冠心病的規范化診治方案與預防及全科隨訪1目錄一、冠心病概述二、慢性穩定型心絞痛三、急性冠脈綜合征非ST段抬高型急性冠脈綜合征

ST抬高型急性心肌梗死四、冠心病二級預防2一、冠心病概述冠心病的定義

冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，是動脈粥佯硬化導致器官病變的最常見類型它和冠狀動脈功能性改變(痙攣)一起，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease)。在我們身邊的數字WHO統計，冠心病是世界上最常見的死亡原因，被稱為“第一殺手”年齡：40歲以上，男>女，腦力勞動者多見；美國占人口死亡數的1/3～1/2，占心臟病死亡數的50～75%；在我國占心臟病死亡數的20～30%；近年有上升的趨勢，有明顯的地方差異，北方>南方條件好的醫院死亡率10-14%目前，總體死亡率沒下降！

5臨床冠心病分類與處理穩定性冠心病（慢性穩定型心絞痛）包括穩定型心絞痛,以及有心肌梗死病史或和冠狀動脈血運重建病史，但病情穩定的患者。急性冠脈綜合征（ＡＣＳ）不穩定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死6冠狀動脈病理改變與分型二、慢性穩定型心絞痛慢性穩定型心絞痛疼痛部位:在胸骨體中段或上段后，可波及心前區。常有放射痛,可放射到左肩、左上肢內側、頸部、咽部或下頜部等部位；每次心絞痛發作部位往往相似疼痛性質：主要表現為一種發緊或沉重感，但一般不會是針刺樣疼痛誘發因素：由勞力活動或情緒激動所誘發,如快走、爬坡時誘發持續時間：呈陣發性發作,持續數分鐘,一般不會超過15分鐘,最長不超過30分鐘緩解方式：停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內緩解癥狀慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月91.癥狀

2.臨床評估病史胸痛的特點：部位、性質、持續時間、能否緩解、伴隨癥狀非典型疼痛部位、無痛性AMI，其他不典型表現既往病史體格檢查一般狀況、血壓頸靜脈、頸動脈肺部羅音心臟：心率、心律不齊、雜音、心音分裂、心包摩擦音神經系統心功能10

3.輔助檢查生化檢查：血糖、血脂四項，血常規*其它：心肌損傷標志物心電圖檢查：當疑有右室或正后壁缺血時，應該加做右胸導聯（V3R－V5R）及/或正后壁導聯（V7－V9）。靜息心電圖：所有擬診心絞痛患者均應做12導聯心電圖。正常不能排除冠心病心絞痛。發作心電圖：如果有ST-T改變符合時心肌缺血（ST段壓低≥0.1mv），則支持心絞痛的診斷。緩解后心電圖恢復。運動心電圖動態心電圖靜息超聲心動圖，SPECT冠脈CT有創檢查：冠脈造影（特異性診斷）紅色字體為社區醫院內可實施的輔助檢查慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月114.慢性穩定型心絞痛的診斷臨床發作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發，短暫的胸痛（<15分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。心電圖變化：胸痛發作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段壓低≥0.1mv，胸痛緩解后ST段恢復。心肌損傷標記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。臨床癥狀穩定在1個月以上。125.慢性穩定型心絞痛的治療防治原則：治療的兩大目標預防心肌梗死和猝死，改善生存控制和減少心絞痛發作，改善生活質量危險因素的防治血壓達標血脂控制血糖控制理想水平二級預防13心絞痛急性發作時治療舌下含服或噴霧用硝酸甘油運動前數分鐘使用硝酸甘油，可預防心絞痛發作。注：長效硝酸酯不適宜急性發作時使用，用于慢性長期治療慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月146.慢性穩定型冠心病的血運重建慢性穩定性冠心病還可通過血運重建進行治療,具有下列特征的患者進行血運重建可改善預后：

⑴左主干病變狹窄>50%；⑵前降支近段狹窄≥70%；⑶伴左心室功能減低的2支或3支病變。對于穩定型心絞痛患者，PCI的主要價值在于緩解癥狀

15什么是慢性穩定型冠心病的

最佳的藥物治療？如無特殊情況,必須使用下列治療:阿司匹林他汀類藥物β受體阻滯劑±血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑OMT：optimalmedicaltherapy——最佳的藥物治療16Courage研究：慢性穩定型冠心病患者

最佳藥物治療（OMT）vsPCI17三、急性冠脈綜合征

1.急性冠脈綜合征的定義急性冠脈綜合征指冠狀動脈內不穩定斑塊破裂引起血栓形成致嚴重心肌缺血而產生的一組嚴重進展性的疾病。急性冠脈綜合征包括不穩定型心絞痛（UA）、非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和心臟性猝死。急性心肌梗死是由持續較長時間的心肌缺血導致的心肌細胞死亡。19（二）急性冠脈綜合征（ACS）厚的纖維帽泡沫細胞完整的內皮平滑肌細胞增多AdaptedfromLibby.Circulation.1995;91:2844-2850無炎癥細胞薄的纖維帽炎癥細胞少量平滑肌細胞受侵蝕的內皮

