二中醫診療學中醫診療學筆錄第一章緒論觀點：依據中醫學理論系統，運用必定的方法來采集資料，再加以剖析判斷進而對疾病進行辨證、診療的一種方法【目的要求】1、掌握中醫診療學的含義、內容，中醫診療的基來源理和原則2、認識中醫診療學的發展簡史，明確學習方法第一節中醫診療學發展簡史1、公元前五世紀扁鵲“把脈、望色、聽聲、寫形”2、公元前三世紀《黃帝內經》從理論上確立了中醫診療學的基礎3、西漢淳如意創“診籍”4、東漢張仲景《傷寒論》創六經辨證，觀點清楚，有條有理5、東漢華佗《中藏經》論癥、論脈、論臟腑寒熱虛實，甚為精當中醫診療學發展簡史6、西晉王叔和《脈經》為我國最早的脈學專著7、隋巢元方《諸病源候論》，是我國第一部病源診療的專著8、元代敖氏《點點金》《金鏡錄》為論舌的第一部專著9、明朝張景岳《景岳全書》10、明朝李時珍《瀕湖脈學》11、清代林之翰《四診抉微》四診并重，色脈并重第二節中醫診療學的范圍與原則一、審查內外一定從整體長進行多方面的觀察，而不可以只看到局部的表現。1、人體是一個有機的整體；2、人與自然是一個有機的整體；二、辨證求因病證聯合，以證為主三、中醫診療疾病的基本法例“證”和“癥”和觀點“證”指的是一組癥狀群，這種癥狀擁有同樣的性質，或由某一共同的病機所惹起。辨證就是對疾病的實質作出決定。如：痰熱壅肺證腎陰虛證衛分證三、四診合參四診并重，不行偏廢第三節中醫診療學的主要內容（一）四診：是中醫診察采集病情的基本方法望—診察病人的神、色、形、態聞—聽聲音、嗅氣味問—咨詢有關疾病的狀況切—診脈和按診中醫診療學的主要內容（一）四診（二）八綱（三）辨證：對表現出來的癥狀確立證型辨證的方法病因辨證氣血津液辨證臟腑辨證六經辨證衛氣營血辨證第四節學習中醫診療學的方法一、打好基礎：掌握基本理論知識二、博學多才：以教材為主，兼看一些其余書本三、參加臨床實踐：“熟讀王叔和，不如臨證多”第二章四診第一節望診望診注意事項：1）光芒2）動作嫻熟、矯捷“一望而得”3）有步驟、有重點先渾身→分部；上→下，頭→足望神望色望形態望姿態一、望神（一）望神的含意：神是人體生命活動的總稱廣義──指整個人體生命活動的外在表現：生命狹義──人體的精神活動：精神（二）望神的原理和意義?天生之精→神←滋潤后天之精?神、精、氣三者同盛同衰?精能生神，神能御精，精足則形健，形健神旺望神能夠認識臟腑精氣的盛衰“得神者昌，失神者亡”（三）望神的重點?眼光（重點）、神態、氣色?體態、言談舉止、應答反響得神的臨床表現及臨床意義得神：有神、精充氣足神旺面色：面色滋潤兩目：活動敏捷、出色內含、炯炯有神語言呼吸：語言正常、呼吸氣味平順形態：形體壯實、肌肉不削、形體活動正常精神：精神充足、神清、對外界反響合理飲食：正常或稍減臨床：正氣未傷,臟腑功能未衰，病輕預后好失神的臨床表現及臨床意義失神：無神、精損氣虧神衰面色：昏暗裸露兩目：活動愚鈍、目無精采語言呼吸：語言失態、呼吸氣味低弱形態：形體瘦弱、大肉已脫、逼迫體位、反應愚鈍、浮躁不安、循衣摸床、攝空理線精神：神志不清，精神精神不振，對外界反應失態臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰落（虛）假神的臨床表現及臨床意義假神：告急病人出現精神臨時好轉的設想，臨終前先兆（回光反照，殘燈復明）面色：忽然顴紅如妝兩目：眼光忽然轉亮、浮光外露語言呼吸：忽然語言不休、聲音轉亮精神：忽然精神轉佳、意識似清飲食：忽然思食、索食臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽馬上離決陰不斂陽，虛陽外越假神1、神氣不足：輕度失神虛證患者2、神志異樣癲－－抑郁型（濕痰蒙閉）狂－－喜悅型（痰火擾心）癇－－發生型（肝風挾痰上擾）望神的注意事項1、重視診察病人時的第一印象2、做到神形合參3、抓住重要癥狀和體征4、注意假神與大病好轉的差別二、望面色?望色，又稱色診，是醫生經過察看病人渾身皮膚色彩變化來診察病情的方法。?一般以望面部色彩為主（一）面部色診原理面部色診原理：面部血脈分部豐富“十二經脈，三百六十五絡，其氣血皆上于面而走空竅”1）色彩是臟腑氣血以外榮2）面色與臟腑有內在聯系（二）面部色診的意義1、判氣絕血的盛衰：2、辨別病邪的性質：3、確立疾病的部位：氣色正常：臟腑未傷，正氣未挫預后較好，其病易治氣色不正常：臟腑已傷，正氣已虛，預后不好，其病難治色與澤的關系色與澤，又稱“氣色”色屬陰，主血，反應血液的盈虧澤屬陽，主氣，反應臟腑精氣和津液盛衰《內經》記錄望色的方法1）依據五色與五臟對應的關系青－－肝赤－－心黃－－脾白－－肺黑－－腎依據顏面的臟腑分部位診圖（1）依據顏面的臟腑分部位診圖（2）（三）望色十法（四）常色與病色1、常色：健康人面部的色彩紅黃隱約，明潤委婉──有胃氣，有神氣（1）主色──面色、膚色一世不變的色彩（2）客色──因季節、天氣不一樣而發生正常變化的面色常色2、病色五色善惡順逆?