一、右心導管發展簡史1929年，WernerForssmann（GER）將一根特制的X線不易穿透的塑料管（泌尿外科導管）在自己同事的幫助下，送入自己的臂上靜脈，并最終送入右心房，自覺無不適，還拍下了X線照片。第一頁，共51頁。WernerForssmann是右心導管的創始者，來自于BerlinUniversity（GER）第二頁，共51頁。Dr.DickinsonWoodruffRichards（US）&AndréFrédéricCournand（FRA）于1941年利用心導管手術進行了病理生理學的研究。至1945年，他們積累了1200余次檢查的經驗，逐漸形成了標準化的檢查步驟，從而奠定了右心導管檢查在心血管病診斷上的地位。1956年，上述三者共同獲得了NOBLE生理與醫學獎。

第三頁，共51頁。1953年，Dr.H.J.Swan&Dr.WilliamGanz把導管加以改進為漂浮導管應用于狗的右心測壓和心輸出量計算，直到1970年才應用于臨床，當時主要是用于心肌梗死患者的監測。此后，右心導管監測迅速推廣，并被廣泛用于麻醉、圍手術期監護和重癥監護等臨床實踐。第四頁，共51頁。我國1950年開展右心導管檢查，1959年臨床上開始應用左心導管檢查術，1973年成功完成冠狀動脈造影術。現在心導管術巳在我國各地廣泛開展，在研究心血管生理、病理、診斷和治療心血管疾病方面具有重要價值。第五頁，共51頁。二、右心漂浮導管檢查的配置透視設備（DSA）；生理的數據數字監視器；包括：記錄和采集設備，無菌材料，搶救推車。支持裝備，包括：加壓注射器，圖像處理器，觀片器，報告生產裝置；第六頁，共51頁。1、透視設備第七頁，共51頁。數字減影血管造影第八頁，共51頁。2、生命體征數據監測血壓、指尖氧飽和度；心律、心率（心電監護儀）；第九頁，共51頁。3、漂浮導管檢查的操作過程目前最常用的是Swan-Ganz右心漂浮導管，即為一種帶氣囊的四腔心導管，自帶熱敏電阻。第十頁，共51頁。第十一頁，共51頁。靜脈的選擇（1）淺表的靜脈；距離心臟較近；穿刺風險小；皮膚穿刺處較易固定；第十二頁，共51頁。靜脈的選擇（2）左側鎖骨下靜脈；左、右上肢的貴要靜脈；左右頸內靜脈；股靜脈；大隱靜脈；第十三頁，共51頁。第十四頁，共51頁。導管行走路線經皮穿刺外周靜脈→右心房→右心室→肺動脈主干→肺動脈分支→心導管頂端的球囊嵌入肺小動脈的末梢部第十五頁，共51頁。第十六頁，共51頁。第十七頁，共51頁。第十八頁，共51頁。第十九頁，共51頁。右心漂浮導管的特點氣囊容量約2ml；充氣一般為空氣；氣囊充滿氣后，心導管頂端將完全被氣囊覆蓋，推送時不會損傷或刺激心內膜引起室性異位搏動；當氣囊打開時，導管會隨著血流方向飄動，方便操作；可以嵌入肺小動脈里，測量肺楔壓；第二十頁，共51頁。記錄的相關數據壓力：右心房壓、右心室壓、肺動脈壓、肺楔壓；血氧飽和度：右心各處的血氧飽和度；心率、血壓；心輸出量（cardiacoutput）：指一側心室每分鐘射出的血流量，稱為每分心輸出量，簡稱心輸出量。正常男性在安靜狀態下的心輸出量為4.5～6.0L/min，女性的心輸出量比同體重的男性約低10%。正常人在劇烈運動時，心輸出量可高達25～35L/min。體重、身高，從而計算體表面積；第二十一頁，共51頁。第二十二頁，共51頁。第二十三頁，共51頁。第二十四頁，共51頁。第二十五頁，共51頁。檢查操作過程中的注意事項（1）術前查看氣囊有無破損，術中打氣囊需注意打入氣體的量，防止氣囊破裂；手術中隨時保持心導管內輸液通暢，避免血液凝固，血栓形成，在測壓時尤其要注意，需先外抽，若無血栓，方可注入輸液；第二十六頁，共51頁。