昏迷病情觀察第1頁/共18頁內(nèi)容概念昏迷分級格拉斯哥昏迷評分標準（GlasgowcomaGCS）具體護理措施第2頁/共18頁概念病情觀察是指對患者的病史和現(xiàn)狀進行全面系統(tǒng)評估，對病情作出綜合判斷的過程。是醫(yī)務(wù)人員臨床工作的重要內(nèi)容，及時、準確的病情觀察可以為診斷、治療、護理及并發(fā)癥的預(yù)防提供必要的臨床依據(jù)。危重病人：病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人觀察是對事物、現(xiàn)象仔細查看的過程，是一項系統(tǒng)工程，對患者的觀察應(yīng)從癥狀到體征，從心理到精神、精神的全面細致的觀察，并且貫穿于患者疾病過程的始終。第3頁/共18頁概念病情觀察的內(nèi)容包括：1．一般情況的觀察：發(fā)育與體型、飲食與營養(yǎng)狀態(tài)、面容與表情、體位、姿勢與步態(tài)、皮膚與黏膜2．生命體征的觀察：包括對體溫、脈搏、呼吸、血壓的監(jiān)測。3．瞳孔的觀察：瞳孔的大小與對稱性、形狀、瞳孔對光反射4.心理狀態(tài)5.特殊檢查或藥物治療的觀察6．其他方面的觀察：睡眠、自理能力第4頁/共18頁概念病情觀察的內(nèi)容包括：7．意識狀態(tài)的觀察意識狀態(tài)（consciousness)是指人體對環(huán)境刺激產(chǎn)生相應(yīng)的內(nèi)容與行為的反應(yīng)狀態(tài)，它包括“醒覺狀態(tài)”與“意識內(nèi)容”兩個不同但又相互有關(guān)的組成部分。按照生理與心理學(xué)基礎(chǔ)可將意識障礙分為覺醒障礙（狹義的意識障礙）和意識內(nèi)容障礙兩大類。是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識正常狀態(tài)即意識清醒，表現(xiàn)為對自身與周圍環(huán)境有正確理解，對內(nèi)外環(huán)境的刺激有正確反應(yīng)，對問話的注意力、理解程度以及定向力和計算力都是正常的。反應(yīng)敏捷、準確，語言流暢、準確，思維合理，情感活動正常，對時間、地點、人物的判斷力和定向力正常。意識障礙(disturbanceofconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。任何原因引起大腦高級神經(jīng)中樞受損時，都可出現(xiàn)意識障礙。表現(xiàn)為對自身及外界環(huán)境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。覺醒水平、知覺、注意、定向、思維、判斷、理解、記憶等許多心理活動一時性或持續(xù)性的障礙。第5頁/共18頁病因與發(fā)病機制意識是自己處于覺醒狀態(tài)，并能認識自己與周圍環(huán)境。人的意識活動包括“覺醒狀態(tài)”與“意識內(nèi)容”兩個不同但又相互有關(guān)的組成部分。“覺醒狀態(tài)”是指人腦的一種生理過程，即與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)。屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能；“意識內(nèi)容”是指人們的知覺、思維、情緒、記憶、意志活動等心理過程（精神活動）。通過言語、聽覺、視覺、技巧性運動及復(fù)雜反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機敏力，屬大腦皮質(zhì)的功能。盡管癡呆、冷漠、遺忘、失語等，都是意識內(nèi)容減退的表現(xiàn)，但只要在其它行為功能還能作出充分和適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，就應(yīng)該認為意識還是存在的意識的“開關(guān)”系統(tǒng)包括特異性和非特異性上行投射系統(tǒng)。特異性上行投射系統(tǒng)是各種感覺傳入通路的總稱。人體通過各種感覺器官接受軀體感覺沖動，經(jīng)各傳導(dǎo)束終止于丘腦特異性核團，再投射到大腦皮質(zhì)相應(yīng)的感覺區(qū)，引起大腦皮質(zhì)的激醒。上述感覺沖動途經(jīng)腦干時發(fā)出側(cè)支至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，后者彌散地作用整個大腦皮質(zhì)，使大腦皮質(zhì)處于覺醒狀態(tài)，稱為上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（ARAS）丘腦下部。則接受來自內(nèi)臟的感覺沖動及體液性刺激，激活大腦邊緣系統(tǒng)，稱為丘腦下部激活系統(tǒng)，它與ARAS在功能上具有密切聯(lián)系。大腦皮質(zhì)受到這兩種激活系統(tǒng)的調(diào)節(jié)與維持，保持覺醒狀態(tài)。第6頁/共18頁病因與發(fā)病機制大腦皮質(zhì)又通過皮質(zhì)網(wǎng)狀束的離皮質(zhì)聯(lián)系向網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳遞反饋神經(jīng)沖動，以調(diào)節(jié)ARAS的活動。這一反饋環(huán)路的神經(jīng)沖動，循環(huán)不已，從而維持大腦皮質(zhì)的持久清醒和意識活動。凡ARAS、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時，均可引起意識障礙。一般當(dāng)損害或抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時想起覺醒障礙；雙側(cè)大腦半球的廣泛損害或功能抑制可引起意識障礙或昏迷；一側(cè)大腦半球的急性廣泛病變，尤其是在優(yōu)勢側(cè)半球，亦可發(fā)生意識障礙。顱內(nèi)局灶病變一般不引起意識障礙，但病變發(fā)展迅速并伴有腦循環(huán)障礙、腦水腫、顱內(nèi)高壓等時，也可引起不同程度的意識障礙。病變侵犯間腦也可早期發(fā)生意識障礙，并且迅速發(fā)展。緩慢發(fā)展的大腦局灶病變一般無意識障礙，但如合并腦疝，病人可迅速陷入昏迷。不同的病因和病變部位，引起昏迷的發(fā)病機制也有差異。第7頁/共18頁概念病情觀察的內(nèi)容包括：意識障礙可根據(jù)檢查時刺激的強度和患者的反應(yīng)，可將覺醒障礙區(qū)分為以下四級：(1)嗜睡(somnolence)：最輕的意識障礙。表現(xiàn)為病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或語言喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后很快入睡。(2)意識模糊(confusion)：程度較嗜睡深。表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語、精神錯亂。(3)昏睡(stupor)：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)不能正確回答提問。(4)昏迷(coma):第8頁/共18頁概念病情觀察的內(nèi)容包括：昏迷是由大腦皮層及皮層下中樞內(nèi)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)發(fā)生高度抑制，造成嚴重的意識障礙，出現(xiàn)意識持續(xù)中斷或完全喪失，是高級神經(jīng)活動廣泛抑制的表現(xiàn),導(dǎo)致覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容和軀體主動運動的完全喪失。病因:⑴由于大腦病變引起（包括腦血管疾病、腦外傷、腦腫瘤）。⑵由于全身疾患引起（包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、肝昏迷）第9頁/共18頁昏迷的臨床分級淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對強烈疼痛刺激（如壓眶）可有痛苦表情和躲避反應(yīng)。基本生理反射如瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。生命體征呼吸、心跳、血壓正常，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意識完全喪失，對各種反射均無反應(yīng)全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)深反射均消失。集體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。第10頁/共18頁昏迷的臨床分級意識內(nèi)容障礙常見有以下三種意識混濁或模糊：包括覺醒與認識兩方面的障礙，為早期覺醒功能低下，并有認識障礙、心煩意亂、思考力下降、記憶力減退等，表現(xiàn)為注意力渙散，感覺遲鈍，對刺激的反應(yīng)不及時、不確切，定向不全。

