第二章第三章第二章第三章抗菌藥物臨時采購程序及管理規定第四章抗菌藥物分級管理制度及目錄第五章特殊使用類抗菌藥物管理規定第六章第七章商南縣醫院抗菌藥物規范使用及管理制度第八章手術預防性抗菌藥物應用管理制度第九章第十章抗菌藥物臨床應用監測與評估制度第十一章抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度及評價標準第十二章抗菌藥物臨床應用監督管理制度第十三章目錄 -7- -10- -13-抗菌藥物合理使用知識和規范化管理培訓及考核制度 -16- -17- -25-藥物處方權限和調劑資格管理制度與程序 -28- -30- -31- -37-情況通報和誡勉談話制度 -39-第一章商南縣醫院醫院抗菌藥物應用管理辦法1、藥事管理委員會是本院抗菌藥物臨床應用的管理和指導機構，負責抗菌藥物3、醫師應根據藥物的抗菌譜、藥物代謝動力學特點以及致病菌的敏感度綜合考病人抗菌藥物使用率＜60%。用抗菌藥物。6、醫師應按照必要性，可行性，有效性嚴格控制抗菌藥物的預防性應用。不得(未合并細菌感染者)和應用腎上腺皮質激素等患者。滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，如手術時間超過3小時，或失血量超過l7、抗菌藥物聯合應用的主要目的是為了提高療效、降低毒性、延緩或避免耐藥使用前應征得主治或以上醫師同意并簽名。8、醫師應根據感染部位、感染程度正確選擇給藥途徑，一般應盡量選擇口服給特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病職務任職資格的抗菌藥物專業臨床藥師擔任。醫師使用此類藥物應有確鑿依據(細菌培養及藥敏試驗)，并經有關專家會診同方醫師聯系(藥師不得直接與病人或家屬談論用藥是否合理)，并提出合理建議。對理。注：1.本目錄所列抗菌藥物只包括全身作用的抗菌藥物(含抗真菌藥物)。不包病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥。第二章抗菌藥物遴選和定期評估制度(一)醫院抗菌藥物應當由藥學部門統一采購供應，其他科室或者部門不(二)醫院應當按照藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，選擇《陜西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(試行)》中的抗菌藥物，并(四)醫院抗菌藥物采購目錄(包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格)(五)醫院確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規(六)醫療機構新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經(七)因特殊感染患者治療需求，未列入本機構藥品處方集和基本藥品供和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序每年不得超過5次。如果超過5次，抗菌藥物管理工作組應當進行調查，決定是否列入常規藥品采購程序。三、抗菌藥物定期評估。藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施。(二)不良反應發生率頻率高、安全性低、效價低的品種，根據臨床醫師(三)定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，對耐藥率較高的超常預警制度，進行效價評估，采取相應措施。(四)違規使用抗菌藥物，如超適應證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按。(五)醫院應定期組織感染性疾病專業醫師、感染專業臨床藥師、臨床微(六)定期發布抗菌藥物臨床應用情報、信息。共享抗菌藥物臨床應用理(七)利用信息化手段，不斷地促進和提高抗菌藥物合理應用水平。物臨時采購程序及管理規定管理工作組審核同意后，由藥劑科一次性購入。證該藥品在有效期內使用完畢，若造成滯銷，損失由申請人負責，并將在2年內不再。四、同一通用名稱抗菌藥物品種臨時采購不得超過5次。否則納入本機構抗菌藥物常規采購目錄，且不得增加醫院抗菌藥物總的品種、品規數。規格量劑數申請理申請理由年月日月日月日抗菌藥物審核意見日-藥物分級管理制度及目錄應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發〔2009〕38號)文件精神，結合我院臨床用1、非限制使用：經臨床長期應用證明安全有效，對細菌耐藥性影響較小，價格2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細3、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快(一)組織管理導。(二)選用原則合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。2、一般對輕度或局部感染患者應首先選用非限制使用類抗菌藥物進行治療。-4、特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制，使用前必需組織院級專家組成員進5、外科I類切口手術和介入手術圍手術期預防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗(三)醫師權限1、所有臨床執業醫師均應參加“抗菌藥物臨床應用知識培訓”，并通過考試，未3、具有抗菌藥物處方權的主治醫師及以上專業技術任職資格的醫師，可以開具4、患者病情需要選用特殊使用類抗菌藥物時，應經感染性疾病診治指導院級專開具處方。