激活的巨噬細胞不穩定斑塊穩定斑塊和不穩定斑塊穩定斑塊斑塊大小與心肌梗死發生的關系1.AmsterdamEA,etal.2014AHA/ACCNSTE-ACSGuideline.Circulation.2014;000:000–000.2.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014

Sep18.急性冠脈綜合癥（ACS）ACS：疾病譜廣，早期診斷面臨挑戰臨床表現：可從當前無癥狀到正在出現的缺血癥狀、心電異常或血流動力學異常或心跳驟停心肌水平的病理改變：可有心肌壞死（NSTE-MI）或無心肌細胞損傷的心肌缺血（UA）小部分患者可表現為正在進行的心肌缺血，出現以下一個或多個特征：再發或持續胸痛，存在12導聯心電圖ST段壓低、心衰、血流動力學異常或心電異常。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1.臨床表現2.心電圖3.肌鈣蛋白4.診斷非心臟疾病其他心臟疾病UANSTEMISTEMIUA：不穩定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死2.急性心肌梗死的診斷標準

心肌損傷標志物水平上升超過參考值上限（URL）第99百分位，且符合下列條件中的至少1項：①有缺血性胸痛癥狀；②新出現或很可能新出現ST段顯著抬高/T波改變或新出現左束支傳導阻滯；③心電圖新出現病理性Q波；④有新出現的存活心肌喪失或新出現局部室壁運動異常的影像學證據；⑤血管造影或尸檢發現冠狀動脈內血栓。

24心肌損傷標志物（1）肌鈣蛋白（cTn）由于具有極高的心肌組織特異性和臨床敏感性而成為診斷的首選心肌損傷標志物。肌酸磷酸激酶（CK）由于敏感性和特異性較低，僅作為替代指標應用于臨床無法檢測cTn時。心肌細胞在生理情況和多種病理情況下都能釋放出cTn，其中急性心肌梗死是由心肌缺血所致的細胞壞死,此外,還有諸多的非缺血原因也可導致心肌損傷，包括心力衰竭、腎功能衰竭、心肌炎、心律失常和肺動脈栓塞等。

252015ESC新指南強調了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）

在NSTE-ACS診斷中的價值RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320與標準心肌肌鈣蛋白（cTn）相比，hs-cTn：對急性MI具有較高的陰性預測值。減少了“肌鈣蛋白盲期”時間間隔，可以早期發現急性MI。使1型MI的檢出率絕對增加~4%，相對增加~20%，相應降低了UA的診斷率。與2型MI的檢出率增加2倍有關。hs-cTn應作為心肌損傷的標記物來解釋（即水平越高，MI的可能性越大）：升高超過5倍正常上限，對1型MI有高預測值（>90%）。升高達3倍正常上限，對急性MI僅有50-60%的陽性預測值，且可能與其他多種情況有關。健康個體檢測到循環水平的肌鈣蛋白也是常見的。cTn水平升高和/或降低可以將急性心肌損傷從慢性心肌損傷中區分出來（水平變化越顯著，急性MI的可能性越高）心肌酶譜在心肌梗死診斷中的價值項目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現時間(ｈ)1~22~42~463~46~12敏感時間(h)4~88~128~128~12峰值時間(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持續時間(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5

各種原因所致肌鈣蛋白升高（1）原發性心肌缺血所致急性心肌梗死

斑塊破裂冠狀動脈內血栓形成心肌氧供/氧耗不平衡所致AMI

心動過緩/心動過速主動脈夾層或嚴重主動脈瓣膜疾病肥厚型心肌病心源性、低血容量性或感染性休克嚴重呼吸衰竭嚴重貧血伴或不伴左室肥厚的高血壓冠狀動脈痙攣冠狀動脈血栓栓塞或血管炎不伴有明顯冠狀動脈疾病的冠脈內皮功能障礙28

各種原因所致肌鈣蛋白升高（2）非心肌缺血所致的損傷

心臟挫傷、手術、消融、起搏或除顫累及心肌的橫紋肌溶解心肌炎心臟毒性藥物，如蒽環類、赫賽汀多因素或復雜的心肌損傷

心力衰竭應激性（Takotsubo）心肌病（心尖球形綜合征）嚴重肺動脈栓塞或肺動脈高壓敗血癥及重癥患者腎功能衰竭嚴重急性神經系統疾病，如卒中、蛛網膜下腔出血浸潤性疾病，如淀粉樣變性，結節病劇烈運動cTn高度特異，但特異性也是相對的29CK升高的臨床意義

