暈厥癥狀的診斷和分析第1頁/共63頁Insomeformsofsyncopetheremaybeapremonitorywarningofanimpendingsyncopalevent,inanotherlossofconsciousnessoccurswithoutwarning.Recoveryfromsyncopeisusuallyaccompaniedbyalmostimmediaterestorationofappropriatebehaviourandorientation.Retrogradeamnesia,althoughbelievedtobeuncommon,maybemorefrequentthanpreviouslythought,particularlyinolderindividuals.Sometimesthepost-recoveryperiodmaybemarkedbyfatigue.Typicalsyncopalepisodesarebriefandusuallytheylastnolongerthan20s.第2頁/共63頁

Rarely,syncopedurationmaybelongerevenlastingforseveralminutes.Insuchcases,thedifferentialdiagnosisbetweensyncopeandothercausesoflossofconsciousnesscanbedifficult.Presyncopeor‘near-syncope’referstoaconditioninwhichpatientsfeelasthoughsyncopeisimminent.第3頁/共63頁暈厥的概念概念：全腦血流量突然減少——短暫發作性意識喪失。原因：血壓急驟下降心輸出量突然減少腦動脈急性廣泛的供血不足第4頁/共63頁1、Neurally-mediatedreflexsyncopalSyndromes2、Orthostatic3、Cardiacarrhythmiasasprimarycause4、Structuralcardiacorcardiopulmonarydisease5、Cerebrovascular1、Disordersresemblingsyncopewithimpairmentorlossofconsciousness,e.g.seizuredisorders,etc2、Disordersresemblingsyncopewithoutlossofconsciousness,e.g.psychogenic"syncope"(somatizationdisorders),etcRealorapparenttransientlossofconsciousnessSyncope:Non-syncopal:↙↘↓↓2001TheEuropeanSocietyofCardiology.Europace(2001)3,253–260第5頁/共63頁真實的或表面上的短暫意識喪失

暈厥：●神經調節性●直立性低血壓●作為首位原因的心律失?！衿髻|性心臟或心肺疾病●腦血管性

非暈厥：●沒有意識損害的類似暈厥的紊亂，如跌倒，癔病等●有部分或完全的意識喪失的疾病，如癲癇病等↙↘第6頁/共63頁Causesofsyncope

1、Neurally-mediatedreflexsyncopalsyndromesVasovagalfaint(commonfaint)OrthostaticAutonomicfailure第7頁/共63頁2、CardiacarrhythmiasasprimarycauseStructuralcardiacorcardiopulmonaryCerebrovascular3、Vascularstealsyndromes4、Volumedepletion第8頁/共63頁Causesofnon-syncopalattacks(commonlymisdiagnosedassyncope)DisorderswithimpairmentorlossofconsciousnessMetabolicdisorders*,includinghypoglycaemia,hypoxia,hyperventilationwithhypocapniaEpilepsyIntoxicationsVertebro-basilartransientischaemicattackDisordersresemblingsyncopewithoutlossofconsciousnessCataplexyDropattacksPsychogenic‘syncope’(somatizationdisorders)?Transientischaemicattacks(TIA)ofcarotidorigin第9頁/共63頁非暈厥發作的原因（通常誤診為暈厥）沒有任何意識損害的紊亂跌倒昏倒擊倒精神性假性暈厥頸動脈源的短暫缺血發作伴有部分或完全的意識喪失的紊亂代謝紊亂，包括低血糖，缺氧，伴有低碳酸血癥的過度換氣癲癇癥中毒椎基底動脈短暫缺血發作第10頁/共63頁暈厥的病因與臨床表現血管舒縮障礙主要是血管抑制性暈厥以及直立性低血壓所致的暈厥二.心臟病三.腦血管疾病血液成分異常

此四類暈厥中以血管抑制性暈厥最為常見,而心律失常所致的暈厥最為嚴重.第11頁/共63頁Neurally-mediatedreflexsyncopalsyndromes--Vasovagalfaint(commonfaint)--Carotidsinussyncope--Situationalfaint—acutehaemorrhage—cough,sneeze—gastrointestinalstimulation(swallow,defaecation,visceralpain)—micturition(post-micturition)—post-exercise—others(e.g.brassinstrumentplaying,weightlifting,post-prandial)--Glossopharyngealandtrigeminalneuralgia第12頁/共63頁第13頁/共63頁神經調節性（神經反射性）●血管迷走神經性暈厥－典型的－不典型的●頸動脈竇性暈厥●情境性暈厥－急性出血－咳嗽，噴嚏－胃腸道刺激（吞咽，排便，內臟痛）－排尿（排尿后）－運動后－膳食后－其它（例如，吹奏銅管樂器，超重狀態）●舌咽神經痛第14頁/共63頁第15頁/共63頁(一)血管抑制性暈厥的臨床表現

