為鐮狀韌帶、大網膜或兩者都存在有大的、擴張的血管，所以切開可疑的多發性PSS動物的腹壁時，應該進行相應的護理。這些位于腹部入口處的血管受創會引起大出血。鐮狀韌帶的切開需要結扎或燒灼多個血管。由于多數多發性肝外PSS的患病動物都有腹水出現，因此應在打開腹腔之前抽空腹水。第37頁/共90頁采用切除病變的肝葉或極少數病例直接結扎瘺管的方法來治療動靜脈瘺。應該測量肝內分流閉塞處或腔靜脈結扎連接處的門靜脈壓。犬的正常門靜脈壓是8-13cmH2O，超過系統性靜脈壓7-8cmH2O。單純PSS患病動物靜止的門靜脈壓接近系統性靜脈壓。門靜脈壓過高可引起內臟充血、門靜脈高壓或死亡。第38頁/共90頁22-13患有多發性分流的犬的經靜脈逆行的門靜脈造影第39頁/共90頁表22-8第40頁/共90頁ameroid壓縮器在肝外血管分流治療中的應用。沿腹中線做手術切口。將十二指腸拉到左腹腔位置，辨認門靜脈。找到后腔靜脈、腎靜脈、膈腹靜脈和門靜脈（后腔靜脈的腹側，十二指腸系膜背面）。注意匯入后腔靜脈的靜脈，這些靜脈靠近膈腹靜脈。如果已辨認出血管分流所處的位置，打開網膜囊，向前牽引胃，向右腹牽引十二指腸，向后部牽引胰臟左側。觀察異常的門靜脈分支、胃左靜脈或脾靜脈，辨別經過網膜孔互通后腔靜脈的分流位置。一旦找到分流，選擇合適大小的ameroid壓縮器。一般來說，患有肝外分流的大多數小型犬使用3.5-5mm的ameroid壓縮器。再出現分流血管周圍組織進行分離以便放置壓縮器，但注意不要分離過多。第41頁/共90頁14分離過多，血管周圍的組織會造成ameroid壓縮器在血管上的移動，因此需要對已經出現扭轉的血管進行預處理。將血管放置在ameroid壓縮器開口處，將其位于壓縮器的內部循環空間。如果需要，將幾個小的（2-0）的符合性縫線環繞在血管上，用這些縫線拉平血管，以便將血管放入ameroid壓縮器開口處。一旦血管定位在ameroid壓縮氣內，將鑰匙插入儀器狹縫。檢查腸道是否有充血，然后常規縫合腹部切口。注意：ameroid壓縮器應該安裝在血管上，不可損傷血管腔。不能使用過大的ameroid壓縮器，以免儀器本身的重量會引起血管扭結及血流過早梗阻。第42頁/共90頁單純肝外血管分流的結扎如果不能放置ameroid壓縮器，則需對血管進行結扎或減弱其血流量（不完全結扎）。但必須十分小心，避免引起門靜脈高壓。辨別發生異常的血管，將其分離，然后繞血管穿過2-0縫合線（圖22-14）。如果不能使用空腸門靜脈造影術，則從腹腔中取出部分空腸，然后將20-22gauge的導管針（Angiocath.Abbocath）插入空腸靜脈，注意不要損傷相應的空腸動脈。測量此處的門靜脈壓。暫時結扎分流血管，并在操作期間觀察門靜脈壓。第43頁/共90頁22-14為了分辨門靜脈，將十二指腸牽引到腹左側。注意所有經后腔靜脈近端到達膈腹靜脈的血管（止血鉗處）。第44頁/共90頁分流血管的結扎會引起門靜脈血壓快速升高，這有助于證實血管異常的存在。分流血管結扎前和結扎過程中，應仔細檢查門靜脈壓。如果不能確定是否應該完全結扎時，可先使分流血管的血流量變?。ú煌耆Y扎）。如果未確定閉塞的血管是否出現分流，可施行空腸門靜脈造影術。一旦確定分流的發生位置，一邊檢測門靜脈分流情況，一邊慢慢勒緊結扎線。如果可能，完全閉塞分流血管，但結扎后門脈壓不能超過基線壓10cmH2O或20-23cmH2O（15-18mmHg）如果超過，則只能對血管進行不完全結扎。觀察腸道5-10min，看是否有內臟充血。如果內臟充血過多，則松開縫合線。檢查腎臟和膀胱是否有結石。如果有結石存在并且患病動物處于穩定狀態，則在分流結扎手術期間除去結石。如果手術時間過長或腎臟存在結石，最好行第二次手術，除去結石。