善色－五色光明滋潤雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預后優秀?惡色－枯槁、昏暗、裸露氣血貧乏，臟腑精神衰落，不可以上榮于面，“氣不至”，預后較差《素問五臟生成篇》青如翠羽、赤如雞冠、黃如蟹腹、白如豕膏、黑如烏羽青如草茲、赤如血、黃如枳實、白如枯骨、黑如炲五色主病1、青色主寒證、痛證、瘀血和驚風面色淡青或青黑－陰寒內盛面色青灰，口唇青紫－心陽虛衰面色青灰，突發強烈心疼－心陽暴脫眉間、唇周青灰－小兒驚風2、赤色主熱證，亦可主戴陽證實熱：滿臉通紅、目赤虛熱：午后顴紅戴陽證：面紅如妝3、黃色主虛證、濕證虛證：脾虛──黃胖（黃而虛浮）血虛──萎黃（淡黃枯槁無光）黃疸：陽黃──黃而鮮亮如橘子陰黃──黃而昏暗如煙熏4、白色主虛證、寒證、脫血、奪氣淡白無華──氣血不足恍白──陽虛水泛蒼白──陽氣暴脫或陰寒呆滯大失血證5、黑色主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血腎虛：陽虛──面黑黯淡陰虛──黑而干焦水飲：眼眶黑瘀血：黧黑，肌膚甲錯（五）色、脈、證合參?1.注意病色與常色的比較?2.注意整體色診與分部色診相聯合?3.注意面部色彩的動向變化?4.注意非疾病因素對面色的影響小結1、神的含義、得神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善惡4、五色主病三、望形態望形體扁平胸──肺腎陰虛或氣陰兩虛桶狀胸──肺腎虛損、伏飲積痰雞胸──天生不足、后天失養呼吸節律不整──多為大病腹部膨隆──肝氣郁滯、水腫病、聚集腹壁青筋裸露──多屬肝郁血瘀臍部崛起──水腫、臌脹腹部凹陷──腹皮甲錯，深凹著脊（舟狀腹）：精氣耗竭，多屬病重四肢腫脹──常見于水腫病膝部腫大──熱痹：風濕郁久化熱鶴膝風：寒濕久留氣血虧虛龜背──天生不足、或后天調治得宜背曲肩隨──心肺精氣衰落脊疳──極度消瘦，脊骨突出“膝內翻”（“O”型腿）“膝外翻”（“X”型腿）兩者均屬天生不足，或后天失養小腿青筋裸露──多屬血瘀手指變形──梭狀指：風濕久蘊，筋脈拘攣杵狀指：心肺氣虛，血瘀濕阻望姿態?喜動仰臥常揭衣被者陽證?喜靜俯臥喜加衣被者陰證?角弓反張肝風內動?循衣摸床，撮空理線邪熱擾心四、望頭頸五官九竅（一）望頭面頸項與頭發（一）望頭面1、頭形過小──囟門早閉過大──先本性腦積水均屬先本性發育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）2、囟門高突：“囟填”──多真實證、熱證下陷：“囟陷”──多屬虛證遲閉、不閉：“解顱”──腎氣不足3、頭搖4、面腫水腫：陽水、陰水火腫：紅腫焮熱──火毒邪熱上攻5、腮腫：耳下腫痛──感覺時邪熱毒6、口眼傾斜：中風（二）、望頸項癭瘤──頸前頜下結喉之處，有腫物如瘤，漸漸長大，可隨吞咽挪動。肝郁氣結痰凝，或與地方水土有關瘰疬──頸側頜下，腫塊如壘，累累如串珠，歷歷可數。肺腎陰虛、感覺風火時毒項強──溫病火毒上攻，或太陽經證項軟──腎氣虧虛、或病危頸脈搏動──寂靜顯然：肝陽上亢（高血壓）、水腫病臥位怒張：哮喘、征忡（心腎陽虛，水氣凌心）附特別面貌：“驚慌貌”──小兒驚風、狂犬病“苦笑容”──重生兒臍風、破傷風“獅面”──麻風病（三）、頭發發黑茂密滋潤——腎氣盛，精血充分發黃稀少枯竭——精血不足片狀脫發——血虛受風白發——腎虛天賦不足小兒發結如穗——疳積（二）望目1、五輪學說：心──內外眥的血絡──血輪肝──黑睛──風輪肺──白睛──氣輪脾──眼胞──肉輪腎──瞳人──水輪2、診眼神3、目部色診目赤腫痛──熱證眥赤：心火白睛赤：肺火全目赤腫：怒火、肝經風熱上攻眼胞紅腫濕爛：脾火白睛黃──黃疸（濕熱、寒濕）、脂肪沉穩目眥淡白──血虛、失血目胞色黑昏暗──腎虛4、目形主病目胞浮腫──水腫老人下瞼虛腫：腎性情虛，失于拘束目窠凹陷──傷津耗液，氣血不足眼球突出──癭瘤、肺脹、腫瘤（單側）針眼、眼丹──風熱邪毒或脾胃蘊熱上攻眼生翳膜（白內障）、胬肉攀睛昏睡露晴──脾虛、疳積5、目態主病瞳孔減小──肝膽火熾、中毒（川烏、有機磷農藥）瞳孔擴大──腎精耗竭、中風、綠風內障目翻上視、瞪目直視、戴眼反折──危重眼瞼下垂──脾腎雙虧、外傷（三）望耳正常人──耳廓紅潤，厚薄適中（腎精充分）、色彩變化：潤枯——潤：腎氣充分枯：天生腎陰不足淡白──氣血虧虛，白而薄腎敗（告急）青黑──痛、寒枯竭焦黑──腎精虧耗紅腫脹大──肝膽濕熱、熱毒上攻耳背絡紅、耳根發涼──小兒麻疹先兆、形態變化：肉厚滋潤──天生之腎精充分耳薄枯竭──腎精不足耳廓甲錯──久病瘀血、腸癰、耳道分泌物膿耳──耳內流膿：肝膽濕熱，腎陰不足、虛火上炎(四)望鼻1、五色變化鼻頭色青——腹中冷痛鼻頭色黃——里有濕熱鼻頭色白——亡血鼻頭色赤——脾肺二經有熱鼻頭色微黑——有水氣鼻頭色明潤——無病或病將愈2、形態變化與意義：鼻紅腫生瘡──胃熱、血熱鼻端色紅生粉刺──酒齄鼻：肺胃蘊熱鼻柱塌陷，眉毛零落──麻風惡候鼻煽──肺熱、哮喘、肺氣將絕（久病）鼻流清涕──外感風寒或