檢查操作過程中的注意事項（2）送入心導管手法要柔和，避免過度刺激心房、心室壁，造成室性心律失常、心臟穿孔等；注意漂浮導管在心腔內不能打結，不能纏繞在乳頭肌或腱索里，所以在導管前進時需打開球囊，盡量應用球囊跟隨血流的漂浮來進行；一旦纏繞，不能用力拉扯；第二十七頁，共51頁。檢查操作過程中的注意事項（3）患者有時有前胸或后壁灼燙感，是因為測CO時，熱敏電阻貼在血管壁上，可以稍稍轉動導管，使其保持在血管中央，則可以避免；球囊嵌入肺小動脈內的時間盡量短，一般短于10分鐘；第二十八頁，共51頁。4、右心漂浮導管檢查的適應癥（AHA/ACC，2009）Knownorsuspectedcoronaryarterydisease：Cardiogenicshock,Mechanicalcomplications,SuddencardiacdeathValvularheartdisease;Myocardialdisease;Pericardialdisease;Congenitalheartdisease;Aorticdissection;Pulmonarydisease;Pulmonaryvesseldisease;第二十九頁，共51頁。右心漂浮導管檢查的適應癥（1）確診肺動脈高壓；鑒別肺動脈高壓的類型，如左心疾病相關的肺動脈高壓還是第I類的肺動脈高壓；是否存在左向右分流相關的肺動脈高壓；測量肺阻力，肺動脈壓力，以及心輸出量；判斷肺動脈高壓治療的療效。第三十頁，共51頁。右心漂浮導管檢查的適應癥（2）診斷明確已決定手術的心臟血管病人，術前需要了解肺動脈壓和肺動脈阻力情況，判別是否有手術禁忌；先天性心臟血管病病人考慮手術治療，術前要了解心臟和大血管的功能和解剖情況，以協助決定是否需要進行手術和如何進行手術；第三十一頁，共51頁。右心漂浮導管檢查的適應癥（3）協助診斷肺源性心臟病、肺動脈狹窄、心包疾病、肺動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚性心肌病等；向大的靜脈腔或心腔注射藥物或輸液，其中向肺動脈滴注溶血栓藥物治療肺動脈栓塞有重要價值；在心衰患者中，測量心衰患者的心輸出量，中心靜脈壓等。第三十二頁，共51頁。5、右心漂浮導管檢查的禁忌癥（1）患者處于急性感染疾病中；細菌性心內膜炎或動脈內膜炎；急性心肌炎；活動性風濕病；最近頻發陣發性心律失常，尤其是室性心律失常；凝血功能異常；第三十三頁，共51頁。右心漂浮導管檢查的禁忌癥（2）洋地黃中毒；心力衰竭；腎功能不全；顯著肺動脈高壓、嚴重的慢性心律失常、晚期缺氧性慢性肺源性心臟病；病人不能合作或家屬不愿意等。合并有其他不能行有創檢查的疾病；第三十四頁，共51頁。右心漂浮導管檢查的禁忌癥（3）低血壓；不能平臥；低血氧飽和度（吸氧后＜90%）；第三十五頁，共51頁。6、漂浮導管檢查的并發癥（1）穿刺：血腫、氣胸；空氣栓塞和氣囊破裂：原因多為導管長期留置，多次重復使用，充氣超過1.5ml均可引起氣囊破裂，另一方面，血液可吸收氣囊乳膠中的蛋白使彈性逐漸喪失，充氣后易脹破，反復使用的導管，可因貯藏環境溫度過高而引起乳膠氣囊變性破裂。避免多次使用，重復使用后破裂的發生率約5%；導管保存溫度為低于25℃；少許空氣（＜2ml）進入血液，一般不易發生栓塞，但有右向左分流的病人，若有0.5ml的空氣進入動脈系統，也有可能發生腦血管和冠脈栓塞。第三十六頁，共51頁。漂浮導管檢查的并發癥（2）心律失常：送管過程中密切觀察壓力曲線，必須同時行心電圖監測，以便及時診斷和處理，床旁伴有除顫器是必要的。因為心律失常是最常見的并發癥，我中心統計心律失常的發生率約為3%。包括室性早搏、室性心動過速、心房或心室纖顫，右束支傳導阻滯，期外收縮或心臟完全阻滯，多數心律失常主要由于導管尖端刺激敏感的心內膜或瓣膜或導管盤曲于右室所致。