CK除存在于心肌組織外,還主要存在于骨骼肌及腦組織中。CK是由M和B兩種亞基組成的二聚體。它有MM,MB及BB三種同工酶。骨骼肌的CK幾乎均是MM；心肌含MB最多,占總CK的7%～30%；腦中幾乎均是BB。急性心肌梗死后,血清CK及CK-MB顯著增高,且增高的程度與心肌梗死的面積成正比。能引起CK升高的原因很多,包括骨骼肌疾病,甲狀腺疾病等。中年男性骨骼肌重量約為體重的40%,故當骨骼肌僅有輕微病變時,即可引起CK的明顯持續升高。30非ST段抬高型急性冠脈綜合征2015ESCNSTE-ACS指南的重要更新NSTE-ACS患者：推薦使用hs-cTn進行早期診斷介入策略：提倡優化轉運，高風險患者推薦早期手術抗栓治療：優選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫患者抗血小板治療：基于風險評估，選擇合適藥物組合CABG患者抗血小板治療：首次明確推薦術后雙抗治療12個月二級預防管理：明確推薦使用高強度他汀，增加非他汀類降LDL-C藥物的推薦RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv3202015ESC新指南進一步細化侵入治療風險分層，

強調高危患者應在24小時內盡早行侵入治療對侵入性冠脈造影和血運重建的推薦推薦等級證據級別存在至少下列一項表現的極高危患者，推薦立即侵入治療（<2h）：血流動力學不穩定或心源性休克再發性或藥物治療難于緩解的持續性胸痛危及生命的心律失常或心跳驟停心肌梗死的機械性并發癥急性心衰ST-T動態改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項表現的高危患者，推薦早期侵入治療（<24h）：肌鈣蛋白水平升高或降低與心梗一致動態ST-或T波改變（有或無癥狀）GRACE評分>140IA存在至少下列一項表現的中危患者，推薦侵入治療（<72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心絞痛近期PCI史之前CABG史GRACE評分>109且<140IA無上述風險表現且無再發癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）。IARoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv3202015ESC新指南首次以流程圖形式

將危險分層/轉運策略/介入時機有機結合RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320癥狀發作首次醫療接觸→診斷NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心極高危極高危立即轉運至PCI中心高危高危同一天內轉運至PCI中心轉運中危中危低危低危可選轉運風險分層治療選擇立即介入（<2h）早期介入（<24h)介入（<72h)如果合適行非侵入性檢查近年NSTEAMI介入策略1、早期：介入優于保守；高危獲益更大2、極高危：急診（<2小時）CAG/PCI3、高危：早期（<24小時）CAG，選擇血運重建4、低危：延遲（<72小時）CAG，再選擇血運重建5、最佳個體化治療方案：疾病風險、病情進展入院時間、家屬意愿技術條件等。病例4:腎功能不全時引起TNT升高

男，96歲，植物人狀態；因呼吸衰竭行氣管切開機械通氣；病竇綜合征行DDD起搏器植入；不能進食行鼻飼維持營養，長期發燒、抗感染治療出現腎功能衰竭、無尿，于2012年2月29日起行血濾治療。多次超聲心動圖均未見異常。多次心電圖無心肌梗死表現。36病例4:腎功能不全時引起TNT升高2009-9-102012-2-192012-2-222012-2-292012-3-92012-3-112012-5-92012-11-12CRE（肌酐）141.7193.4206.8327.4307.37182.2255.9317.2CK（磷酸肌酸激酶）872119826411519TNT（肌鈣蛋白T）陰性0.170.11開始血濾0.140.150.180.35TNT變化特點：升高不顯著,持續時間長，沒有明顯的上升/降低動態變化。CK一直正常。37ST段抬高型急性心肌梗死急性心肌梗死的心電圖變化出現下列兩條之一，對診斷急性心肌梗死很有價值：①心電圖新出現病理性Q波；②新出現或很可能新出現ST段顯著抬高/T波改變或新出現左束支傳導阻滯；心電圖ST段抬高標準為：男性患者V2-V3導聯J點抬高≥0.25mv年齡＜40歲）,或J點抬高≥0.2mv（年齡≥40歲）,女性≥0.15mv即可認為ST段抬高；其他導聯≥0.1mv,兩個相鄰導聯新出現的ST段壓低≥0.05mv,在R波為主或R/S>1的兩個相鄰導聯T波倒置≥0.1mv。對于發病1－2小時內就診的患者,有典型胸痛伴ST－T改變,就可初診“急性心梗”,并開始實施治療。不應等到肌鈣蛋白的結果陽性才處理。39心電圖特征演變《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》2015版更新與2010版指南相比，2015新指南更系統：將“定義、診斷與分類”與“臨床實驗室評價危險分層”合并為“診斷與危險分層”更實用：以“什么情況該怎么處理”作為闡述的出發點，更貼近臨床更嚴謹：增加了更多的文獻引用，每一個觀點都有據可循本指南主要闡述1型心肌梗死(即缺血相關的自發性急性STEMI)的診斷和治療1型：自發性心肌梗死由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死。患者大多有嚴重的冠狀動脈病變，少數患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.2015新版指南內容概覽中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.院前診斷與急救STEMI的診斷STEMI的急救流程入院后治療STEMI入院后一般處理STEMI入院后再灌注治療STEMI患者抗栓治療其他藥物治療右心室心梗并發癥及處理出院評估及院外康復患者出院前評估二級預防與康復院前診斷：根據癥狀和心電圖表現

