1：自體輸血〔或放血〕治療知情同意書姓名：科室：住院號：一、病情診斷及擬實施醫療方案患者根本狀況：1〕2〕3〕輸血史：擬實施的自體輸血方案：□貯存式自體輸血□稀釋式自體輸血□回收式自體輸血 放血治療自體輸血〔放血〕的緣由和目的：自體輸血是一種有效的治療手段。可以避開經血液傳播疾病，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源；可避開同種免疫反響的產生；擬實施輸血方案的風險和留意事項：在采集過程中也存在肯定的風險，可能消滅的醫療意外、并發癥包括但不限于1〕獻血反響，如暈針、暈血、暈厥〕急性肺水腫〔3〕血壓下降〕二、醫師聲明1．依據患者的病情，需要進展自體輸血。一般來說是安全的，但也不能完全排解發生上述醫療風險的概率。因此，一旦發生上述風險或其他意外狀況，醫師將從維護患者利益動身樂觀實行應對措施。我以用患者所能了解的方式，解釋了輸血治療的相關信息，特別是以下事項：①擬實施輸血方案的緣由、目的、風險；②并發癥及處理方式；③不實施輸血方案可能發生的后果及其它可替代診療方式。自體輸血采血前留意事項：采血者5天內沒有口服阿斯匹林類藥物。婦女不是月經前或后三天。非空腹采血，采血后多飲糖水，休息格外鐘，24小時不做猛烈運動。其它醫師簽名：年月日三、患方聲明醫師已向我解釋輸血相關利弊事項，我已經了解實施該醫療措施的必要性、步驟、風險、成功率之相關信息和不實施該醫療措施的風險。醫師已向我解釋，并且我已經了解選擇其它醫療措施之風險。針對我的狀況，我向醫師提出問題和疑慮，并已獲得說明。我了解該醫療措施可能是目前最適當的選擇，但是仍舊存在風險且無法保證肯定能夠到達預期目的。我已經向醫師照實介紹了病史，尤其是與本醫療措施有關的病史。緊急狀況處置授權。本人明白除了醫生告知的危急以外，醫療方案實施中有可能出從考慮本人利益角度動身，依據醫學常規予以處置。基于上述聲明，我〔填同意或不同意〕對我實施該項醫療措施。患者本人簽字：患者家屬簽字：年月日2：1600ml姓名性別年齡科室床號病例號申請日期年月日預訂輸血日期年,,,月,,,日臨床診斷的補充紅細胞□ 補充血小板□補充凝血因子□,,,其它輸血史有 □ 既往輸血 有□無□ 不良反響 無□妊娠史 孕產量受血者檢測結果血型HbHct申請醫師簽名上級醫師簽名科主任簽名輸血科會診意見：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸血科主任簽名 日期 業務主管部門審批意見：簽名業務主管部門審批意見：簽名 ,,,日期 此表可單設，也可以同輸血申請單合二為一。3：第一次 Hbg/L第一次 Hbg/L采血日月日采 血ml回輸時月日姓名性別年齡科室床號病例號一般狀況良好□一般□,,,差□HbHct 心率血壓PltAnti-HCVAnti-HI 梅V 毒HBsAgALT診斷量ml估量手術時間年月日擬采血量ml期量間其次次Hbg/L采血日期月日采量血ml第三次Hbg/L采血日期月日采量血ml第四次Hbg/L采血日期月日采量血ml意□,,,承受貯存式自體輸血治療〔的緣由造成自身血液不能回輸，我情愿放棄。患者〔親屬〕簽名 系 簽字時間年月日經治醫生簽字： 年月日采血人簽字： 年月日備注：4：輸血不良反響回報單患者姓名患者姓名臨床診斷性別科室年齡床號血型住院

有/無 不良反次 應

/

號妊娠 有/無孕 史 輸入血液品種

輸 入 量 狀態

是□否□發生時間輸

□二級親屬□無親屬關系□輸血期間□輸血后 〔h/d〕發熱□發紺□呼吸困難□兩肺布滿濕性啰音□血 病癥與 黃疸□腰背痛□醬油色尿□咯大量血性泡沫樣痰□不 良反

寒戰□蕁麻疹□頸靜脈怒張□其它馬上停頓輸血，保存靜脈通路，同時觀看剩余血外觀□采患者血及血袋中剩余血連同血袋送輸血科檢測□應 理程序 3.留取反響后第一次尿送檢□4相關情 供血者 產品況 編碼 碼

血型 血量5：

填報人簽名 年 月 日輸血不良反響記錄史史時間時間

報告人 職務住院性別 年齡號史輸注 已輸血 成分 量 量輸血反響 發熱□發紺□呼吸困難□兩肺布滿濕性啰音□寒戰□蕁麻疹□頸靜脈怒張□狀與 休克□皮膚充血□傷口滲血不止□其它體征記錄 記 錄者 時間誤□觀看血袋剩余血的物理性狀 取血袋剩余血直接涂片或離心后檢查，找污染細菌取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厭氧菌培育科檢測結果剩余〕本〕集〕其它