閉合腹部前對肝臟采樣進行活檢。第45頁/共90頁圖22-15為了將導管插入空腸靜脈，環繞選擇的血管預置1-2道縫合線。將20-22gauge導管針插入血管并且用預縫線將導管固定在血管上。第46頁/共90頁空腸門靜脈造影術陽性造影檢查可確定發生分流的血管是肝外的還是肝內的。如果PSS范圍后端在T13前，分流可能是肝內的。如果分流范圍的前端是T13后，則分流可能是肝外的。從腹部取出空腸。分辨鄰近腸系膜緣的空腸靜脈，環繞血管做一或兩道預置線。將20-22gaugue導管針插入血管內（圖22-15），將預置線導管固定在血管上。將用肝素進行過抗凝處理的伸展裝置和三通管連接在導管上。將水溶性造影劑（如Renovist）（2ml/kg體重）推注入導管，當推注最后1ml造影劑時進行拍攝。如果必要的話，拍攝外側和腹背側兩張x光片，這有助于完全確定分流的部位（圖22-16）。導管也用于測量血壓。對于多發性肝血管的分流，用x線片檢查來證實分流是沒有必要的。除了在開始注射造影劑和注滿分流血管后應該推遲3-4s照射外，這些患病動物的肝內腸系膜x線片技術與單純PSS相同。第47頁/共90頁經靜脈逆行的門靜脈造影術經靜脈逆行的門靜脈造影術是一種辨別和表現血管分流特征的方法。不需要進行剖腹探查即可進行判斷。用核閃爍照相術和超聲檢查法發現問題或當術前強烈疑似的動物不能能用手術探查的方法發現血管分流存在時，該技術尤其適用?；疾游飩扰P保定，右頸靜脈溝部位的皮膚做好無菌準備。對體重在10kg以下的患病動物，使用經皮穿刺技術將導管插入頸靜脈。如果患病動物體重超過10kg，則需切開頸靜脈以利于將大導管插入靜脈。大型犬需要使用大的導管，來完全閉塞后腔靜脈。第48頁/共90頁注意：體重小于10kg的犬，使用7.5號法式雙腔氣囊式導管。體重大于10kg的犬，使用大小可變的氣囊式擴張導管，便于閉塞后腔靜脈。在導管插入插管器或靜脈的切開部位后，將導管沿后腔靜脈向下行走，然后沿背側方向插入奇靜脈。在沒有阻力時盡可能地前推導管進入奇靜脈。給導管內的氣囊充氣使之恰好阻塞奇靜脈。如使用更大的氣囊式導管時，沒有必要膨脹氣囊，因為導管本身足夠閉塞血管腔，使奇靜脈逆行充盈。如果奇靜脈正常時，這種方法尤其奏效。熒光透視期間，注入造影劑（1-2ml/kg）。注射操作正確時會引起肋間和椎骨間血管的逆行充盈。通常可見流動的造影劑以逆行的方式進入腹部腔靜脈。第49頁/共90頁圖22-16奇門靜脈分流犬的門靜脈造影照片第50頁/共90頁拍攝整個注射過程。如果做研究的話可追加注射量以增強效果。最初拍攝其側面投影照片。之后可拍其腹背位或斜面觀照片。在將造影劑注射入奇靜脈后，撤回導管使其進入右心房，然后向后穿過右心房進入后腔靜脈。立即前推導管到隔膜前位置。一旦導管定位，完全膨脹的氣囊即閉塞后腔靜脈。一旦后腔靜脈閉塞，在熒光透視檢查時（圖22-17和圖22-18），用力注入造影劑（1-2ml/kg）。閉塞后腔靜脈會引起腹腔靜脈逆行充盈和分流。某些病例中血管分流的逆行充盈未達到最適檢查度。這時維持注射期間的正壓通氣（20cmH2O，5-8s）通常會改善分流的逆行充盈。第51頁/共90頁一旦確定血管分流的位置，即可嘗試選擇合適的導管插入血管內。注意：必須在膈前立即實施后腔靜脈的閉塞和隨后的造影劑注射。如果閉塞氣囊位于膈水平或之后，位于前部的分流口可被膨脹的氣囊阻塞，可得到假陰性結果。第52頁/共90頁直接流動氣囊的插入可用于更特異的分流造影，可得到更詳細的解剖結構信息。另外，直接流動氣囊導管插入的配置，可用于測量分流打開和膨脹氣囊閉塞分流時的門靜脈壓。此外，分流的選擇性導管插入可使導管留在分流管腔中，便于在手術期間辨別異常血管。當辨別和分離血管后移去插管器，局部按壓或結扎頸靜脈，然后常規縫合皮膚。