盡早做出診斷不再給出“診斷標準”(以生物標記物和臨床檢查作為主要診斷標準不適合用于“時間就是生命”的STEMI)，要根據患者臨床癥狀和心電圖表現盡快診斷STEMI診斷要點或臨床證據典型癥狀：胸骨后或心前區劇烈的壓榨性疼痛(通常超過10~20min)；體征：觀察一般狀態，評估心功能(killip分級法)心電圖(10min之內)典型表現：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波，R波減低血清標志物：首選cTn(最特異、最敏感)，CK-MB超聲心動圖：中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.院前急救流程：時間就是生命幾個重要的時間節點10min：FMC*10分鐘之內完成首份心電圖檢查90min：FMC后90min之內實施直接PCI12h：發病時間＜12h120min：FMC后評估120min之內是否可將患者轉運至PCI醫院3~24h：溶栓成功后3~24h之內轉院行冠脈造影否，行溶栓治療是，行直接PCI*FMC：首次醫療接觸中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.指南指出：早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵指南提出了FMC的概念，強調盡早啟動醫療干預FMC(first-medical-contact,首次醫療接觸)，指醫務人員到達急救現場或者患者由醫院接診部門接診歐美最新更新的STEMI診療指南均強調了FMC到球囊充盈時間新指南與國際接軌，提出了FMC的概念，強調對STEMI患者應該盡快啟動醫學干預，這一過程在急救系統就應開始實際上，影響患者預后的是“總缺血時間”。因此，需要真正地重視患者入院前階段，以求縮短綜合FMC-D或FMC-B時間，這對涵蓋急救系統在內的整個醫療救治體系提出了更高的要求中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.縮短FMC至開通梗死相關動脈的時間：

關鍵在于醫療統籌FMC(醫護人員到達現場)急救運送同時直接PCI聯系可行PCI的醫院導管室相關醫務人員進行術前準備報告患者情況院內綠色通道建立區域協同救治網絡和規范化胸痛中心醫護人員迅速識別STEMI：若判斷患者可及時運送至可行PCI的醫院，應在急救車運送同時將患者情況和心電圖傳送至導管室(導管室醫務人員可做術前準備)，盡可能縮短FMC至球囊充盈時間若判斷患者無法及時運送至可行PCI的醫院，迅速判斷患者情況，無禁忌癥時急救車內(3h之內)行合適的溶栓治療中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.醫療機構胸痛中心的建立“胸痛中心”是一種新的醫學模式，通過院內多學科及院內外急救體系在信息共享基礎上的合作和流程優化“胸痛中心”建立的目的在于對急性胸痛相關的致命疾病實現快速診斷、準確分診、及時治療、降低死亡率；優化醫療資源的利用，改善患者預后“胸痛中心”的建立可以：顯著降低急性胸痛確診時間，降低STEMI再灌注治療時間；縮短STEMI住院時間；降低STEMI患者死亡率三種STEMI再灌注治療的手段溶栓治療介入治療冠脈搭橋術優勢：血管再通率高，創傷小，恢復快不足：有時間延遲，對醫療技術要求高，價格高優勢：不具備及時PCI條件時可急行溶栓治療不足：血管再通率低，有出血風險優勢：血管再通率高，無異物置入不足：時間顯著延遲，創傷大、恢復慢，缺血再灌注損傷可能溶栓治療一直是再灌注治療的重要手段適用情況：STEMI患者運送至沒有條件行PCI的醫院或推測FMC至PCI時間明顯延遲(＞120min)時及時溶栓的重要性：對于發病3h內患者，溶栓的即刻療效與PCI基本相似；發病3~12h溶栓治療仍能獲益；發病12~24h，持續ST段抬高患者仍能獲益時間緊迫：一旦判斷患者無法及時行PCI,可在救護車上開始溶栓治療，因為院前溶栓效果優于入院后溶栓靜脈溶栓評估120min內是否可轉運至PCI醫院否中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.溶栓治療的適應證推薦行溶栓治療不推薦行溶栓治療ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯ST段抬高)不應采取溶栓治療