血管抑制性暈厥又稱單純性暈厥.暈厥發作多有明顯誘因,暈厥前有短暫的前驅癥狀;暈厥最常發生于直立位或坐位;暈厥時血壓下降,心率減慢而微弱,面色蒼白持續至暈厥后期;恢復較快,無明顯后遺癥;5.多發生于體弱的年輕女性;第16頁/共63頁發生血管抑制性暈厥的原因,可能是由于各種刺激(疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血等,在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況更易發生)通過迷走神經反射,引起短暫的身體血管床的擴張,外周血管阻力降低,回心血量減少,因而心輸出量減少,血壓下降,導致暫時性廣泛性腦血流量減少所致第17頁/共63頁OrthostaticAutonomicfailure—Primaryautonomicfailuresyndromes(e.g.pureautonomicfailure,multiplesystematrophy,Parkinson’sdiseasewithautonomicfailure)—Secondaryautonomicfailuresyndromes(e.g.diabeticneuropathy,amyloidneuropathy)—Drugsandalcohol第18頁/共63頁直立位低血壓

●自主神經功能不全－原發性自主神經功能不全綜合征（例如，單純自主神經功能不全，多系統萎縮癥，伴有自主神經功能不全的帕金森病）－繼發性自主神經功能不全綜合征（例如，糖尿病性神經病變，淀粉樣變神經病變）－運動后－膳食后●藥物（和酒精）誘發的直立位暈厥●容量丟失－出血，腹瀉，阿狄森病第19頁/共63頁(二)

直立性低血壓直立性低血壓所致的暈厥發生于病人采取直立位或持久站立時．１．生理性障礙長期站立的年輕人，孕婦及長期臥床的人驟然起立時．原因是下肢肌肉及靜脈張力低，血液蓄積于下肢，回心血量減少，進而引起心輸出量減少，收縮壓下降，導致腦一時性供血不足所至．２，藥物作用及交感神經截除術后氯丙嗪、胍乙啶、左旋多巴等藥物或交感神經截除術后均可發生暈厥．可能是站立時血液循環的反射性調節發生障礙；干擾了在直立位置時維持正常血壓與心輸出量的交感性反應．第20頁/共63頁(二)

直立性低血壓３．某些全身性疾病多發性神經炎、高位脊髓損害、脊髓麻痹、糖尿病性神經病變、腦動脈硬化、急性傳染病恢復期、慢性營養不良、血噗啉病等．４．特發性直立性低血壓多發生在中年以上，男多于女．暈厥僅發生于直立體位而無其他誘因，前驅癥狀不明顯，只有血壓改變而心率變化不大，同時有陽痿、無汗癥及膀胱直腸功能障礙．可能是中樞神經系統的原發性疾病．第21頁/共63頁（三）頸動脈竇綜合征由于各種壓迫頸動脈竇的動作如頸部突然轉動，衣領過緊等均可誘發暈厥或伴有抽搐發作．正常情況下，頸動脈竇興奮時，通過舌咽神經第一支至延髓循環中樞，使迷走神經興奮，發生心率減慢(5次/分以下)和血壓下降（收縮壓和舒張壓均下降10mmHg以下);或興奮從延髓擴散至大腦使血管收縮,借此調節軀體的血液循環.頸動脈竇過敏時可引起暈厥發作.

頸動脈竇過敏的原因常見是局部動脈硬化,其他如動脈炎、頸動脈竇周圍的病變如淋巴結炎、淋巴結腫大、腫瘤、疤痕第22頁/共63頁（三）頸動脈竇綜合征

分三型:1.迷走型心率減慢>6次/分,可用阿托品防止發作2.減壓型收縮壓或舒張壓下降>10mmHg

用腎上腺素、麻黃素有效3.腦型心率和血壓的改變均不超過上述二型的指標,由于腦血管收縮,腦缺血而發生暈厥,一般用鎮靜劑治療,多見于年輕女性,常有植物神經功能紊亂的癥狀,須與癔病發作鑒別.第23頁/共63頁（三）頸動脈竇綜合征

如心率和血壓均有改變者稱混合型.

診斷:暈厥發作史2.壓迫頸動脈竇誘發同樣癥狀發作時腦電圖出現高波幅慢波如用普魯卡因封閉頸動脈竇后發作減輕或經上述治療有效者,也支持本病的診斷.第24頁/共63頁(四)排尿性暈厥

發生于排尿時或排尿結束時的暈厥稱為排尿性暈厥.