陽氣衰弱鼻流濁涕──外感風熱鼻流腥臭膿涕（鼻淵）──肝膽濕熱鼻衄──肺胃蘊熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡（五）望口唇1、色彩唇色紅潤：胃氣充分，氣血調解淡白──血虛、氣血兩虛（血不上榮）深紅──實熱深紅而干──熱盛傷津赤腫而干──熱極紫暗或暗黑──瘀血2、形態變化與意義1）口唇干裂──熱盛傷津，陰虛火旺2）吵嘴流涎──小兒脾虛濕盛或成人中風3）口唇靡爛──色紅：脾胃積熱淡紅：虛火鵝口瘡：心脾積熱4）口唇生瘡──疔、瘡：火毒郁結5）口腔粘膜斑點──麻疹粘膜斑口撮──上下口唇緊聚：小兒臍風、破傷風口僻──吵嘴向左或右傾斜：中風吵嘴掣動──動風之象（六）望齒與齦、望齒牙齒潔白滋潤──津液內充，腎氣充分干燥如枯骨──陰液已傷（胃陰或腎精）牙齒松動──腎虛咬牙嚙齒──動風、小兒蟲積、胃有積滯2、望齦正常──色淡紅而明潤：胃氣充分，氣血調勻淡白──血虛、失血牙齦腫痛──胃火上炎齒衄──兼紅腫：胃火上炎紅腫不甚：脾虛失攝（七）望咽喉1、紅腫痛：紅腫、痛苦、腐爛、膿點（乳蛾）──實熱（肺胃熱毒壅盛）紅色嬌貴，腫痛不甚──虛熱（腎水虧少，虛火上炎）2、偽膜松厚、易剝、不出血：肺胃熱盛堅韌、實在、刮不去、出血：白喉3、辨膿液咽喉局部紅腫高大，有顛簸感——膿已成壓之堅硬——膿未成（八）望下竅、望前陰陰囊腫──水疝：陰囊水腫狐疝：疝氣陰挺──子宮下垂：脾虛下陷陰部濕疹──肝膽濕熱下注（二）后陰肛癰──濕熱下注或外感熱毒肛裂──燥熱痔瘡──風燥濕熱肛瘺──同肛癰、痔瘡脫肛──中氣下陷五、望皮膚（一）色彩發赤──丹毒（抱頭火丹、流火、赤游丹）發黃──黃疸：陽黃、陰黃發黑──腎陽虛衰白斑──白殿風：風濕侵襲，氣血不榮（二）潤枯皮膚潤燥──干澀：津液已傷如魚鱗片：肌膚甲錯（三）腫脹腫脹──近按之如泥：水腫（陽水、陰水）按之順手而起：氣脹（氣機不暢）（四）痘瘡1、天花2、水痘（五）斑疹斑──色深紅或青紫，點大成片，平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不退色。陽斑、陰斑疹──形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之退色麻疹、風疹、癮疹（六）白與水皰白—濕溫等患者皮膚上出現的白色小顆粒，多由濕郁，汗出不暢所致痱子──濕郁濕出不徹（暑濕、濕溫）熱氣瘡──外感風熱或肺胃蘊熱纏腰火丹——多為怒火所致濕疹──濕熱蘊結，復感風邪（七）癰疽疔癤癰：紅腫高大，根盤收縮（陽證）疽：漫腫無邊，皮色不變（陰證）疔：形小根深，麻痹癢痛癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚六、望絡脈（一）診小兒食指絡脈（3歲前）正常絡脈：色淺紅，紅黃相兼，隱約于風關以內。其形態多為斜形、單支，粗細適中。形色主病淺浮──主表（邪淺、病輕）沉滯──主里（邪深、病重）色彩辨寒熱紫熱紅傷寒，青驚白是疳三關測輕重風關──邪淺病輕氣關──邪深病重命關──危重透關射甲──兇（二）望魚際絡脈（三）望指甲形色七、望排出物與分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰與涕痰黃黏稠成塊──熱痰痰白清稀，灰黑點──寒痰痰清稀而多泡沫——風痰痰少而粘難咯──燥痰痰白滑量多易咯出──濕痰痰中帶血、鮮紅──熱傷肺絡膿血腥臭痰──肺癰咳吐涎沫，口張氣短——肺痿鼻流濁涕——外感風熱鼻流清涕——外感風寒久流濁涕——鼻淵2、涎與唾口流清涎量多──脾胃虛寒（脾冷）口中時吐粘涎──脾胃濕熱（脾熱）不自主流涎──中風后遺癥“滯頤”（小兒吵嘴流涎）──脾虛、胃熱蟲積（二）望嘔吐物小結：名詞解說：1、解顱囟填囟陷2、癭瘤瘰疬3、斑疹癰疽疔癤簡答：1、何謂“五輪學說”、試述痰的性狀與病機、試述小兒指紋色彩的臨床意義八、望舌?觀點：是經過察看舌質、舌苔的變化以診察疾病的方法?目的要求：?1、掌握舌色、苔色的主病及其機理?2、掌握舌態、苔質的主病及其機理?3、認識相兼舌的剖析方法?重點：舌色苔色主病?難點：舌態、苔質變化與主病舌診歷史簡介1、《黃帝內經》2、張仲景《傷寒雜病論》3、宋朝有了我國第一部舌診專著：《敖氏傷寒金鏡錄》4、葉天士《溫病條辨》著重“溫病察舌”一、舌診基礎（一）舌的構造與舌象的物質基礎舌的構造舌的構造舌正面圖舌的顯微構造（二）臟腑經絡與舌象1、舌為心之苗，手少陰心經之別系舌本（二）臟腑經絡與舌象形成的關系2、舌為脾以外候，足太陰脾經連舌本，散舌下（二）舌與臟腑的關系3、腎藏精，足少陰腎經挾舌本精氣神與舌象舌苔和舌體的潤燥與津液的盈虧有關唾為腎液；涎為脾液（金津、玉液）舌診臟腑部位散布圖（三）舌診的方法和注意事項（一）望舌的體位和伸舌姿勢1、坐位或臥位2、自然伸出（二）望舌的方法1、先看舌尖，再舌中，舌側，最后看舌根部2、刮舌：以鑒識舌苔真偽診舌的注意事項1、光芒影響：變色2、飲食或藥品影響：染苔3、