(Ⅲ，B)計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療(Ⅲ，A)發病12h以內，預期FMC至PCI時間延遲大于120min，無溶栓禁忌癥(Ⅰ，A)發病12~24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯或肢體導聯ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學不穩定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的(Ⅱa，C)STEMI發病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療(Ⅲ，C)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.溶栓治療的絕對禁忌證腦部或腦血管異常既往腦出血史或不明原因的卒中

已知腦血管結構異常

顱內惡性腫瘤3個月內缺血性卒中(不包括4.5h內急性缺血性卒中)3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創傷2個月內顱內或脊柱內外科手術出血素質活動性出血或出血素質(不包括月經來潮)其他

可疑主動脈夾層

嚴重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和(或)舒張壓＞110mmHg，對緊急治療無反應]中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.溶栓藥物的選擇及劑量用法中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.藥物名稱劑量及用法阿替普酶全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30min內持續靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續靜脈滴注半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90min內滴完替奈普酶30～50mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈推注(如體質量<60kg，劑量為30mg；體質量每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg)尿激酶150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內靜脈滴入。溶栓結束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d重組人尿激酶原20mg溶于10ml生理鹽水，3min內靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30min內靜脈滴完溶栓治療的療效評估溶栓開始后60~180min密切觀察并判斷療效，血管再通最重要的判定指標是心電圖的變化及心肌損傷標志物峰值前移60~90min之內抬高的ST段至少回落50%cTn峰值提前至發病12h內CK-MB酶峰提前至14h內冠脈造影判定TIMI0~1級：溶栓失敗TIMI2~3級：血管再通TIMI3級：完全性再通評估溶栓的療效有助于指導下一步治療中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.再灌注治療之介入治療患者類型推薦級別指南推薦直接PCI患者Ⅰ類推薦(1)發病12h內(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現左束支傳導阻滯的患者(證據水平A)(2)伴心原性休克或心力衰竭時，即使發病超過12h者(證據水平B)(3)常規支架置入(證據水平A)(4)一般患者優先選擇經橈動脈入路(證據水平B)，重癥患者可考慮經股動脈入路Ⅱa類推薦(1)發病12～24h內具有臨床和(或)心電圖進行性缺血證據(證據水平B)(2)除心原性休克或梗死相關動脈PCI后仍有持續性缺血外，應僅對梗死相關動脈病變行直接PCI(證據水平B)(3)冠狀動脈內血栓負荷大時建議應用導管血栓抽吸(證據水平B)(4)直接PCI時首選藥物洗脫支架(DES)(證據水平A)Ⅲ類推薦(1)無血液動力學障礙患者，不應對非梗死相關血管進行急診PCI(證據水平C)(2)發病超過24h、無心肌缺血、血液動力學和心電穩定的患者不宜行直接PCI(證據水平C)(3)不推薦常規使用主動脈內氣囊反搏泵(IABP)(證據水平A)(4)不主張常規使用血管遠端保護裝置(證據水平C)溶栓后PCI患者Ⅱa，B溶栓后盡早將患者轉運到有PCI條件的醫院，溶栓成功者于3～24h進行冠狀動脈造影和血運重建治療；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCIⅢ，C溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩定者不推薦緊急PCI中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.再灌注治療之CABG當STEMI患者出現持續或反復缺血、心原性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現心肌梗死機械并發癥需外科手術修復時可選擇急診CABG中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.病例6:位置性Q波誤診為心肌梗死

男性，65歲。因胸骨后悶痛20h就診。心電圖：疑為急性廣泛前壁心肌梗死入住心臟監護病房。查體:血壓106/65mmHg，雙肺呼吸音清;心率88次/分，律齊，未聞及雜音，余未見異常。冠脈造影：左主干正常；前降支近段50%狹窄，中段75%局限狹窄，中段植入支架后無殘余狹窄;左回旋支、右冠狀動脈正常；左室造影正常。先后多次查肌鈣蛋白T、肌酸激酶及其同工酶均未見異常，多次復查心電圖無動態變化。根據患者心電圖、心肌損傷標志物結果和冠造結果，心肌梗死診斷不成立。56病例6:位置性Q波誤診為心肌梗死患者體態偏瘦，叩診心臟位置下移約2個肋間。胸片示心影狹長。超聲心動圖未見異常。將標準位置胸前導聯整體下移1個肋間復查心電圖，V2、V3由QR型變為rS或Rs型，STv1-v5抬高降至0.05-0.20mv。下移2個肋間后復查心電圖,Rv1、v2振幅較前增加,STv1-5抬高降至0.05-0.10mv。結合查體、胸片和心電圖改變考慮該患者的異常Q波為位置性Q波。