移去插管器和導管的時間，取決于外科醫生是否要求在手術期間將導管留在分流血管腔內。第53頁/共90頁圖22-17奇門靜脈分流犬的經靜脈逆行的門靜脈造影光片（側面觀）。RK，右腎：LK，左腎。第54頁/共90頁第55頁/共90頁肝內血管分流的結扎或弱化由于肝內血管常常不易探明，因此肝內分流血管的結扎極其困難。有時血管的分流會由于肝臟的肝葉出現觸診凹陷和軟點而得到診斷。如果肝實質組織不能完全環繞出現分流的血管時，會見到分流的血管進入后腔靜脈的形象。在手術期間進行超聲波掃描可用于辨別肝臟血管的分流，但該技術并不是在任何時候都適用。本文已介紹了造成肝內PSS分流的門靜脈的特有分支的分離和閉塞情況。血管內的操作技術包括在切開的后腔靜脈結合處暫時地閉塞肝臟血管（如下所述，動靜脈瘺），Breznock在肝內血管分流的閉塞技術中對此已有描述。用該技術可分辨出，進入肝臟前的后腔靜脈近端的分流血管，通過縫合分流的血管口，可完全閉塞或減弱血流量。近來已有報道，可在完全閉塞肝臟血管期間經肝門處實施門靜脈切開術。第56頁/共90頁近來的研究報道了門靜脈移植物的制造和血管分流的結扎技術。發生分流的血管的分離包括在此已介紹的肝組織未完全環繞的左內側或外側肝葉內的分流。在近來對45只患有肝內血管分流的犬研究發現，有64%的犬的左側肝葉區的分流與患病動物的靜脈導管未閉有關，33%的犬有中心肝葉區出現分流，只有一只是肝葉右分區出現血管分流（圖22-12）擴大腹部切口至進入胸骨節后部。切開左三角韌帶，分離左側肝葉，將其牽拉到右邊。使用銳形和鈍性分離相結合的方法，在其與肝靜脈結合處分離異常血管。用單一的結扎絲線環繞結扎血管，同時一邊測量肝靜脈壓一邊減弱血流。第57頁/共90頁注意：應該告誡主人由于血管的分流很難用手術進行分辨，因此肝內分流的結扎很困難。第58頁/共90頁圖22-18奇門靜脈分流犬的經靜脈逆行的門靜脈造影光片（腹背位觀）第59頁/共90頁用于切除肝內動靜脈瘺的肝部分切除術肝內A-V瘺的治療需要切除患病的肝組織和出現異常的血管組織結構。不管有沒有暫時性的閉塞肝內血管，都可將其切除。如果暫時閉塞血管，則應在15min內松開血管夾和閉塞的結扎線。對一些患病動物，可壓迫后腔靜脈以增加其肝臟血流量。經過胸骨節的后部向前擴大腹部切口，向下并部分環繞后腔靜脈裂孔切開膈。環繞后腔靜脈的胸腔部分、后腔靜脈的腹腔部分（肝臟和腎靜脈之間）和肝門靜脈（接近肝第一分支）包扎濕潤的臍狀膠布帶。將臍狀膠布帶穿過橡皮管（或Rumul止血帶）使用。辨別、分離、結扎膈腹靜脈，并分離腹腔動脈和腸系膜前動脈。在門靜脈或脾分支處進行荷包縫合，并在血管內穿入35或5Fr導管，監測門靜脈壓。在手術過程中應仔細監測血壓。瘺的手術操作和結扎會引起突然、嚴重的血壓波動。切開三角形、冠狀和肝腎韌帶及小網膜韌帶。分離受影響的肝葉。第60頁/共90頁辨別哪些血液供應受到影響的肝組織的動脈分支，然后暫時結扎這些血管，觀察瘺管的壓力是否降低。用不可吸收的縫線雙層結扎供應瘺管血液的動脈。分離受影響的肝葉的肝門靜脈分支和膽管，并雙重結扎。系緊臍帶膠布帶結扎線并在腹腔和前系膜動脈上加上血管夾，暫時閉塞脈管系統。銳性分離肝實質，切除患病的肝葉。結扎所有未閉塞的血管，并持續幾分鐘來控制出血。有些時候，進行肝臟的部分切除術時，不需閉塞血管即可切除患病的肝臟部分。第61頁/共90頁縫合材料及特殊器械3.5-5mmAmeroid壓縮器常用于單純性肝外血管分流的閉塞。鈍端、直角或混合鑷子在分離靜脈周圍組織時有很大的幫助。分流結扎使用絲線相對可靠。如果患病動物出現蛋白質缺乏癥時，傷口的愈合會比較緩慢。為了防止出現傷口的裂開，在縫合腹白線時應該使用持久的可吸收鋒線如聚二氧六環酮，或者使用不可吸收縫線進行縫合。