口腔對舌象的影響：齒痕、干燥等正常舌象及生理差別（一）正常舌象：淡紅舌、薄白苔舌體大小適中，柔嫩靈巧，舌苔平均干濕適中－－為氣血充分，陽氣旺盛（二）舌象的生理差別1、年紀因素：少兒多淡嫩；老人多紫暗2、體質因素：有先本性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，但無任何臨床表現3、性別因素：無顯然差別4、天氣因素：夏天酷高濕潤，舌苔略黃厚膩秋天天氣干燥，舌象微干而欠潤四、望舌質觀點：即舌體的顏色、形態的變化分類正常舌象：淡紅舌病理舌象：舌色變淺—淡白舌舌色加深—紅絳舌、青紫舌（一）察舌神（二）望舌色淡白舌紅舌絳舌紫舌青舌1）淡白舌2）紅舌實熱虛熱（陰虛）3）絳舌4）紫舌淡紫舌：為氣虛寒凝，溫運無力所致絳紫舌：熱盛傷津，血凝所致淡紅瘀點：氣滯血瘀所致注意點：青紫舌主病的雙重性絳紫舌色紅，枯竭少津－－熱盛血瘀淡紫舌色白，潤濕多津－－寒凝血瘀（三）望舌形老舌、嫩舌胖大舌、腫脹舌瘦薄舌點剌舌裂紋舌1）老嫩老：舌體堅斂年邁，紋理粗拙，舌色較暗；主實證嫩：紋理細膩，舌色淺多津；－－主虛證（2）腫脹：舌體較正常大而厚淡白而胖大－－氣虛、陽虛；紅腫而胖大－－心脾積熱；瘦弱舌：舌體較正常瘦弱而薄；淡白而瘦弱－－氣血兩虛；紅絳而瘦弱，少苔或無苔－－陰虛火旺；4）裂紋舌：舌表面有各樣形狀的裂紋紅而干燥有裂－－熱盛傷津；淡白有裂－－陰血不足；5）芒剌：舌乳頭增生，肥大，高起如剌，邪熱亢盛；舌尖－－心火亢盛舌中－－胃火亢盛（四）望舌態1）強硬：熱入心包痰濁內阻中風先兆2）痿軟：氣血兩虛陰液枯竭3）震顫：氣血虧虛肝風內動4）吐弄：心脾有熱動風先兆5）傾斜：肝風內動痰瘀阻絡6）短縮：寒凝經脈熱灼筋痿二、望舌苔舌苔為胃氣上蒸所形成。正常為薄白苔舌苔的變化苔色的變化苔質的變化1、舌苔白苔黃苔灰黑苔1）白苔：主表證、寒證白而干裂如積粉－－內熱傷津，瘟疫暴起2）黃苔：主里證、熱證黃色有淺黃與焦黃的不一樣黃色越深則表示熱越深3）灰苔：主熱證、寒濕證灰而干燥－－熱甚傷津灰而滑潤－－內有寒濕4）黑苔：主里證（熱極或寒極）多由灰苔發展而來黑而干燥－－熱極津枯黑而滑潤－－寒濕內盛2、舌質1）厚薄：見底/不見底2）潤燥：反應津液狀況潤苔－－為津液未傷，過潤則為水濕內停；燥苔－－為津液已傷，主熱盛；由潤變燥－－病情加重；由燥變潤－－病情好轉；3）腐膩：腐苔－－如豆腐渣主胃氣衰落；膩苔－－如油狀物主濕濁內盛；（4）剝脫苔：主胃陰大傷、正氣受損所有零落－－鏡面舌、豬腰舌部分零落－－地圖舌小結淡白舌：主虛寒證紅絳舌：主熱證（有實熱與虛熱之分）青紫舌：主瘀血證（有寒熱之分）舌色的現代研究1、淡白舌：與紅細胞減少、白蛋白合成阻礙、血漿蛋白偏低、組織水腫有關。2、紅絳舌：、高熱、脫水、維生素缺少，電解均衡失調等造成體內“陰”不足；可作為洋溢性血管內凝血初期診療的參照；B、慢性病出現的陰虛舌以舌紅少苔，舌體瘦薄，舌面干燥是因為舌的粘膜及小唾液腺萎縮、變性所致；3、青紫舌：與靜脈瘀血、血流緩慢、血粘度增高、毛細血管歪曲畸形、微循環阻礙因子有關。常見于肝膽系疾病和心臟病、癌腫患者。病例剖析第二節聞診觀點：聽聲音、嗅氣味【目的要求】掌握呼吸、語言、咳嗽、發聲等變化及其臨床意義。2熟習嘔吐、呃逆、噯氣、嘆氣、腸鳴等變化的一般臨床意義，口氣、汗以及病室氣味等變化及其臨床意義。一、聽聲音聲音的產生除了發音器官外，還與臟腑功能有關“言為心聲”“氣動則有聲”“音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動氣上出于舌，爾后能發其聲”“聽聲審音，可察盛衰之生死”正常聲音發聲自然腔調解睦輕柔圓潤言與意符語聲變化與情志的關系喜——發聲快樂而緩和怒——發聲急厲哀——發聲凄慘而斷續敬——發聲嚴肅愛——發聲溫柔而歡樂病變聲音(一)發聲、語聲重濁：外感風寒，肺氣失宣2、沙啞音啞——發音困難失音——完整不可以發音實證：肺氣不宣，清肅瀆職（金實不鳴）虛證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴）妊娠：胞胎阻擋經脈，腎精不可以上榮3、呻吟：苦楚聯合姿態來判斷（護處必痛）4、驚呼：小兒－驚風、驚慌、痛苦、食積等成人－劇痛，病位在骨節、臟腑“喜驚呼者，骨節間病”癇病－口中如作豬羊聲（二）語言（1）譫語：神識不清，顛三倒四，聲高有力---熱擾神明（實證）2）鄭聲：神識不清，語言重復，斷斷續續，聲音低弱心氣大傷（虛證）3）獨語：喃喃自語，喃喃不休，首尾不續，見人則止——氣郁痰結（癲癥）4）錯語：語言錯雜，說后自知——心脾兩虛5）狂言：顛三倒四，罵詈不避親疏——痰火擾心6）語言謇澀：吐字困難，思想正常——中風先兆和后遺癥（三）呼吸虛、寒：氣微而慢實、熱：氣粗而快?喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不可以平臥實證：病邪壅塞肺氣，氣機不利虛證：肺虛不可以主氣，腎虛不可以納氣?哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時發時止宿痰內伏，復感外邪呼吸異樣氣短—呼吸急而短，數而不可以接續，似喘而不抬肩，主癥有虛實之分少氣—呼吸輕微，短而聲低，氣少不足以息，常見于虛證。氣虛所致“短氣者，氣短不可以續息也；少氣者，氣少而不可以稱形也”（四）咳嗽咳——有聲無痰；嗽——有痰無聲；“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”實證—咳聲重濁虛證—咳聲無力，聲低氣怯外感：風寒、風熱、風燥內傷：陰虛、痰濕、留飲，表現為肺失宣降，脾失健運，腎失攝納咳聲重濁緊悶——寒痰濕濁停聚咳聲不揚，痰稠而黃——熱證燥咳—干咳無力，痰少而粘濕痰咳嗽——痰白量多而易咳頓咳—陣發，氣急，連聲不停，停止作鷺鷥叫百日咳白喉—咳聲如犬吠（白喉）（五）嘔吐實熱—聲大、勢猛、黃綠苦水虛寒—聲小、勢緩、清水“朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆實熱—呃聲頻作、聲高有力虛寒—呃聲低落、氣弱無力（七）噯氣食滯胃脘—噯氣酸腐，肝氣犯胃—噯氣頻作與情緒有關脾胃衰弱—噯聲低落，納呆乏力如囊裹水，振動有聲－－痰飲饑腸漉漉，得食則減－－中氣不足腸鳴消逝，腹脹痛拒按－－腑氣不通（八）嘆氣：又稱惋惜肝氣不舒（九）噴嚏：新病為風寒侵襲，陽氣無所發久病突發噴嚏為陽氣答復之證（十）鼻鼾：肥胖氣道不利,痰濕內停熱入心包或中風入臟（十一）腸鳴：二嗅氣味一、病體之氣（一）口氣穢臭----胃熱酸臭氣---胃有宿食腐臭---牙疳或內癰（二）汗氣汗出腥膻---濕熱久蘊汗出臭穢---熱毒內盛腋下汗氣膻臊---腋臭（三）痰涕之氣（四）嘔吐物之氣（五）排泄物之氣二、病室氣味臭氣觸人——多為瘟疫病尸臭味——臟腑敗壞血腥味——失血腐臭——瘡瘍尿臊味——水腫后期爛蘋果味——消渴病聞診小結1、聞診包含聽聲音和嗅氣味雙方面2、“金實不鳴”“金破不鳴”3、語言病變多屬心，為神明失陷所致實、熱：狂言、譫語虛、寒：鄭聲、獨語、錯語4、喘、哮、咳嗽與肺病有關5、嘔吐、呃逆、噯氣與胃氣上逆有關6、尿臊味（水腫病后期）7、爛蘋果味（消渴病后期）第三節問診一問診的意義及方法一、問診的意義：經過有目的地咨詢，認識病情，輔助診療。二、方法：有目的，有步驟，重點突出，內容全面，防止套問、示意。要在寂靜的環境下進行，態度要和藹，少用醫學術語，盡量咨詢其自己。二問診的內容一、一般狀況二、個人生活史三、問家族病史和既往病史：四、問起病五、問此刻癥狀《十問歌》（明·張景岳）一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨。九問舊病十問因，再兼服藥參機變。婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。（一）、問寒熱寒—怕冷：“惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減——外邪侵襲，衛陽被遏“畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解——陽氣不足，失掉和煦熱—發熱：病人體溫高升或體溫正常而渾身或局部自覺發熱常有的寒熱癥狀有四個證型1、惡寒發熱——惡寒發熱并見，常見于外感表證機理：衛陽被遏不可以達于肌表則惡寒，邪正相爭則發熱依據惡寒發熱的輕重分為表寒證—惡寒重，發熱輕表熱證—發熱重，惡寒輕表虛證—發熱、惡風、汗出2、但寒不熱——只怕冷而不發熱，有虛實之分實寒：寒邪直接侵襲，損害機體陽氣（新病）虛寒：素體陽虛，不可以和煦肌表（久病）3、但熱不寒——只發熱不怕冷，見于里熱證，依據發熱的特色分為三種種類：壯熱：連續高熱，常見于里熱實證，乃陽盛熱實的表現，伴面赤、汗多、口渴多飲潮熱：發熱象潮水同樣有準時，準時而熱或準時熱勢增高?微熱：長久發熱而熱度不高或自覺發熱而體溫正常，見于陰虛證、氣虛證或疰夏病4、寒熱來往—惡寒發熱交替而作，邪正分爭在半表半里少陽病：寒熱來往無準時——外感病達半表半里階段瘧疾：寒熱來往，發有準時——邪伏膜原，準時而發（二）、問汗觀點；“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產物。意義：診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預后。