術前肺功能測定評估手術風險第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五術前肺功能測定的意義估計手術的風險制訂術前準備術后并發癥預測和預防手術方案的設計和修改術后處理和監測的預案術后肺功能和活動能力的預計第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五常見的PPCs無基礎肺病的患者，PPCs發生率達6%-10%；有基礎性肺病患者，PPCs發生率高達25%-90%。常見PPCs包括：感染：肺炎、支氣管炎肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長時間留置氣管導管呼吸衰竭第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五胸科手術的PPCs第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五PPCs的病理生理機制肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞驅動削弱膈肌功能受損肺防御機制削弱第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五LungfunctionchangeswithanesthesiaandsurgeryImpairmentofgasexchangeReductioninlungvolumesDysfunctionofthediaphragmDepressionofventilatorycontrolInhibitionofcoughandmucociliarysystem第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五引起PPCs的相關因素引起PPCs的因素患者因素手術因素麻醉因素第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五患者因素老齡肥胖吸煙史營養不良通氣功能換氣功能動脈血氣病變分布伴發癥：心功能、貧血第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五手術因素手術類型（急診、擇期）手術部位手術范圍手術方法手術時間輸血量第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五麻醉因素椎管內麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經阻滯安全椎管內麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性強，更安全全身麻醉可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小氣道陷閉，引起V/Q失調，抑制粘膜上皮細胞纖毛功能合并使用阿片類、鎮靜劑、肌松劑可抑制呼吸中樞或神經肌肉功能第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五可以增加PPCs的因素手術部位胸腔或靠近膈肌手術時機急診手術或限期手術手術時間＞3小時病員一般情況年齡、肥胖、營養心臟情況近期內心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況有阻塞性或限制性肺病吸煙史戒煙時間＜8周第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五PPCs風險相關因素第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五術前肺功能檢查的適應證術前肺功能檢查不作為胸外和非肺切除性胸內手術的常規檢查。術前肺功能檢查不作為是否手術的惟一決定依據，即使肺功能很差，也需要結合臨床綜合判斷。有下列情況需要術前肺功能檢查：年齡＞65歲肥胖病人胸部手術上腹部手術吸煙史心肺疾病史患者有不明原因的呼吸道癥狀，如氣短、呼吸困難、咳嗽等第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肺功能測定的項目肺容量通氣功能換氣功能動脈血氣心肺運動試驗第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五Pulmonaryfunctiontestusedinthepreoperativeassessment第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肺切除對肺功能的影響取決于術前肺功能、功能特點及切除肺組織的大小大部分患者肺切除對肺功能有損害下列情況手術可能不損害肺功能，甚至改善肺功能：切除無功能的肺組織，如肺大泡手術減少分泌物和滲出物，如支氣管擴張切除病變肺組織，使保留肺組織再膨脹，如剝離肥厚的胸膜第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肺切除手術PPCs評估標準Inpatientscandidatedforlobectomy,FEV1valuegreaterthan1.5litres,correspondingapproximatelyto60%ofthepredictedvalue,isconsideredasasafelowerlimit第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五Preoperativelungfunctionvariablesinrelationtocomplications第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肺切除手術肺功能評估流程ppo=predictedpost-operativevalue第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五FVC和FEV1對開胸手術及肺葉切除術的預測價值最大比較使用支氣管舒張劑前后的FVC及FEV1，

能有效地反映肺功能可逆程度第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五分鐘最大通氣量（MVV）是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營養狀況等因素的綜合反映第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五術前FEV1

>2L

安全

1-2L

有一定風險

<0.8L

風險極大缺點：沒有考慮病人身高、體重、年齡、性別沒有考慮手術切除范圍FEV1第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五VC>50%預計值FEV1>

50%預計值RV/TLC>50%預計值DLco>50%預計值缺點：沒有考慮手術部位、手術范圍安全手術的術前肺功能要求第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五預測開胸術后并發癥最有意義的單項指標是術后預計FEV1%

(PPO-FEV1%)其計算公式如下：PPO-FEV1%=術前FEV1%(1-切除的功能性肺組織所占的百分數)要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于預計值的33%術后預測肺功能第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五切除功能性肺組織所占百分數的估計方法分側肺功能側位肺功能同位素掃描第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五目前為大家所接受的保證肺葉切除術后長期存活的最低標準：FEV1%50%，PaCO250mmHgPPO-FEV1%40%第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五一氧化碳彌散DLCO

計算肺切除術后的預計值，計算方法同

ppoFEV1%ppoDLCO<40%預計值通常預示著較高的術后心肺系統并發癥換氣功能第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五通常把不吸氧時PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作為禁忌肺切除術的界值目前仍有低于該條件下成功進行手術的報道若手術能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，則PaCO2升高或PaO2降低不能成為預測PPCs的指標不同部位不同范圍手術，標準應有所不同動脈血氣分析第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五可精確控制患者的工作功率可進行多個生命體征監測，包括：心率、心電圖、呼吸頻率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳產生量（VCO2）、氧通氣當量（VE/VO2）、二氧化碳通氣當量（VE/VCO2）、動脈血乳酸、無氧閾等心肺聯合功能試驗第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肺切除前心肺功能評估程序第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五增量運動：空負荷登車，隨后每隔1分鐘運動負荷增加，直至運動極限恒量運動：固定運動負荷下登車，直至運動極限登車運動方案第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五出現由無氧代謝補充有氧代謝供能的位點，通常以此時的氧耗量表示無氧閾（AT）第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五指患者運動-攝氧曲線進入平臺期（即氧耗量不隨運動功率的增加而上升）時的耗氧量。＞20ml/kg/min并發癥0-10%＜15ml/Kg/min死亡率增加，建議非手術療法＜10ml/kg/min并發癥43-100%最大氧耗量（VO2max）第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肺動脈阻斷試驗阻斷擬切除肺葉的肺動脈，如患者能耐受由此產生的肺動脈高壓和低氧血癥，則可勝任手術阻斷后PaO2應不低于45mmHg，肺動脈壓不高于35mmHg。支氣管擴張試驗

其它檢查第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五術后發生PPCs危險的指標FVC<預計值的50%FEV1

<預計值50%RV/TLC>預計值的50%DLco<預計值的50%MVV<預計值的50%或50L/min第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五戒煙藥物治療體療減肥改善營養NPPV治療術前準備措施第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五戒煙后12~24h血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血紅蛋白水平恢復正常48~72h后支氣管粘膜纖毛功能提高1~2w后痰液分泌減少4~6w后肺功能有所改善6~8w后免疫功能恢復8~12w后吸煙對PPCs的近期影響解除戒煙第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五舒張支氣管、祛痰、分泌物引流抗感染掌握霧化吸入技術藥物治療第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五訓練咳嗽鍛煉腹式呼吸呼吸肌鍛煉術前體療第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五一般在術前5-7天開始進行無創正壓通氣訓練呼吸模式多數采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小時無創正壓通氣（NPPV）第40頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五盡可能采用局部麻醉盡可能縮短外科手術時間盡可