57病例6:位置性Q波誤診為心肌梗死58來自全科醫生的問題

患者有明顯的胸痛癥狀，做心電圖正常，此時全科醫生做何處理更為穩妥？解答典型的心絞痛建議直接做冠脈造影；如癥狀不典型，又有胸痛，可建議做冠脈CT。如果有明顯的胸痛癥狀，心電圖正常，特別是胸痛癥狀為新出現時，最好建議到上級醫院就診。病例7:急性心肌梗死女,76歲，因反復胸骨后疼痛10余天，加重1天于2012年10月17日入院。2012-10-12就診于專科醫院，超聲心動圖未見節段室壁運動異,左室射血分數58%，心電圖不詳。外院心肌損傷標志物明顯升高。診斷：急性非ST抬高型心肌梗死。病史：冠心病多年，高血壓30+年，否認糖尿病、腦血管病史，無煙酒嗜好。入院查體：BP115/60mmHg，頸靜脈無怒張，雙肺底可聞及少許濕羅音，心界不大、HR82次/分、齊、無雜音。劍突下、臍周及右上腹深壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙下肢無浮腫。

61現病史--外院就診情況

專科醫院診斷：急性非ST抬高型心肌梗死未行冠狀動脈造影轉至綜合醫院因便潛血陽性62急診心電圖

2012年10月16日0:22AM急診心電圖63急診心電圖

2012年10月16日0:35胸痛加重、急診心電圖64入院前心肌損傷標志物的變化時間肌鈣蛋白I(TNI)＜0.35CK-MB＜610-120.5290.13410-120.8555.56910-121.4169.07310-140.15（肌鈣蛋白T,TnT）10-150.434.210-150.65.33110-1617:580.88421.810-1618:380.78626.110-1720:543.7790.465病例7:急性心肌梗死2012年4月因“不穩定性心絞痛”行PCI術，于右冠狀動脈植入支架2枚，左前降支25%狹窄（具體不詳），患者規律服用抗聚及降脂藥物治療，

2012年7月因“右冠狀動脈急性支架內血栓形成”行再次PCI血栓再通術，術后波立維加量至150mgQd*1月，后減量至75mgQd,ASA始終0.1qd至今。高血壓30+年，拜新同30mgQd,后改為倍他樂克37.5mg/日,BP105/55mmHg左右.無煙酒嗜好。66入院診斷

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST抬高型心肌梗死支架植入術后（右冠狀動脈）心功能ⅠI級（killip分級）

2.消化道出血3.膽囊增大4.高血壓病2級，極高危67入院后診治情況胸部CT:排除肺栓塞、主動脈夾層。普外科會診：排除急性膽囊炎、急性膽管炎、胰腺炎等急腹癥。抗凝、雙抗（阿司匹林和波立維）、穩定斑塊（可定20mgQN）、控制心室率（倍他樂克、靜脈合貝爽）、擴冠等。禁食、胃腸減壓、抗炎、靜脈質子泵抑制劑、補液。全面評估病情，必要時PCI。68病情變化入院當晚（10月17日）夜間心電圖：出現新發完全性左束支傳導阻滯。

10月18日中午出現胸悶憋氣加重，心電圖V1-3ST段抬高0.1-0.3mv，仍為完全性左束支傳導阻滯。

心肌損傷標志物：TNI:23.56ng/ml，CK-MB108.9ng/ml(較入院明顯升高)。

10月18日超聲心動圖:心尖部、室間隔基底段、中間段、后壁運動普遍減弱，左室射血分數45%。（新出現的室壁運動異常,10月12日外院超聲心動圖正常）。急診PCI。

69入院當晚（10月17日19：55）心電圖出現新發完全性左束支傳導阻滯70PCI前（10月18日中午）心電圖仍為

完全性左束支傳導阻滯伴STV1-3明顯抬高71

72心肌損傷標志物的變化

急診PCI術（10月18日）

術中所見：

左主干：未見異常前降支：中段95%狹窄，遠端血流TIMI3級對角支：100%閉塞回旋支：正常右冠脈：中段20-50%狹窄，右冠狀動脈遠端支架內再狹窄完全閉塞，左回旋支至右冠狀動脈側枝循環形成于前降支植入支架１枚,室顫、低血壓，反復除顫、IABP支持73左前降支中段95%左前降支中段PCI后74左回旋支右冠狀動脈75PCI術后治療心跳驟停予呼吸機輔助通氣術中室顫予胺碘酮（1mg/min）；并多次電復律（50J,雙相波）出院前，輕微活動無胸悶、胸痛發作