絕大多數見于男性,多在于20--30歲,最常在午夜醒來小便時(清晨或午睡起床也可發生).

暈厥前多無不適,或僅有極短暫的頭暈、眼花、下肢發軟等感覺.可自行蘇醒,醒后多無后遺癥.

由于暈厥發生在小便時,診斷不難.

發生的機理為綜合性的.第25頁/共63頁(四)排尿性暈厥1.病人本身植物神經不穩定

2.夜間迷走神經張力增高

3.體位驟然轉變

4.排尿時屏氣動作或者附加其他疾病等因素,導致暈厥的發生.

也有認為是通過迷走神經反射,心輸出量驟減,血壓下降,發生腦血流動力危象,腦供血不足,引起暈厥.第26頁/共63頁(五)仰臥位低血壓綜合征

發生于妊娠后期孕婦仰臥時,或腹腔巨大腫瘤病人取仰臥位時.

主要表現是血壓驟降,心搏加快與暈厥.

一般認為是機械性壓迫下腔靜脈,使靜脈回心血量突然減少所致.

如改變體位癥狀自行緩解.第27頁/共63頁(六)舌咽神經痛所致的暈厥

舌咽神經痛的病人偶有在疼痛發作時或發作后的短暫時間內出現心率減慢,低血壓,暈厥和抽搐.

可能是通過迷走神經反射引起.

給阿托品或苯妥因鈉可終止發作.第28頁/共63頁(七)咳嗽暈厥

此類病人以40–60歲的男性為多,常有慢性肺部疾病,如支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫等.

病人在劇烈咳嗽后突然意識喪失數秒鐘至數分鐘自行恢復.少數在暈厥前有頭昏、眼花、面色蒼白或出汗等,過后多無不適.

機理不十分明確.一般認為是劇烈咳嗽時胸腔內壓增高,妨礙靜脈回流,使心輸出量減少,導致腦缺血而發生暈厥.

也有認為咳嗽時腦脊液壓力迅速升高,對大腦產生一種震蕩樣作用所致.第29頁/共63頁CardiacarrhythmiasasprimarycauseSinusnodedysfunction(includingbradycardia/tachycardiasyndrome)AtrioventricularconductionsystemdiseaseParoxysmalsupraventricularandventriculartachycardiasInheritedsyndromes(e.g.longQTsyndrome,Brugadasyndrome)Implanteddevice(pacemaker,ICD)malfunctionDrug-inducedproarrhythmias第30頁/共63頁占首位原因的心律失常●竇房結功能不全（包括心動過緩／心動過速綜合征）●房室傳導系統疾病●陣發性室上性和室性心動過速●遺傳性綜合征（例如，長QT綜合征，Brugada綜合征）●植入裝置（起搏器，ICD）故障●藥物引起的前心律失常（新的心律失?；蛟行穆墒С＜又兀┑?1頁/共63頁心原性暈厥

心原性暈厥是由于心臟病時心輸出量減少或心臟停搏,導致腦缺氧而發生.

其原因可由于嚴重心律失常、心排血受阻、心肌缺血等所致.

心原性暈厥的嚴重者稱急性心原性腦缺血綜合征---阿-斯氏綜合征.

一般心搏停止5—10秒便引起暈厥,停搏15秒以上便產生暈厥和抽搐.

發作前可無不適或有數秒鐘的頭暈、眼花、胃部不適可發生于任何體位.第32頁/共63頁(一)陣發性心動過速、陣發性心房纖顫

突然發作的高度心動過速,尤以,陣發性心動過速、陣發性心房纖顫有時可因腦缺血而引起暈厥.

有些病人在暈厥前有短暫的前驅癥狀:如突然發生不規則的心跳、眼花、頭暈、出汗、惡心或嘔吐等.

意識喪失的時間通常短暫.第33頁/共63頁(二)病態竇房結綜合征

本綜合征主要由冠心病、心肌病、心肌炎等引起竇房結供血不足所致.

可出現眩暈與暈厥發作.

第34頁/共63頁StructuralcardiacorcardiopulmonarydiseaseCardiacvalvulardiseaseAcutemyocardialinfarction/ischaemiaObstructivecardiomyopathyAtrialmyxomaAcuteaorticdissectionPericardialdisease/tamponadePulmonaryembolus/pulmonaryhypertension第35頁/共63頁器質性心臟或心肺疾病

●阻塞性心臟瓣膜病●急性心肌梗死／缺血●梗阻性心肌病●心房黏液瘤●急性動脈夾層●心包疾?。瘔喝穹嗡ㄈ胃邏旱?6頁/共63頁(三)主動脈瓣狹窄

約有10%主動脈瓣狹窄的病人由于心輸出量減少,發生腦缺血導致暈厥,幾乎所有病人在暈厥發作前均有用力史.

