早期腸內營養支持在胃腸道術后中的臨床應用第1頁/共37頁早期實施腸內營養的理論基礎

近年來研究證明，腹部術后胃和結腸的動力雖然恢復緩慢（一般認為胃麻痹1-2天，結腸麻痹3-5天），但小腸功能通常在術后數小時（6-12小時）即可恢復正常。如Shibata等研究發現：胃切除后的病人剛剛手術結束時小腸絕對靜止；3.8小時后出現小腸不規則運動；16.4小時后出現典型的胃腸運動復合波（MMC,migratingmotorcomplex）；43小時后腸鳴音恢復。從而為早期實施腸內營養提供了理論依據。第2頁/共37頁免疫損害感染危險增加傷口愈合延遲康復時間延長

營養不良的后果

(EffectsofMalnutrition)死亡率第3頁/共37頁術后早期腸內營養支持的概念

是指術后24小時內/后即給病人實施腸內營養（EN,enteralnutrition），以期改善病人的營養狀況，提高病人的免疫功能，減少術后并發癥的發生；同時還有助于促進胃腸功能早日恢復，保護腸黏膜屏障，減少腸內細菌和內毒素移位，防治SIRS和MODS的發生。近年來，在外科領域倡導的快速康復外科（fasttracksurgery）正是基于此理論依據。第4頁/共37頁腸內營養的臨床意義符合病人生理。保持腸道粘膜的完整性和正常的分泌功能。增加胃腸粘膜的抵抗力。減少應激性潰瘍的發生。減少細菌和內毒素易位及膿毒癥、MODS發生率。有利于內臟蛋白質合成和代謝調節。使用方便，易于掌握，耗資低。第5頁/共37頁（1）營養物質首先經門靜脈系統吸收輸送到肝臟，有利于內臟蛋白質的合成和代謝調節；（2）改善和維持腸道黏膜結構和功能的完整性，有助于防治腸道細菌移位（bacterialtranslocation）發生。因為長期應用腸外營養（TPN,totalparenteralnutrition），可以發生腸黏膜萎縮，通透性增加，腸屏障功能障礙。（3）腸外營養時，內臟血流和心排出量增加，使代謝營養物質所消耗的能量增加；腸內營養支持的優點第6頁/共37頁（4）在同樣熱量和氮水平的治療下，應用EN病人體重的增長和氮潴留均優于TPN；（5）長期使用EN無淤疸、肝功能損害和導管性敗血癥等嚴重并發癥發生；（6）EN對技術和設備要求較低，使用簡單，利于臨床管理，費用也低于TPN。腸內營養支持的優點第7頁/共37頁腸內營養置管方式的選擇1、對病人的損傷程度損傷小、簡單安全是置管最重要的原則（1）經鼻置管：鼻胃管、鼻十二指腸近年來，我科對類似重癥胰腺炎不能進口飲食的病人、胰腺假性囊腫、胃大部切除術后或胃癌根治術后胃癱的病人、門靜脈高壓癥脾切+斷流術后發生食管狹窄吞咽困難的病人，均經此方式放置鼻腸管數周至數月不等，取得良好療效。管或鼻空腸管（臨床應用最廣泛）第8頁/共37頁早期腸內營養實施的技術與方法

1.鼻腸管技術

術前將一根直徑3MM長1M的硅膠管插入胃管前端側孔并用絲線系在一起，消毒后在患者進手術室前置入胃腔，術中經吻合口將硅膠管和胃管拖出并將兩管分開，將胃管留入胃腔，硅膠管置入距吻合口30-40CM遠端小腸內，其中胃切除部位和范圍不同則置入方式不同。第9頁/共37頁圖1胃管和硅膠管固定方法第10頁/共37頁圖2小腸內的直管裝備第11頁/共37頁圖3小腸內的直管和

胃管安放位置第12頁/共37頁口、咽、鼻、食管梗阻不能恢復經口進食恢復經口進食但需時較長發生吸入性肺炎危險性大造瘺置管（2）6、腸內營養置管方式的選擇第13頁/共37頁第14頁/共37頁第15頁/共37頁第16頁/共37頁第17頁/共37頁第18頁/共37頁第19頁/共37頁第20頁/共37頁2.空腸切開造口技術

空腸切開插管造口5要點：（1）插管部位距Treitz韌帶15-20CM或距最下方吻合口10-15CM；（2）對系膜腸壁戳孔，并將營養管插入遠端腸腔15-20CM；（3）戳孔處雙荷包縫合固定營養管；（4）腸壁漿肌層縫合包埋營養管并做一個3-4CM的隧道；（5）在切口外側另作腹壁戳孔引出營養管，務必將導管出口處與腹膜縫合懸吊固定。第21頁/共37頁3.空腸穿刺插管造口現多采用Flocare可裂式空腸穿刺造口（Flocare管可購于荷蘭Nutricia公司），其穿刺技術要點如下：（1）套管針斜行進入刺入腹壁（通常選擇左上腹），Flocare空腸造口管經套管針引入腹腔，掰裂并退出套管針；（2）將另一穿刺針刺入空腸對系膜腸壁，在肌層潛行4-6CM，空腸造口管經套管針引入腸腔，掰裂并退出套管針；（3）空腸穿刺點處縫合固定造口管，并與腹膜三點固定；（4）腹壁外固定。第22頁/共37頁優缺點及評價：鼻腸管技術優點是無創傷，病人易于接受，缺點是長期使用給患者帶來不適感，有時引起誤吸和肺炎；空腸造口技術優點是長期使用方便，缺點是增加了新的創傷并造成了腹壁與腸管的粘連。我們認為，術后短期應用EN選用前者；需要長期EN選用后兩者。第23頁/共37頁8、營養液的配制要求1.濃度：正常體液滲摩爾濃度為300mmol/L，當高滲濃度進入腸道時，腸道將分泌大量的水分以稀釋溶液的濃度，造成腸蠕動加速，從而招致腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，甚至腹瀉等不適。因此要求，營養液的滲摩爾濃度應接近體液的滲摩爾濃度。但是，我們在實踐中逐漸了解到，胃腸道對高滲摩爾濃度的耐受性是可以逐步建立起來的，因此，在臨床具體實踐中，對營養液的濃度要求是：“由高到低，逐步調節，耐受為度”。第24頁/共37頁具體操作：開始滴注時8%-10%，維持濃度為20%-25%，最大濃度不超過25%。注：目前有些腸內營養制劑已有廠家配制好，如能全力、瑞高等，使用時無須配制。