室性心動過速或室顫所致的死亡已有過報道，導管進入右房后應將氣囊充氣，覆蓋導管尖端。有文獻報道，插入右室前靜注利多卡因(1mg／kg)，可明顯減少心律失常的發生率，心律失常一旦發生，應立即靜注利多卡因或將導管退出少許。第三十七頁，共51頁。漂浮導管檢查的并發癥（3）導管扭曲打結：導管在心內打結多發生于右室，由于導管軟、管徑小，插入太快或用力過大，可使導管扭曲打結，其表現是：(1)在記錄到右室壓時室顫加重；(2)導管從右房或右室已推進15cm而仍未記錄到右室或肺動脈壓；(3)床邊X線胸片可明確原因。處理方法：(1)把導管退回，重新放置；(2)在X線透視下使結向導管尖部移動；(3)退出困難時用冷生理鹽水注入管腔或導管內插入鋼絲解結后再退出；(4)把結拉緊，再小心退出，但可發生三尖瓣或肺動脈瓣損傷，腱索或乳頭肌損傷甚至斷裂；(5)上述方法失敗時靜脈切開是必要的。第三十八頁，共51頁。漂浮導管檢查的并發癥（4）肺動脈破裂和肺出血：Paulson等報道運用漂浮導管的19例肺破裂病人，其中11例死亡，肺動脈破裂的發生率占0.2%。常見原因是氣囊充氣過快過多或長期壓迫肺動脈分支。多見于肺動脈高壓、高齡患者、心臟瓣膜病等。長期的肺動脈高壓使肺動脈脆弱而易損傷，導管尖端偏向一側血管壁，由于心臟收縮動作可使其磨損、糜爛而破裂出血。臨床癥狀為突發咳嗽、咯血、呼吸困難，甚至休克。Paulson觀察到19例肺動脈破裂者有17例出現咯血，由于進入肺泡和氣道內的血被氧合，咯血均為鮮紅色，肺部聽診可聞及水泡音。發生肺動脈破裂時，病情迅速惡化，如果延遲治療會導致病人迅速死亡。為減少此種危險，氣囊充氣膨脹過程應該在肺動脈波形的特殊觀察下緩慢進行，一旦記錄到PAWP就應停止充氣，放空氣囊，充氣量在1～1.5ml，10～20s內完成。肺動脈破裂病人的治療中，應使患肺保持低位(通常為右肺)，以便阻止患肺污物流入健側肺。必要時先行纖支鏡檢查，確定出血部位，進行填塞或氣管切開，失敗時可考慮肺葉或全肺切除。第三十九頁，共51頁。漂浮導管檢查的并發癥（5）血栓形成和栓塞：導管留置時間過長使血中纖維蛋白黏附于導管周圍，導管尖端位置過深近于嵌入狀態時血流減慢，管腔長時間不沖洗以及休克和低血壓病人處于高凝狀態等情況，均易形成血栓。制作導管的材料對血栓形成也有重要影響，多數報道提出聚氯乙烯屬血栓形成性材料，由聚氟乙烯制成的導管極易形成血栓。寺田康等曾報道了如下病例：20歲男性患者，置入漂浮導管后第三天血小板開始減少，第六天減至45×109／L，但骨髓象、凝血酶原時間、纖維蛋白降解產物及纖維蛋白原的測定均屬正常，拔管后血小板逐漸上升，5天后恢復到186×109／L，認為血小板減少是由于漂浮導管表面血栓形成所致的血小板消耗增加。血栓形成后出現相應的靜脈堵塞癥狀如上肢水腫、頸部疼痛、靜脈擴張等必須重視預防，置管期間持續緩慢的靜滴肝素液，每1～2h用0.001％肝素生理鹽水或5％葡萄糖肝素液沖洗管腔以及對高凝病人積極抗凝治療都能有效地減少血栓形成及栓塞的發生。再次，漂浮導管留置過程中也要有意識的積極防治肺梗死，為了取得最佳數據，導管頂端應放入肺動脈的主要分支中，即便氣囊不充滿氣，在右心收縮的情況下，導管也會進入肺小動脈遠端。使導管插入過深，引起不易察覺的肺小動脈節段性梗死，此時可無癥狀，PAWP波形及數值也可能出現。因此，必須細致而頻繁的通過熒光或X線胸片進行觀察，氣囊過度膨脹、長期嵌壓，氣囊周圍會有血栓形成，均可使肺小動脈血運障礙而發生肺梗死。通常梗死范圍較小，多無癥狀，程度嚴重者可出現胸痛、突發呼吸困難、咳血等癥狀。為預防和及時診斷處理，必須持續觀察肺動脈壓力及其波形，若肺動脈壓力及其波幅減低就應警惕此并發癥的發生，一旦發現導管頂部楔入，應退管少許，充氣不能大于1.5ml，PAWP不可連續監測，最多不超過20s。