精神錯亂：患者對周圍環(huán)境的接觸程度障礙，認識自己的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語不連貫并錯亂，定向力亦減退。常有胡言亂語、興奮躁動。譫妄狀態(tài)：表現(xiàn)為意識內(nèi)容清晰度降低，伴有眨眼-覺醒周期紊亂和精神運動性行為。除了上述精神錯亂以外，尚有明顯的幻覺、錯覺和妄想。幻覺以視幻覺最為常見，其次為聽幻覺。幻覺的內(nèi)容極為鮮明、生動和逼真，常具有恐怖性質(zhì)。因而，患者表現(xiàn)恐懼，發(fā)生躲避、逃避或攻擊行為，以及運動興奮等，患者言語可以增多，不連貫或不易理解，有時則大喊大叫。譫妄或精神錯亂狀態(tài)多在晚間加重，也可具有波動性，發(fā)作時意識障礙明顯，間歇期可完全清楚，但通常隨病情變化而變化，持續(xù)時間可數(shù)小時至數(shù)周不等。第11頁/共18頁昏迷的臨床分級特殊的昏迷(也加假性昏迷或類似昏迷的狀態(tài))：醒狀昏迷：又叫去皮質(zhì)狀態(tài)，兩側(cè)大腦半球廣泛性病變無動性緘默癥：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及上行激活系統(tǒng)病變閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)病變又稱傳出狀態(tài)。是由于腦橋腹側(cè)的雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配第Ⅴ腦神經(jīng)以下的皮質(zhì)延髓束受損、而大腦半球及腦干被蓋部的ARAS無損害所致。患者除尚有部分眼球運動外，呈現(xiàn)四肢癱，不能說話和吞咽，表情缺乏，就像全身被閉鎖，但可理解評議和動作，能以睜閉或眼垂直運動示意，說明意識清醒，腦電圖多正常。本癥多見于腦橋基底部病變，如腦血管病變、腫瘤等。亦可見于顱腦損傷、脫髓鞘疾病腫瘤及炎癥，少數(shù)為急性感染后多發(fā)性神經(jīng)炎、多發(fā)性硬化等。當(dāng)臨床懷疑本癥時，可讓患者“睜開你的眼睛”、“向上看”、“向下看”和“看你的鼻尖”等，可作出鑒別。。癔病性不反應(yīng)狀態(tài)：為癔病的一種，有精神心理因素引起木僵狀態(tài)：患者多有精神病史第12頁/共18頁格拉斯哥昏迷評分標準對意識狀態(tài)的觀察可根據(jù)患者的語言反應(yīng)，了解其思維、反應(yīng)、情感活動、定向力等，必要時可通過觀察瞳孔的對光反應(yīng)、角膜反射、對強刺激（如疼痛）的反應(yīng)、肢體活動等來判斷有無意識障礙、其程度。臨床使用格拉斯哥昏迷評分量表（GlasgowComaScaleGCS），對患者的意識障礙及其嚴重程度進行觀察和測定。GCS包括睜眼反應(yīng)（eyesopen）語言反應(yīng)（verbalrespons）運動反應(yīng)（motorresponse）三個子項目，使用時分別測量三個子項目并計分，然后再將各個項目的分值相加求其總和，即可得到患者意識障礙程度的客觀評分。GCS量表總分范圍為3~15分。評分標準：15分--正常；低于7分—為淺昏迷；低于3分—為深昏迷。第13頁/共18頁格拉斯哥昏迷評分標準