2.容量：采用24小時持續滴注的方法，只要病人能耐受，原則上沒有滴注營養液容量的限制，但是，將液體直接滴入小腸改變了小腸的生理習性（平時經胃十二指腸再到空腸），因此對滴注營養液的容量也有個逐漸過度過程。通常開始量1000ml，維持在2500-3000ml，需要時最高可達5000ml。第25頁/共37頁3.速度：營養液的滴注速度腸道也有個逐步適應過程，同時與采用不同的投入方式有關。（1）間歇重力滴注：30ml/min；（2）連續滴注：開始時40-60ml/h，逐步增加到80-100ml/h，3-5天后可達100-125ml/h。在滴注的過程中還要具體結合病人的自身感覺，通常以病人感到無不適為宜；觀察尿量在每天在1000-1500ml。

4.溫度：接近人體溫度，即37℃左右。液體加溫方式可將輸液管道通過暖水瓶持續加溫，也可使用電熱器加溫。第26頁/共37頁9、營養液的投入方式1.間歇重力滴注將配好的營養液置入輸液吊瓶內，經輸液管和營養管連接，緩慢滴入。每次250-500ml，速率30ml/min，每次持續30-60分鐘，每日滴注4-6次。2.連續輸入可采用上述裝置連續滴注；也可采用微電腦輸注泵連續24小時輸入。速率由40-60ml/h，逐步過度到100-125ml/h。第27頁/共37頁10、腸內營養制劑的選擇與評價1、普通營養制劑

粉劑型如安素、瑞素、能全素、百普素、赫力廣等其配制方法已如前述；液劑型如瑞高、能全力等，他們無須配制即可使用。他們共同的作用是迅速改善術后病人的營養狀況，糾正負氮平衡，同時有助于腸黏膜結構與功能維持和保護腸屏障功能；但對術后早期病人免疫功能的糾正尚存爭議。第28頁/共37頁2、免疫增強型腸內營養制劑

如士強（stressonmultifibre,Nutricin公司）等。這些營養制劑中不僅含有通常人體所需要的營養物質，而且含有特殊的營養成分，如精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、RNA等，它們不僅能防治營養缺乏，而且能以特定的方式刺激免疫細胞增強應答反應，維持正常適度的免疫反應。這一新概念最初被稱之為營養藥理學（nutritionalpharmacology），近年來更多的學者稱之為免疫營養（immunonutrition）。有關此方面的研究已日益增多。第29頁/共37頁11、腸內營養應用臨床療效

1.促進胃腸功能恢復

2.調節胃腸激素泌

3.改善免疫功能

4.保護腸黏膜屏障第30頁/共37頁12、腸內營養支持效果的評定1.熱卡的估計（1）通常國人基礎能量（BEE）代謝車測定值[5]男性：1452kcal；女性：1108kcal；（2）大手術后需要能量

BEE乘以應激系數，通常為1.1-1.2；若有體溫升高還應該再乘以應激系數1.2-1.4；第31頁/共37頁（3）營養液熱量估計通常25%的營養液1ml可提供1kcal的熱量；據此比較容易地推算出補充多少ml的營養液才能滿足患者的需要。2.其他項目檢測

包括氮平衡、營養指標（如白蛋白、轉鐵蛋白等）、免疫指標、血糖、電解質等。用以評定營養支持的療效。第32頁/共37頁

13、腸內營養支持的并發癥

1、腹瀉

為EN支持最常見的并發癥，少數人因為腹瀉不得不停止EN，主要原因有：（1）腸腔內滲透負荷過重；（2）小腸對脂肪不耐受；（3）飲食通過腸腔時間短，膽鹽不能再吸收；（4）營養液中葡萄糖被結腸內細菌轉變為乳酸；（5）營養液被污染；（6）營養液溫度太低；（7）低蛋白血癥。第33頁/共37頁處理辦法：（1）輸注的營養液新鮮配制并低溫保存；（2）降低濃度或放慢滴速；（3）給予收斂止瀉藥；（4）靜脈補充白蛋白，維持膠體滲透壓，增加腸絨毛毛細血管吸收能力。處理：無效的嚴重腹瀉應停止EN（腹瀉作為EN支持用量上限）。2.腸道習性改變癥狀

包括腸痙攣、腹脹、惡心、嘔吐等，主要與