第四十頁，共51頁。漂浮導管檢查的并發癥（6）感染：感染性并發癥包括置管局部炎癥，膿腫以及全身性敗血癥，感染均來自穿刺置管時或置管后無菌操作觀念不夠，機體其他部位存在感染病灶。其病原菌大多為致病性葡萄球菌、真菌、大腸桿菌和類白喉桿菌等。我中心漂浮導管平均留置時間為2～3天后給予拔管，未發生因置管原因引起的感染，與有關報道一致。Garuther和Sise等報道，在置管48～72h內感染性并發癥并不與時間成明顯的線性關系，保留漂浮導管超過72h，則發現感染性和非感染性并發癥都顯著上升。第四十一頁，共51頁。7、壓力資料的分析（1）右心房壓力：右心房壓高于胸腔內壓力而與大氣壓相接近，其平均壓在0～6mmHg之間（以胸前后徑中點為零點時），或0～5mmHg之間（以背上10cm作為零點時），易受呼吸的影響，深吸氣時可降至-7mmHg，呼氣時可升至8mmHg，運動時可升至50mmHg，咳嗽時可升至60mmHg。一般情況下，右心房的平均壓超過10mmHg即可視為過高。一般見于以下情況：右心衰竭、三尖瓣狹窄或關閉不全、肺動脈高壓或肺動脈瓣狹窄引起右心室壓力顯著增高時，亦可引起右心房壓力增高。第四十二頁，共51頁。壓力資料的分析（2）右心室壓力：右心室收縮期壓力正常在15～25mmHg之間，舒張末期壓力正常在0～5mmHg之間，吸氣時可降至15/-6mmHg，呼氣時可升至30/7mmHg，咳嗽時收縮壓可升至80mmHg。一般情況下，如右心室的收縮壓超過30mmHg，可以認為過高，見于肺動脈高壓與肺動脈口狹窄；如果右心室的舒張末期壓力超過10mmHg，可以認為過高，見于右心衰竭或任何心室順應性不佳足以影響心室舒張期充盈的情況。第四十三頁，共51頁。壓力資料的分析（3）肺總動脈壓力：肺動脈的收縮壓與右心室的收縮壓相仿而略低，正常時在12～25mmHg之間，舒張壓在4～13mmHg之間，平均壓在10～18mmHg之間，肺動脈壓亦受胸腔內壓力的影響。肺動脈收縮壓高于30、平均壓高于20mmHg，均可視為肺動脈高壓。多見于左心衰竭、二尖瓣病、慢性肺部疾病、特發性肺動脈高壓等；肺動脈壓降低見于肺動脈瓣口狹窄的患者。第四十四頁，共51頁。壓力資料的分析（4）肺楔壓：即肺微血管壓，平均壓正常在5～10mmHg之間，這是心導管頂端嵌入肺小動脈的末梢部，堵塞了肺小動脈而測得的壓力，與左心房壓相仿。肺楔壓超過12mmHg即可認為增高，見于左心衰竭、二尖瓣病變、左心室舒張充盈受阻等。第四十五頁，共51頁。8、血氧資料的分析（1）血液氧飽和度的數值有兩種表示方法：一種以容積%表示：即100份容積的血中含多少容積的氧，例如氧含量為17容積%，即表示100ml的血液中含有17ml的氧。為絕對值。另一種表示方法是以血氧飽和度來表示，即以某一血液標本的實際氧含量和此標本與氧氣充分接觸后所測得的氧含量之比，得出百分率。為相對值。第四十六頁，共51頁。血氧資料的分析（2）下腔靜脈血氧飽和度76～88%上腔靜脈血氧飽和度66～84%右心房血氧飽和度72～86%右心室血氧飽和度64～84%肺動脈血氧飽和度65～85%肺小動脈血氧飽和度93～97%第四十七頁，共51頁。血氧資料的分析（3）SVO2：指混合靜脈血的氧飽和度，我們一般指從肺動脈中取得的為準確值。右心房接受上腔、下腔和冠狀靜脈竇三處的血液，其中下腔靜脈血約占55～60%，上腔靜脈血占40～45%，冠狀靜脈竇血占5%。此三處的血氧含量均不相同，冠狀靜脈竇的血氧含量最低，因此在右心房，有時甚至在右心室，此三處血液尚未能充分混合，因而在此兩心腔中產生所謂“層流現象”，待血液進入肺動脈后才充分混合，因此混合靜脈血應從肺動脈中取得的較為可靠。反應的是整個機體氧供之間的關系。當氧氣的供應