76

出院帶藥阿司匹林

0.1QD硫酸氯吡格雷片150mgQD瑞舒伐他汀鈣片20mgQN倍他樂克緩釋片95mgQD托拉塞米片20mgQD螺內酯片20mgQD胺碘酮200mgQD(因為血壓較低，未用血管緊張素轉換酶抑制劑和硝酸酯類藥物)77來自全科醫生的問題

對于冠心病合并心衰的患者長期服用利尿劑和抗心律失常的藥物，進行管理時要注意哪些方面？78解答對于冠心病合并心衰的患者長期服用利尿劑和抗心律失常的藥物，注意電解質的平衡及其它可能的副作用（QT延長等）等。建議定期復查電解質。四、冠心病二級預防冠心病的二級預防措施：ABCDE方案陸再英,鐘南山.內科學（第7版）.北京:人民衛生出版社,2011:275.AAspirin抗血小板聚集Anti-anginaltherapy抗心絞痛治療ACEI/ARBBBeta-blockerβ受體阻滯劑Bloodpressurecontrol控制血壓CCholesterollowing控制血脂水平Cigarettequiting戒煙DDietcontrol控制飲食Diabetestreatment治療糖尿病EEducation患者教育Exercise運動鍛煉A（抗血小板）：阿司匹林82為什么要用？抑制血小板聚集，降低血栓形成風險。2013版中國2型糖尿病防治指南2010慢性穩定性冠心病管理中國共識怎么用？所有患者只要沒有用藥禁忌證都應該服用阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150mg/d，每日一次口服A（抗血小板）：氯吡格雷1.慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2.經皮冠狀動脈介入治療指南（2009），中華心血管病雜志2009年1月83為什么要用？抑制血小板聚集，降低血栓形成風險。怎么用？用于有阿司匹林禁忌癥的患者用于支架植入后患者（與阿司匹林聯用），至少一年常用維持劑量為75mg/d，每日一次口服A：ACEI84為什么要用？ACEI降低心血管事件。怎么用？所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低危患者獲益可能較小；在穩定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應該使用ACEI不能耐受ACEI者，應用ARB替代。慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2010慢性穩定性冠心病管理中國共識常用ACEI藥物的用法和用量85藥品名稱常用劑量服用方法賴諾普利10－20mg每日1次口服福辛普利10－20mg每日1次口服雷米普利5－10mg每日1次口服培哚普利4－8mg每日1次口服依那普利5－10mg每日2次口服卡托普利12.5－50mg每日3次口服慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2010慢性穩定性冠心病管理中國共識A（Anti-angina抗心絞痛）：硝酸類制劑86為什么要用？緩解心絞痛和預防心絞痛：因為該藥具有擴張血管，增加冠狀動脈血流、降低心肌需氧量。怎么用？在發作期使用或在運動前使用短效硝酸酯制劑在緩解期使用作用較持久的硝酸酯制劑，用于減低心絞痛發作的頻率和程度無心絞痛患者無需應用慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2010慢性穩定性冠心病管理中國共識常用硝酸酯制劑的用法用量87藥品名稱劑型常用劑量服用方法單硝酸異山梨酯普通片20mg每日2次口服緩釋片或膠囊40-60mg每日1次口服二硝酸異山梨酯普通片10-30mg每日3-4次口服緩釋片或膠囊20-40mg每日1-2次口服硝酸甘油皮膚貼片5mg每日1次，注意要定時揭去慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2010慢性穩定性冠心病管理中國共識硝酸酯制劑的使用注意事項88應用時與受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯用慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2010慢性穩定性冠心病管理中國共識心絞痛發作時：舌下含服或噴霧用硝酸甘油緩解期：長效硝酸酯注意注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發生（如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥；皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去）對由于嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，因為應用硝酸酯制劑會進一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險。B：

β受體阻滯劑89為什么要用？緩解心絞痛和預防心絞痛：因為該藥降低心率，降低心肌耗氧量。怎么用？作為穩定性心絞痛的初始治一線治療適用于所有的心肌梗死后的患者慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2010慢性穩定性冠心病管理中國共識常用β受體阻滯劑的用法用量90慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月藥品名稱常用劑量服用方法選擇性普萘洛爾10-20mg每日2-3次口服非選擇性美托洛爾片25-100mg每日2次口服β1選擇性美托洛爾緩釋片50-200mg每日1次口服β1選擇性阿替洛爾25-50mg每日2次口服β1選擇性比索洛爾5-10mg每日1次口服β1選擇性阿羅洛爾5-10mg每日2次口服β1選擇性β受體阻滯劑應用注意事項91開始使用時劑量應偏小：因為該藥與硝酸酯類聯用有協同作用，避免引起體位性低血壓注意劑量的個體化調整，達到：靜息心率降至55~60次/min，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/min。1.葉任高,陸再英.內科學（第6版）.人民衛生出版社；2006:297.2.2010慢性穩定性冠心病管理中國共識停藥時注意逐步減量：因為突然停藥有誘發心肌梗死的可能低血壓、支氣管哮喘以及心動過緩、Ⅱ度或以上房室傳導阻滯者不宜用。B：(Bloodpressure)控制血壓92通過生活方式改變及使用降壓藥物慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月2010慢性穩定性冠心病管理中國共識將血壓控制于140/90mmhg以下選擇降壓藥物時，應優先考慮β受體阻滯劑和(或)ACEIC：（Cholesterol）降低膽固醇93為什么要降？因為LDL-C在冠心病形成過程中起著核心作用：