內容1、辨汗出有無2、辨汗出時間3、辨汗出部位表證辨汗表證有汗－－外感風邪（中風證）表證無汗－－外感寒邪（傷寒證）里證辨汗自汗：氣虛或陽虛盜汗：陰虛或氣陰兩虛大汗：里熱證亡陽證戰汗：邪正相爭之轉折點黃汗：濕熱交爭局部辨汗（三）、問頭身痛的病機實——邪氣壅盛，阻滯氣血、經絡；“不公則痛”虛——陰陽氣血不足、臟腑經絡失于濡養；“不榮則痛”（一）問痛苦性質脹痛——痛而有脹感，多為氣滯刺痛——痛苦如針刺錐穿，多為瘀血所致走竄痛——痛苦部位游走不定，或走竄攻痛胸脅脘腹部多為氣滯；四肢關節為行痹固定痛——脘腹部多為血瘀；四肢多為寒濕痹痛冷痛——痛苦有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽灼痛——痛苦有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經絡所致問痛苦的性質絞痛——痛勢強烈如刀絞；有形實邪阻擋氣機隱痛——痛苦不強烈，但綿延不只，多因精血不足、陽氣不足筋脈失養所致重痛——痛苦并有深重感，多是濕邪困阻氣血所致空痛——氣血精血虧虛掣痛－經脈失養，多與肝有關酸痛——痛苦而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛1）、頭痛頭痛的部位與經絡的關系：（從部位分）頭痛連項——太陽經雙側頭痛——少陽經前額痛——陽明經巔頂痛——厥陰經2）、胸痛1）肺熱——胸痛發熱，咳喘，吐黃痰2）氣滯證——胸脹痛走竄，嘆氣善怒3）瘀血證——胸部刺痛，固定不移4）胸陽不振，痰濁內阻，氣虛血瘀——胸痛憋悶，痛引肩背5）誠心疼——胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕3）、脅痛多屬肝膽病變4）、脘痛“脘”是胃所在的部位，其病變有虛實之分5）、腹痛1）腹痛——臍以上部位痛苦，多屬脾胃病變2）小腹痛——臍以下部位痛苦，多屬膀胱、大、小腸及胞宮病變3）少腹痛——小腹雙側痛，多屬肝膽病變6）、背痛：7）、腰痛“腰為腎之府”實證－寒濕、瘀血阻滯經絡虛證－腎虛及腎的實質性病變8）、四肢痛：四肢關節痛苦多屬痹證，因感覺風寒濕邪所致；獨見足跟痛苦，甚者引腰背，或脛膝酸痛者，多屬腎虛9）、周身痛苦：四、問頭身胸腹不適（一）頭暈：有暈眩之感，視物旋轉，站立不穩怒火上炎—暈眩伴浮躁易怒，口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數肝陽上亢—暈眩伴見頭脹，耳鳴，腰膝酸軟，顏面烘熱，舌紅少苔，脈細數氣血虧虛—頭暈面白，神疲體倦，每因勞苦加重，舌淡，脈細痰濕內阻—頭暈且重，如物裹首，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑瘀血阻絡—常見于外傷后瘀血阻滯，脈絡不通；問頭身胸腹不適（二）胸悶：與心、肺有關（三）心悸：心悸—心中悸動不安怔忡—心跳強烈（四）脅脹：肝膽病變（五）脘痞：脾胃病變（六）腹脹：喜按—屬虛：脾虛不可以運化拒按—真實：氣機堵塞不通（七）身重：與脾肺有關，水腫，濕困等（八）麻痹：氣血虧虛，肝風內動，痰飲瘀血（九）乏力：（五）、問耳目一）問耳1、耳鳴：實證—突發、聲大，按之不減；肝膽火炎虛證—漸覺、聲小，按之鳴減；腎精虧虛2、耳聾：“精脫者耳聾”實證—暴聾；實邪上壅于耳，清竅閉塞虛證—漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充3、重聽：年老腎之精氣虛衰二）問目1、目痛：紅腫痛苦顯然——怒火上炎，暴生氣眼等微痛并感干澀——陰虛火旺2、眼花：眩暈癥3、目昏——視物不清（視力減退）雀盲——每至傍晚視物不見鄙視——視一為二(六)、問飲食口胃一）口渴與飲水：、口不渴：常見于寒證、濕證、口渴多飲：伴壯熱、口渴喜冷飲——陽明經證伴小便量多，體漸瘦——消渴病、口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內停、熱入營血證渴欲飲但水入即吐：飲停于胃渴但欲漱水不咽：內有瘀血二）食欲與食量：1、食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運納少—脾虛；納呆—濕邪困脾2、厭食：食積－“傷食必惡食”厭油膩—濕熱孕婦—胃失和降3、消谷善饑：胃火熾盛4、饑不欲食：胃陰不足5、偏嗜食品：小兒蟲積等6、除中：脾胃之氣將絕三）問口胃1、口淡：脾胃氣虛，寒證2、口苦：熱證3、口甜：濕熱蘊脾4、口酸：消化不良，肝氣犯胃5、口澀：燥熱傷津6、口咸：腎虛及寒水上犯7、口粘膩：濕濁，痰飲（七）、問睡眠一）失眠：難入眠淺睡眠早醒多夢心腎不交，虛火上擾—浮躁多夢，難入眠心脾兩虛，血不養心—淺睡眠，早醒膽郁痰擾，神志不寧—易驚醒，口苦食滯胃脘，上干心神—腹脹，難入眠“胃不睦則臥不安”二）嗜睡：氣虛痰濕陽衰飯后易困—氣虛，陽虛易困倦，體胖脘痞—痰濕困脾精神極度疲備，似睡非睡—心腎陽衰（八）、問二便一）問大便、便次異樣1）便秘—秘結不通或排便時間延伸熱秘：熱傷津液冷秘：陰寒呆滯氣秘：氣虛無力推進虛秘：血虛腸道失潤2）泄瀉—脾失健運，水走腸間水樣泄：脾失健運五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫濕熱泄：飲食不潔，濕熱內蘊2、便質異樣完谷不化——大便中有許多未消化的食品脾腎陽虛，不可以腐熟水谷溏結不調——大便時干時稀，稠結不爽肝郁脾虛