做好記錄，事后及時向上級醫師匯報。非限非限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物限制使用抗菌藥物分類-分類青霉素類非限制使用抗菌藥物限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物青霉素(80萬IU)阿洛西林鈉(1g)阿莫西林膠囊(0.25g)磺芐西林(1g)阿莫西林分散片(0.125g)阿莫西林/克拉維酸鉀(0.6g)阿莫西林/克拉維酸鉀片阿莫西林/克拉維酸鉀(1.2g)(0.375g)阿莫西林舒巴坦鈉(1.5g)頭孢菌素類頭孢氨芐膠囊(0.25g)頭孢唑啉鈉(0.5g)頭孢呋辛酯片(0.125g)頭孢呋辛酯片(0.25g)頭孢曲松(國產)(1g)頭孢他啶(1g)頭孢西丁(0.5g)頭孢唑肟(0.5g)頭孢曲松(進口)(0.5g)頭孢哌酮/舒巴坦(1.5g)頭孢克洛膠囊(0.25g)頭孢克洛顆粒(0.125g)頭孢米諾(0.5g)頭孢米諾(1g)頭孢地嗪(0.5g)頭孢替安(0.5g)頭孢克肟顆粒(50mg)頭孢吡肟(1g)頭孢甲肟(0.5g)酰胺類氨基糖甙類糖肽類亞胺培南-西司他丁(0.硫酸慶大霉素(2ml)依替米星(50mg)萬古霉素(0.5g)大環內酯類類磺胺類抗真菌類克拉霉素片(0.125g)乳克拉霉素片(0.125g)乳糖酸阿奇霉素(0.125g)琥乙紅霉素片(0.125g)諾氟沙星膠囊(0.1g)左氧氟沙星片(0.1g)左氧氟沙星注射液(0.2g)左氧氟沙星注射液(0.3g)伊曲康唑膠囊(0.1g)柳氮磺吡啶片(伊曲康唑膠囊(0.1g)氟康唑氯化鈉(0.2g)-非限制使用抗菌藥物限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物甲硝唑片(0.2g)甲硝唑注射液(0.2g)替硝唑注射液(0.4g)林可霉素注射液(0.6g)克林霉素磷酸酯(0.5g)克林霉素磷酸酯(0.4g)分類硝基咪唑類林可酰胺類使用類抗菌藥物管理規定按照衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發[2004]285號)文件及《衛生部辦公廳關于加強抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛醫政發[2009]38號)文件的要求，醫療機構應該嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，特制定本規定。專家組責任和權利-2、特殊使用類抗菌藥物的選用，原則上應根據病原學檢查和藥敏試驗結果，如菌藥物。3、患者病情需要應用“特殊使用”抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿4、臨床醫師在使用特殊使用類抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，特殊使用類抗菌1、使用特殊使用類抗菌藥物必須由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具-3、工作小組會定期對全院特殊使用類抗菌藥物的使用情況進行督查，對于做得患者姓名住院號床號使用理由(臨床指征、實驗室依據、其他)，必須回答以下問題：°C，寒戰(有／無)3)院內獲得性肺炎(是／否)4)留置中心靜脈導管大于48小時(是／否)5)病原學檢測：1.未做2.做：標本-(未檢出/檢出-7)高齡、有影響感染治療的基礎疾病、90天內用過抗菌藥物(是／否)8)其他需具體說明的情況：擬申請抗菌藥物名稱(通用名)、用法、用量及給藥次數：年月日專家組專家會診意見：年月日注：1、請在病史中記錄特殊使用類抗菌藥物的使用情況與使用原因。2、請具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具醫囑與處方。-。理使用知識和規范化管理培訓及考核制度。菌藥物處方權，藥師經考核合格后取得抗菌藥物調劑資格。-第七章商南縣醫院抗菌藥物規范使用及管理制度減少耐藥菌株的產生并降低醫院內感染的發生率。理使用抗菌藥物的原則(1)在使用抗菌藥物前，應盡可能早地多次按操作規程采集標本進行細菌培養和用藥應以經驗治療的臨床效果為主。(2)病情急、危、重者或細菌培養失敗者，可按血清學診斷或臨床估計的病原菌(3)抗菌藥物除因掌握其抗菌譜外還必須明確各種抗菌藥物的藥物動力學及其毒副反應、用藥劑量、給藥途徑和感染部位的藥物濃度及其有效濃度的持續時間等。免使用廣譜藥物和抑制厭氧菌的抗菌藥物，以防止宿主自身菌群失調而造成外來細菌的定植和耐藥菌株的生長。(5)使用抗菌藥物時應避免與降低抗菌效力或增強毒性的其它非抗菌藥物聯調整給藥方案，并定期做好臨床監測。-(7)抗菌藥物的療效因不同感染而異，一般宜繼續應用至體溫正常，癥狀消他藥物或調整劑量(血清殺菌效價有重要參考價值)。不明者不用抗菌藥物，以免導致臨床表現不典型或影響病原體(二)抗菌藥物給藥方案的制訂和調整原則-情況，不良反應及價格等因素綜合考慮，并要根據患者的生理特點(如高齡、小兒、結果的，則調整個體化給藥方案。靜脈用藥除換藥品要慎重，除特殊情況外，一般應在用藥三天以上無效時方可考慮更換。