睜眼反應(yīng)4-自動睜眼3–按吩咐睜眼2-刺激睜眼1–不睜眼

語言反應(yīng)

5–回答正確4-回答錯誤3–文不對題2-能發(fā)音1-無發(fā)音

運動反應(yīng)

6-按囑動作5-對疼痛刺激定位4-對疼痛刺激有屈曲逃避反應(yīng)3-疼痛刺激時肢體過屈（去大腦皮質(zhì)）2-疼痛刺激時肢體過伸（去大腦皮質(zhì)）1-無反應(yīng)第14頁/共18頁護理措施危重病人常見的護理診斷

有誤吸的危險，與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失有關(guān)

有廢用綜合征的危險，與長期臥床有關(guān)

焦慮，與面臨疾病威脅有關(guān)

尿潴留，與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)尿失禁與意識障礙等有關(guān)便秘與攝入量減少、不活動有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險，與長時間臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與機體代謝增強、攝入量減少有關(guān)自理缺陷與病人體力耐力下降、意識障礙有關(guān)有受傷的危險與意識障礙有關(guān)第15頁/共18頁護理措施

（一）1、加強原發(fā)病的治療。2、嚴密監(jiān)測生命體征變化。3、嚴密觀察神志、瞳孔的變化。4、保護呼吸道通暢。5、體位：平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物的排出。6、保持各種管路的通暢(引流管、胃管、尿管、靜脈輸液、監(jiān)測儀