部分病人表現短暫的前驅癥狀如眼花、頭暈、出汗,或有短暫呼吸和心絞痛第37頁/共63頁(四)先天性心臟病某些類型

先天性心臟病合并右至左分流者,暈厥并不經常發生,其中以發樂氏四聯征引起暈厥者多見.

病人在運動或體力活動時由于周圍血管的阻力降低,使由右向左的分流增加,血液的氧分壓減低和腦缺氧,因而發生暈厥.

原發性肺動脈高壓是少見的先天性心臟病,在用力或用力后發生暈厥.由于心輸出量減少或竇房結及房室結的血管受損所致.暈厥前有短暫的頭暈、眼花、上腹不適、心臟緊迫感,隨后意識喪失,常伴發紺.

動脈導管未閉的病人偶而發生暈厥.第38頁/共63頁(五)原發性心肌病

原發性心肌病可出現暈厥.暈厥的原因主要是:

心律失常---3度房室傳導阻滯;病態竇房結綜合征;室性或室上性心動過速.

梗阻型心肌病或限制型心肌病.(六)心絞痛和心肌梗死心絞痛發作時引起暈厥少見.重癥心肌梗死早期發生暈厥并非少見.其并不出現心前區疼痛,多由于嚴重的心律失常所致或因梗塞面積過大,心輸出量急劇減少導致腦供血不足.第39頁/共63頁

(七)左房粘液瘤、左心房血栓形成

此兩病所引起的暈厥,常發生于體位改變時,致粘液瘤或巨大血栓嵌頓于二尖瓣口,造成急性心輸出量減少,導致暈厥.

左房粘液瘤的暈厥發作較多,發作后多無其他病征;

左房巨大血栓形成引起暈厥較少,暈厥發作后可出現身體其他部位的血栓現象,常見是腦血栓引起肢體癱瘓、失語等.第40頁/共63頁CerebrovascularVascularstealsyndromes第41頁/共63頁

血管疾病

血管病性暈厥是由于腦部血管或主要供應腦部血液的血管發生循環障礙,導致一時性廣泛腦供血不足所致.

血管病性暈厥與血管舒縮障礙性暈厥不同,血管舒縮障礙性暈厥大多由于各種原因通過神經放射,引起血壓下降,心率減慢心輸出量減少,腦供血不足所致.

血管病性暈厥須與癲癇小發作,癔病發作,發作性睡病等鑒別.后三者并非真正暈厥.第42頁/共63頁

血管疾病

癲癇小發作在發作時多無跌倒;無明顯血壓改變及蒼白;發作及終止較快;發作后可繼續活動;腦電圖出現棘慢波(暈厥只出現慢波).

癔病表現的意識喪失并非真正的意識喪失,而是意識范圍的縮窄.其發作可因暗示而終止或加強,發作時血壓及脈搏往往無改變.

發作性睡病是病人不論在正常人較易入睡的情況下(乘車飽食后靜坐等),或不易入睡的場合(如進食騎自行車工作)均出現反復的不可逆的睡眠,其性質與正常睡眠無異,可隨時喚醒,無意識喪失.第43頁/共63頁

血管疾病

(一)

腦動脈粥樣硬化

(二)偏頭痛

(三)短暫性腦缺血發作

(四)多發性大動脈炎---無脈癥

(五)慢性鉛毒性腦病第44頁/共63頁

(一)

腦動脈粥樣硬化

腦動脈粥樣硬化較少發生暈厥,但有時由于各種原素導致病人的血壓驟然下降、心輸出量減少時,或突然轉變體位而血管的舒縮功能未能立刻適應時,可引起腦部供血不足而發生暈厥.

(二)偏頭痛某些偏頭痛病人也可發生暈厥,其中部分病人屬于基底動脈型偏頭痛.此型病人多見于年輕婦女和女孩,常與月經有明顯關系,可有家族史.