，肝脾不調膿血便——大便中夾有膿血黏液痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡受損3、排便感異樣肛門灼熱—大腸濕熱里急后重—痢疾，濕熱內阻腸道氣滯排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減濕熱蘊結：瀉下黃糜，粘滯不爽滑瀉—腎陽虛衰肛門氣墜：脾虛中氣下陷二）問小便1、尿量異樣：1）尿量增加虛實證——氣不化津消渴證——腎虛2）尿量減少里熱證——熱盛傷津水腫病——肺、脾、腎功能失態2、尿次異樣1）小便頻數下焦濕熱：小便頻數，短赤而急腎氣不足：量多色清，夜間尤甚2）癃閉：點滴而出為癃；點滴不出為閉虛證：陽虛氣化無力，開合失司實證：瘀血、結石堵塞、排尿感異樣1）小便澀痛：濕熱蘊結，膀胱氣化不利2）余瀝不盡：腎氣不固，膀胱負約3）小便失禁：腎氣不固，下焦虛寒4）遺尿：腎氣不固，膀胱氣化負約（九）、問婦女（經帶胎產）（十）、問小兒第四節切診脈診按診脈診簡史1、扁鵲：已將脈診用于臨床實踐2、《內經》：“三部九候論”“獨取寸口”3、張仲景：“平脈辨證”4、王叔和：著《脈經》，記錄24種脈象5、李時珍：著《瀕湖脈學》，記錄27種脈象6、周學霆：著《三指禪》，以緩脈為衡量標準7、黃宮繡：著《脈理求真》8、趙紹琴：著《文魁脈學》一、脈象形成的原理1、心臟是形成脈象的主要臟器“心主血，其充在脈”“心藏脈、脈舍神”2、氣血是形成脈象的物質基礎“氣為血帥，血為氣母”“氣行則血行”“脈不自行，隨氣而至，氣動脈應”3、其余臟腑與脈象形成的關系肺主氣，朝百脈脾主運化，統血，為氣血生化之源；“脈以胃氣為本”肝主藏血，調理血量腎藏精，為元氣之根，是臟腑功能的動力源泉二、診脈的部位和方法（一）脈診的部位1、遍診法（三部九候法）：上部、中部、下部2、仲景三部診法：寸口、趺陽、太蹊3、寸口診法：寸口是指橈骨莖突內側的一段橈動脈。又稱“氣口”“脈口”寸口脈象為何能反應五臟六腑的病變？寸口診法原理“獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？”“氣口何以獨為五臟主？”寸關尺的定位?1、先定關：以高骨（橈骨莖突）為標志?2、再定寸、尺：關前為寸，關后為尺寸口與臟腑相當?配屬原理：1、上競上，下競下：好似一個倒立的人形《難經?十八難》：“上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至臍之有疾也；下部法地，主臍以下至足之有疾也”2、表里配：依據臟腑經絡相表里的關系配屬肺與大腸同歸右寸，心與小腸同屬左寸寸關尺與臟腑配屬的原理寸口與臟腑配屬的原理左手右手心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）腎（水）腎（相火）陰、血、精陽、氣左為心肝腎右為肺脾命寸關尺與臟腑配屬的原理1、此配屬切合五行的原理：2、切合陰陽（氣血）的原則：肺主氣，性情主升，命門之火，少火生氣，故氣旺于右為陽；心主血，肝藏血，腎藏精，精血同源，故血旺于左為陰脈診的方法和注意事項1、停息和體位停息：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動閏以嘆氣，命曰平人”體位：坐位臥位與心臟等高?2、診脈時間：平旦為佳，寂靜診脈方法指法：手指略成弓形傾斜，指腹對脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關法1、舉：輕取2、按：重取3、尋：中取循法、推法、總按、單按三、脈象的因素及平脈特色（一）組成脈象的八個因素脈位：脈管的淺深至數：脈搏的頻次脈長：脈動的范圍長短脈力：脈搏的強弱脈寬：脈管的粗細流暢度：脈來的暢達程度緊張度：脈管的緩和程度平均度：脈動的節律四、平脈平脈既正常脈象的特色1、胃：脈來冷靜、緩和、流暢“脈弱以滑是有胃氣”“胃少為病”“無胃為死”2、神：應指有力，節律齊整“按指下之有條理，先后秩然不亂者，此有神之至。”3、根：尺脈沉取有力，按之不停“寸關雖無，尺猶不停，這樣之流，何憂殞滅。”平脈的特色脈位：不浮不沉，中取即得脈數：一不快不慢，一息四至脈勢：冷靜緩和，應指有力脈形態：不大不小，不滑不澀脈律：平均無歇止五、常有病脈脈象及臨床意義1、浮脈、沉脈2、遲脈、數脈3、洪脈、細脈4、長脈、短脈5、虛脈、實脈6、滑脈、澀脈7、弦脈、緊脈8、結脈、代脈、促脈、浮脈【脈象特色】輕取即得，重按反減舉之有余，按之不足崔氏《脈訣》：“浮脈法天，輕手可得，平常在上，如水漂木。”《診宗三昧》：“浮脈者，下指即顯浮象，按之稍減而不空”脈位分類浮脈【臨床意義】主表證，亦主里虛（虛陽外越）1）主表證－－外邪侵襲，人體正氣趨勢于表，故脈浮2）主里虛－－久病精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽外越。