注意：ameroid壓縮器可從西北器械研究所購買，1369N.47thAVESweet.Hom,奧勒岡州97386（541753-2018）第62頁/共90頁術后護理及評價一般動物在放置ameroid壓縮器后可出院自行護理。但必須持續進行藥物治療和飼喂低脂肪飲食，指導分流的血管閉塞和肝實質再生為止。術后應在觀察2-3個月，并檢查肝功能（ALB、采食后膽汁酸濃度）是否改善。當肝功能明顯改善后，可以停止給藥，恢復正常飲食。當血管的分流進行結扎或弱化時，應密切關注并加強護理。因為門靜脈高壓可在術后幾小時內出現。高血壓和內臟充血可表現出腹痛、出血性腹瀉、內毒素性休克和死亡。術后早期，許多患病動物有腹痛癥狀，這樣會很難識別有生命危險的門靜脈高壓。但是，如果出現內毒素性休克或者出血性腹瀉的特征或其他惡化體征時，需要盡快手術拆除或松開分流血管的結扎線。門靜脈血栓癥常發生在對分流部分的血管進行結扎的單純PSS病例中，并可能是威脅生命的并發癥。如果對分流的血管只是進行部分結扎時，有學者推薦使用少量肝素抗凝劑。第63頁/共90頁血管單純分流結扎后可出現腹水，但這些腹水是可被機體吸收得，通常在1-3周內即可消退。如果切口處出現體液滲透或由于腹脹使動物不適，需使用利尿劑進行排泄。PSS分流結扎2-3天后可能出現持續癲癇。必須使用丙泊酚來控制癲癇的首次發作，并需要長期使用抗驚厥藥物進行治療。同時告知主人可能會發生的、持續的神經學異常。術后應該持續進行肝性腦病的藥物治療，直至肝實質再生為止，這個過程需持續數月。如果在2-3個月內臨床癥狀未改善，應該寵物核閃爍掃描法和空腸門靜脈造影術進行檢查。第64頁/共90頁預后肝外血管分流，放置ameroid壓縮器很少引起并發癥。血管扭結或者癲癇發生可引起門靜脈高壓。另外，發生復合血管分流的情況也存在。在對血管進行結扎后，死亡率高。進行了分流血管部分閉塞的患病動物，術后可持續表現出相應的臨床癥狀，并需要飲食和藥物治療，這些動物，建議再次手術來完全閉塞分流。20只單純PSS犬進行血管部分結扎后，10只長期良好，另外10只術后4-79個月出現并發癥（中樞神經系統、胃腸道或泌尿道異常）。分流血管進行了完全結扎的犬在1年后各項功能正常，部分結扎的犬，半數復發。第65頁/共90頁預后手術矯正犬的肝內PSS期間，可能出現的并發癥有出血、高血壓、嚴重肝充血等。對45只患有肝內血管分流的犬的研究發現，76%的犬臨床表現正常，術后需要控制飲食。患有肝內A-V瘺的術后存活的犬，長期預后良好。第66頁/共90頁第67頁/共90頁第68頁/共90頁第69頁/共90頁第70頁/共90頁第71頁/共90頁臨床癥狀患病動物年齡一般較小，沒有同窩其它仔犬活躍。犬常表現神經癥狀、包括癲癇性驚厥和性格變化。煩渴、多尿、流涎或同期性的形成尿結石也很常見。腎臟、肝臟和膀胱結石可能是先天性門體靜脈分流的最初臨床征兆。尿結石形成很常見。年輕貓體型小、行為反復變化和流涎，使臨床癥狀更明顯。也可看到間歇性精神沉郁，不辨方向，有攻擊性，頭部低下，眼盲，瞳孔散大，癲癇性驚厥。癥狀可能與飲食有關，還有全身麻醉恢復期延長或鎮靜時逾常反應。身體檢查癥狀常不明顯。偶爾可見不協調的小身材。有些貓腎臟觸診輕微腫大，?？捎脁線檢查到。第72頁/共90頁鑒別診斷應于肝臟小血管萎縮，先天性尿素循環酶缺乏，傳染性疾病（CDV、FIV、貓白血病、貓免疫缺陷病、弓形蟲病），自發性癲癇，代謝疾?。ㄈ绲脱前Y、硫胺素缺乏癥），腦積水、中毒相鑒別。第73頁/共90頁診斷生化檢驗少有異常，血清ALT和ALP活性可能正常或稍有增加。許多患病動物血清清蛋白和尿素氮濃度多呈現減少，因為肝臟萎縮和門靜脈血流的不足常引起濃度下降。這兩個參數是肝功能不足生化