LDL-C升高→動脈粥樣硬化→冠心病LDL-C粘附因子巨噬細胞泡沫細胞氧化的

LDL-C平滑肌細胞斑塊破裂血栓形成啟動動脈粥樣硬化粥樣斑塊形成粥樣斑塊破裂引發冠心病LDL-C*LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇1.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372.2.RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.根據心血管整體風險水平

制定降膽固目標值12014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組.中華心血管病雜志/2014;42(8):633-7.94ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾病,包括冠心、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化疾病；*其他危險因素包括：年齡（男≥45歲，女≥55歲），吸煙，HDL-C＜1.04mmol/L，體質指數≥28kg/m2，早發缺血性心血管病家族史臨床疾患和（或）危險因素目標LDL-C（mmol/L）ASCVD<1.8mmol/L糖尿病+高血壓或其他危險因素*<1.8mmol/L糖尿病<2.6mmol/L慢性腎病（3或4期）<2.6mmol/L高血壓+1項其他危險因素*<2.6mmol/L高血壓或3項其他危險因素<3.4mmol/L降膽固醇治療的目標值降脂目標：LDL-C目標值為1850

國內外權威指南/共識:核心理念一致1-5強化降低LDL-C被一致推薦他汀是首選降脂藥物合適的LDL-C目標:LDL-C<1.8mmol/L或降幅≥50%對于冠心病患者LDL-C目標患者指南／共識2011年ESC/EAS血脂異常治療指南12013年ACC/AHA膽固醇治療指南22014年NLA血脂異常管理建議32014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議41.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818;2.StoneNJ,etal.Circulation.2014Jun24;129(25Suppl2):S1-45.3.Jacobson,TA,etal.JournalofClinicalLipidology.2014;8(5):473–488.4.2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組.中華心血管病雜志.2014;42(8):633-7.不同LDL-C降幅所需他汀種類及其劑量推薦12014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組.中華心血管病雜志.2014;42(8):633-7*LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議1不同LDL-C*降幅所需他汀類藥物及其劑量推薦LDL-C*降幅%瑞舒伐他汀

阿托伐他汀

辛伐他汀

普伐他汀

匹伐他汀

洛伐他汀

氟伐他汀30%----------10mg20mg1mg20mg40mg38%-----10mg20mg40mg2mg40/80mg80mg41%5mg20mg40mg80mg4mg80mg-----47%10mg40mg80mg---------------55%20mg80mg--------------------FDA公告顯示：瑞舒伐他汀10mg降LDL-C達47%，而同等的降幅需要阿托伐他汀40mg、辛伐他汀80mg。瑞舒伐他汀20mg降LDL-C達50%以上他汀治療注意事項97所有冠心病患者使用他汀治療LDL-C目標：<1.8mmol/L或降低LDL-C水平50%選擇強效降LDL-C的他汀LDL-C不達標，可選擇增加藥物劑量或換強效他汀如患者不能耐受較高劑量，選擇中小劑量他汀類藥物聯合依折麥布2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組.中華心血管病雜志.2014;42(8):633-7.4-8周復查血脂LDL-C達標，繼續治療

1.開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肝功能、心肌酶譜等)2.4～8周復查

他汀治療的有效性和安全性98達標、安全-----3月后復查，逐步調整為6-12個月復查1次；未達標-----調整劑量，4～8周復查他汀肝臟安全性監測1-21.他汀類藥物安全性評價工作組.中華心血管病雜志2014;42：890-893.2.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35:390-429.無異常每周復查肝功能，直至恢復正常暫停給藥他汀治療開始后4~8周復查6-12月復查AST或ALT超過3倍正常上限值他汀所致無癥狀性轉氨酶增高輕度增加，無需停藥如AST或ALT超過3倍正常上限值(ULN)，應暫停給藥，且仍需每周復查肝功能，直至恢復正常出現肝功能不全癥象者不管轉氨酶高低及其成因，均應立即停藥并轉肝病科處理其他原因所致肝酶異常或慢性活動性肝病可繼續使用他汀他汀治療過程中的監測依據我