ABO血 Rh型

抗體篩查 直抗 自抗□過敏反響□急性溶血反響□診斷 其他 操日期：6：產前免疫性抗體及生兒溶血病檢測記錄生兒性別 年齡丈夫孕/產婦 年齡姓名檢測結果抗-A抗姓名檢測結果抗-A抗-B抗-D抗-C抗-EAcBcOc自身其它丈夫生兒產/婦篩選細胞產/孕婦生兒篩選細胞ⅠⅡⅢ自身ⅠⅡⅢ 自身鹽水介質法分散胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法抗體鑒定結果抗體鑒定結果效價1:21:41:81:161:321:641:12 1:25 1:51效價1:21:41:81:161:321:641:12 1:25 1:51862IgG-AIgG-B抗抗不規則抗體生兒游離抗體及抗體釋放試驗試驗方法游離抗體抗體釋放AcBcOcAcBc Oc凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法結論輸血科操作者輸血科復核者檢測日期7：免疫性溶血性輸血反響檢查原始記錄表患者姓名性別科室病例號輸血史：有/無既往不良反響：有/無妊娠史：孕產血液品種輸入總量失效期獻血碼輸血時患者是否處于全麻狀態：是 輸血前后用激素或抗組胺藥狀況臨床病癥復查患者、獻血員血型標本種類 ,,,,,,,,,ABO正定型/RhD標本種類 ,,,,,,,,,ABO正定型/RhDABO抗-A抗-B抗-D抗AB抗H其它AcBcOc自身患者輸血前后血袋剩余血血袋剩余血血袋剩余血患者輸血前患者輸血后患者輸血７天后ⅠⅡⅢⅠⅡⅢⅠⅡⅢⅠⅡⅢ鹽水介質法凝集胺法抗人球蛋白法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法重復穿插配血試驗主側 次側鹽水介 凝集胺 抗人球蛋 鹽水介 凝 集 抗人球蛋白質法 法 白法微柱凝膠法輸 前輸 后

質法 胺法 法微柱凝膠法結論輸血科操作者輸血科復核者檢測日期年月日8、時間時間科室患者姓 病例 診名號斷血型輸 血 輸血 送標 接收時成分量本者間接收標本者備注9：血液出庫登記表時 科 受血者 病例 獻血 血型 本院編 輸 血 間 室 姓名 號 碼 碼 成分

發血 取血 取 人 人 時間10：入庫本院血型獻血采失血入庫出庫人出庫時間編號血液血效量人時間碼成日日分期期日期日期名病案號室過失緣由室檢出者11：

血液入庫登記表12：血液退回血站記錄退血日 退血成期 分血型血站編 血量 退回緣由碼操 作 備注者13：儀器設備修理登記表時 儀器名 主要 間 稱 用途 〔編號〕

處理 修理 狀況 后 儀 器狀態

備修理結果 注執行驗證者者14：儀器設備維護保養登記表維護內容時間時間儀器名號〕主要用途周維護月維護半年維護年 維 執 行 備注護者15：臨床合理輸血評價記錄科別姓名性別：男/女 病例號臨床診斷ABO血型Rh〔D〕,,,,,, 輸血前合理評估臨床輸血前合理性評估：技術規血申請：是□否□患者輸血前病例記錄：申請輸血醫囑□輸血醫囑□填寫《輸血申請單》□ABO/Rh〔D〕血型輸血前檢測：患者狀況：檢 測 指 標 Hbg/LPltX109/LAlbg/LPTAPTT經治醫生上級醫生

輸血過程記錄輸血記錄年月日輸血開頭時間時分輸入血液成分:紅細胞懸液Uml血小板U冷沉淀U其它輸血過程的病情觀病人狀態輸血反響無□有□發熱反響□過敏反響□細菌感染□血紅蛋白尿□其它□條碼號：是□否□血袋按要求保存、處理：操作者

檢測指標輸血24Hbg/LPltX109/LHCT%Albg/L其它輸注無效描述：臨床病癥無改善、檢測指標滲血無改善、臨床病癥：有效輸血：是□否□16：年年月 科日患室 者姓病例號產品碼獻 血血 碼輸血備注經手人消毀時經手人名間名間17：日期日期融漿解凍箱水箱冰箱水離心機簽名清潔處理18：貯血冰箱溫定記錄表時間ABOAB低溫冰箱記錄者1611261126112611822612182282282282222345678910111213141516171819202122232425262728293031303119：日期試劑日期試劑名稱生產廠家數量批 批批號檢有效期接收人存放處出庫人出庫日期20：臨床輸血申請單科別病例號預定輸血日期年月日常規/急診/術中受血者姓名性別：男/女年齡 民族 血型 輸血史：有/無妊娠史：有/無；過敏史：有/無臨床診斷一般狀況：血紅蛋白 g/LHCT 血小板 ×109/LALT u/LHBSAg：陰性/陽性/待檢Anti—HCV：陰性/陽性/待檢梅毒：陰性/陽性/Anti—HIV1/2：陰性/陽性/待檢預定輸血成分及輸血量：〔1〕紅細胞懸液 u〔2〕血漿〔一般/穎〕 ml〔3〕冷沉淀 ml〔4〕洗滌紅細胞 u〔5〕血小板〔穎/冰凍〕 u〔6〕全血 u〔7〕其它血液成份采血人采血時間送標本時間留意事