特殊的細菌感染病人，除必須及時送標本做細菌培養和藥物敏4、藥敏試驗結果報告后，可結合臨床對原來使用的抗菌藥物進行必要的調整。選用抗菌藥物同時要注意藥品來源及價格。靜脈滴注時要注意配伍禁忌。發熱，抗菌藥物一般使用至體溫降至正常，主要癥狀消三)抗菌藥物聯合應用原則5、需聯合用藥的嚴重感染(如消化道穿孔性腹膜炎、細菌性心內膜炎等)。明的嚴重感染，可先采集標本進行細菌培養后，即可開始聯合-聯合用藥應選擇協同或相加作用的組合，多數病人應選擇二聯用藥為宜，合理用藥。抗菌藥物的預防應用(1)必須目的明確、針對性強、選用對微生態影響小的窄譜抗菌藥物，禁止(3)無感染跡象的昏迷、腦血管意外、非感染性休克、惡性腫瘤、糖尿病及(4)只針對某一種或二種最可能的細菌進行預防用藥，不能無目的地用多種(6)盡量避免局部應用抗菌藥物。不常規應用抗菌藥物進行膀胱沖洗。嚴格的消毒隔離。預防性使用抗菌藥物而有明確指征者僅限于下列少數情況：c.燒傷后應用抗菌藥物以防止敗血癥。-(9)圍術期預防用藥必須根據手術部位、可能致病微生物、手術持續時間選I現感染可能性大的可以選擇應用。(1)對內科病人進行介人性(有創傷性)檢查、治療不一定都要預防應用抗菌藥-已給予的抗菌(五)合理使用抗菌藥物的管理合理應用抗菌藥物工作由院長領導下的醫院藥事管理委員會和醫院感染管病人應用抗菌藥物疑難問題的解決。-(1)抗菌藥物管理小組由藥劑科、院感辦、醫務部、護理部、檢驗科及內、(2)實行抗菌藥物應用分線及管理，開展臨床應用調查和質控，監測抗菌藥(3)確保進藥質量，及時發布合理用藥訊息，適合臨床用藥需要。(4)監督臨床抗菌藥物應用管理制度的實施，并與醫療質量控制獎懲辦法相結(5)定斯提供臨床標本分離的主要致病菌及其藥敏試驗結果，以供臨床選藥參2、實行分線、分級管理抗菌藥物分線原則：三線、抗菌效力強，易致菌群失調(保留藥物，對微生態影響大)或價格昂貴、用三線藥物的處方須經副主任醫師以上人員簽字后方可有效，否則藥劑師應拒絕調-傷口；(6)專科會診意見。抗菌藥制劑分為三類，即：(1)處方不受限制的藥物(所括多數療效肯定、使用(2)處方有一定限制的藥物，某些藥物應用時較易引起耐藥菌產生，或價格昂(3)排除類藥物，指某些僅限用于特殊情況或與現用藥物相比無任何優點者，所有新藥都應自動進入此類，除非經藥事委員會確定其在治療中的地位后可考慮使理性。4、抗菌藥物調查與質控：(1)每季度由“專家咨詢組”對全院抗菌藥物的使用情況進行一次綜合評估，(2)爭取每年進行一次全院抗菌藥物使用流行病學調查。執行醫囑情況：二、抗菌藥物合理應用的評價標準：藥天，＜14天伍禁忌中14天理理天＞3天，＜10天給藥兩種以內有協同作用配伍劑量輕第八章手術預防性抗菌藥物應用管理制度根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及各級藥物管理制度。預防手術后切口感染，以及清潔-污染、污染或者嚴重污染-感染手術后手術部位根據手術野是否有污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物：--、人工關節置換等；(4)高齡或免疫缺陷者等高危人群。2、上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道手術或經以上器官的手術，如經(一)用藥選擇，或哌拉西林。2、病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉大多二者聯合應用。氨基糖苷類抗生素具有耳、 一般不宜用作預防，除非藥物敏感試驗證明有效。(二)給藥方法或應用人工植入物，或術前已發生細菌污染(如開放性創傷)時，可再用一次或數次到-h情況可以延長到48h。連續用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的，并不能第九章抗菌藥物處方權限和調劑資格管理制度與程序實際，現就我院抗菌藥醫師處方權限、藥師調劑資格做以下規定：一、抗菌藥物處方權醫師和調劑權藥師資格獲得程序：-醫師可以根據臨床需要開具本院目錄范圍2、具限制使用級抗菌藥物處方權限的醫師一般只能根據臨床需要開具本院目錄況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用手續。(具備相應資格的醫師簽字)權：(1)抗菌藥物考核不合格的；(2)限制處方權后，仍出現超常處方或越級使用抗菌藥物且無正當理由的；(5)開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。-5、醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在六個月內不得恢復其處方權和藥藥物臨床應用監測與評估制度三、監測的內容應包括：抗菌藥物使用的適宜性、使用時間(天數)、使用量、使用強度、用法及次數和抗菌藥物的不良反應報告等。五、對抗菌藥物不合理使用現象及時采取有效的干預措施。-藥物處方、醫囑專項點評制度及評價標準負責具體實施抗菌藥物處方、宜：8、有配伍禁忌或者不良相互作用；-。核周期；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為定期考核不合相應處罰。處方且無正當理由的，取消其處方權。方權。-(治療用藥)年月日實際評考評項目評分標準分值備注分(30分)1、有病原學診斷(采集標5求(25分)聯合用藥評1、聯合用藥指征明確價2、遵循聯合用藥應用原則(20分)3、沒有配伍禁忌(15分)執行抗菌藥物分級管理制度(10分)5582555555884555--字(圍手術期預防用藥)科室：