發作突然,有以視覺障礙和腦干功能紊亂為主的先兆,如閃光、暗點、偏盲、復視、共濟失調、眩暈、構音困難、四肢感覺減退、口舌發麻,數分鐘后有短暫的暈厥,意識恢復后枕部劇烈跳痛伴惡心、嘔吐,持續數小時方減輕,按偏頭痛的治療(麥角胺----血管收縮劑,減少局部組織血流量)有效.第45頁/共63頁

(三)短暫性腦缺血發作

短暫性腦缺血發作是腦的局部或全腦的一過性急劇血循環障礙,表現為多種神經學病癥群.

發作一般持續數分鐘至數十分鐘,很少超過一小時.

由于損害的血管不同而癥狀也多樣化:

頸內動脈系統受損表現為偏癱、偏身麻木、偏盲、語言障礙、暈厥等;

椎-基底動脈系統受損表現為眩暈、視覺障礙、面部及肢體麻木、四肢輕、癱暈厥等.椎-基底動脈一過性缺血發作者,其中一部分出現“傾倒發作”的癥狀---突然發生下肢肌張力消失而跌倒,意識清醒,能立即站起,繼續活動,且無血壓改變和蒼白.第46頁/共63頁

(三)短暫性腦缺血發作

短暫性腦缺血發作的原因認為:

動脈發生微血栓;

腦血流發生動力危象:由于動脈管腔有狹窄、受壓、移位等,當某些因素(休克、心律失常、頭頸部過度后仰或側轉)促使腦血流量減少時,就可引起本病.

發生本病的主要病理基礎是腦動脈粥樣硬化,其次是頸椎病.較少見的是動脈痙攣或先天畸形動脈炎心臟病結締組織疾病顱底或上段頸椎畸形重癥貧血等.在不少情況下,本病的發生是上述幾種因素的參與.第47頁/共63頁(四)多發性大動脈炎

(無脈癥)

多發性大動脈炎以女性居多,約35–62%發生暈厥,多在起立、走路或其他活動是發生.

主要表現是腦缺血所致的發作性眩暈、肢體麻木或無力、暈厥、橈動脈搏動消失、血壓低或測不出、慢性微熱、白細胞增多、血沉加快、游走性關節痛、頸部血管雜音、視網膜病與視力減退等.

該病可能與結核或鏈球菌感染所致的變態反應有關.第48頁/共63頁七.(五)慢性鉛毒性腦病

本病病人以與乙基汽油(含有四乙基鉛)接觸的工人為多見.

表現為神經衰弱癥狀群,以失眠、健忘、頭暈、頭痛、乏力、多夢、惡夢最為多見;

部分病人有暈厥發作,并伴低血壓基礎體溫<36‘c,脈搏慢于60次/分及食欲減退、惡心等.第49頁/共63頁Volumedepletion—Haemorrhage,diarrhoea,Addison’sdisease第50頁/共63頁

血液成分異常

(一).低血糖狀態

(二).過度換氣綜和癥

(三).重癥貧血第51頁/共63頁(一).低血糖狀態

.

低血糖的主要表現為神經系統的癥狀.

中樞神經系統主要依靠葡萄糖作為能量來源,當其供應不足或腦組織對葡萄糖的利用發生障礙時,便會影響神經系統的正?；顒?

以交感神經及腦功能障礙最為明顯,可出現頭痛、頭暈、眼花、饑餓感、軟弱無力、四肢震顫、復視、瞳孔擴大、心悸、血壓上升及四肢濕冷,嚴重時出現精神恍惚、說話不清、失定向力及意識朦朧,呈酒醉狀態,不能行動,憂郁或狂躁不安,意識喪失,肌張力加強及抽搐,甚至昏迷.第52頁/共63頁(二).過度換氣綜和癥

情緒緊張或癔病發作引起呼吸增強與換氣過度是,二氧化碳排出量增加,可導致呼吸性鹼中毒而引起腦部毛細血管收縮,使腦細胞缺氧.

輕者感到頭暈、乏力、顏面及四肢有針刺感、麻木感和發冷感覺,口干,間或感到恍惚.

患本綜和癥時真正的暈厥少見,而較多表現為昏暈.

此時血鈣總量正常,而血漿中鈣離子降低,故可發生手足搐搦.

此種“暈厥”多見于神經質的或性急的女性,其特點是前驅期較長,可在臥位時發生.第53頁/共63頁

(三).重癥貧血

重癥貧血病人可因血氧低下而在用力時發生暈厥.第54頁/共63頁ImportanthistoricalfeaturesQuestionsaboutcircumstancesjustpriortoattackPosition(supine,sittingorstanding)Activity(rest,changeinposture,duringorafterexercise,duringorimmediatelyafterurination,defaecation,coughorswallowing)Predisposingfactors(e.g.crowdedorwarmplaces,prolongedstanding,post-prand