“三秋得之應無恙，久病逢之確可驚”兩者的差別：表證脈浮但有根；里虛脈浮而無根、沉脈【脈象特色】輕取不該，重按始得舉之不足，按之有余《瀕湖脈學》“如石投水，必極其底。”《脈訣匯辨》“有深深下沉之勢”《脈訣刊誤》“輕手于皮膚之間不行得，漸漸按至肌肉中部間應指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脈也。”脈位分類沉脈【臨床意義】里證常有于下痢、浮腫、嘔吐、郁結氣滯等沉而有力－里實：氣血內困于里；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽氣伏郁）沉而無力－里虛：陽氣虛不可以升舉3、遲脈【脈象特色】脈來緩慢，一息不足4至（一分鐘不滿60次）《脈訣匯辨》：“來往緩慢，三至一息”《診家樞要》：“遲，不及也，呼吸之間，脈僅三至”脈率分類遲脈【臨床意義】主寒證，亦主邪熱結聚里實證1）主寒證－－有力為實寒；無力為虛寒實寒：寒邪呆滯，陽氣失于宣通虛寒：陽氣衰弱失于溫運凡陽虛不足，命門火衰者，常見遲而無力之脈。癥見畏寒泄瀉，腹痛喜按口吐冷涎等“作者臨床常有五更泄，常見遲而無力的脈象，特別是兩尺尤甚，以四神丸補命門火，溫脾陽。”劉冠軍2）亦主熱證：邪熱結聚，經隧阻滯常見于里熱實證。（陽明腑實證、腸傷寒、腦膜炎等）《四診抉微》“遲脈屬臟主寒，此必定之理，乃其常也。若論其變，又有主熱之證治，不行不知。因此然者，以熱邪壅結，地道不利，失其常度，脈反變遲矣。”《傷寒論》“陽明病，脈遲，有潮熱者，可攻里也，大承氣湯主之”“又如腦膜炎，常因腦壓增高，出現高熱、脈遲，須脈證合參，勿作寒論。免得誤診”劉冠軍、數脈【脈象特色】脈來急促，一息5－6至《瀕湖脈學》：“一息六至，脈流薄疾”《脈訣啟悟》：“不似滑脈之來往流暢，動脈之厥厥搖動，疾脈之過于急疾。”脈率分類數脈【臨床意義】主熱證，亦主虛證1）主熱證－－因熱迫血妄行，故脈數凡外感發熱、胃熱、腸熱、肺癰、腸癰、瘡瘍、或陰虛火旺等均可見數脈《難經·九難》：“數則為熱”《脈藥聯珠》：“凡數脈總由火毒”2）主虛證－－精血消耗，元氣虧虛，脈來虛數。常見于虛勞日久之人、洪脈【脈象特色】脈形寬大，滔滔滿指，來盛去衰《診家正眼》：“洪脈極大，狀若洪水，來盛去衰，滔滔滿指。”《瀕湖脈學》：“洪脈來時拍拍然，去衰來盛似波濤”《脈理求真》：“洪脈既大且數”脈的寬度分類洪脈【臨床意義】主熱甚（氣分熱甚）里熱內盛，氣盛血涌故脈來洪洪大有力，此為太甚，多為里熱熾盛，必伴見壯熱，浮躁，口渴，吐血，瘡瘍及暑熱汗出等。《傷寒論》：“大煩渴不解，脈洪大者，白虎湯主之”《金匱要略》：“腸癰者脈洪數者，膿已成，不行下也。”脈的寬度分類洪脈亦主虛證：若洪大無力，則不主氣分熱盛，乃陰精耗竭，孤陽將欲外越之兆。凡久病氣虛，或虛勞、失血、久泄等病證，出現洪脈則為陰損陽散之危重證候。、細脈【脈象特色】脈細如線，應指顯然，按之不停《脈經》：“細脈，小大于微，常有，但細耳”《診家正眼》：“細直而軟，累累縈縈，狀若絲線，較顯于微”《瀕湖脈學》：“小于微而常有，細直而軟，若絲線之應指”脈的寬度分類細脈【臨床意義】主氣血兩虛，諸虛勞損；主濕侵1）氣血不足，不可以充盈脈道，則脈來細而無力凡久病氣血虧耗，年老體弱，失血，盜汗，自汗，陽虛畏寒，虛脹，泄瀉等，可見到細脈《脈訣刊誤》：“主血少氣衰”《傷寒論》：“手足厥冷，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”脈的寬度分類細脈2）主濕侵：脾虛濕盛或感覺濕邪，濕邪阻擋脈道，故脈細凡濕邪傷人，或內困脾胃，或留滯經絡，常可見到細脈《金匱要略》：“太陽病關節痛苦而煩，脈沉細者，此名濕痹”《診宗三昧》“濕痹腳軟，自汗失精，皆有細脈”7、微脈【脈象特色】極細極軟，按之欲絕，如有若無主病：氣血虛甚，陽氣衰微正氣將絕，煽動無力，故脈微欲絕《傷寒論》：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，通脈四逆湯主之”《診家樞要》：“微，為氣血俱虛之候，為崩漏敗血不只，為少氣”8、散脈【脈象特色】浮大無根，應指渙散，按之消逝【臨床意義】為元氣耗散，臟腑精氣欲絕《瀕湖脈學》：“至數不齊，松散不收”《診宗三昧》：“其脈散者死”脈理：陰衰陽消，心氣不可以維系血液運轉9、虛脈【脈象特色】舉之無力，按之空豁，應指柔軟，是全部無力脈的總稱《脈經》：“虛脈，遲大而軟，按之無力，隱指豁豁然空”《脈理求真》：“浮大而軟，按之不振，如尋雞羽，久按根基不乏不散”《三指禪》：“虛脈大而松，遲柔少力充”脈力度分類虛證【臨床意義】主虛證血虛不可以充盈，氣虛不斂而外張可見于久病虛勞、傷暑氣陰兩傷等《診家樞要》：“虛，氣血俱虛之診也，為暑，為虛煩多汗，為恍然多驚”《三指禪》：“多因傷暑毒，亦或血虛空”、實脈【脈象特色】應指幅幅，舉按皆然是全部有力脈的總稱《瀕湖脈學》“浮沉皆得大而長，應指無虛幅幅強”《診宗三昧》“實脈有力，長大而堅”《脈經》“實脈，大而長，微弦”脈力分類實脈【臨床意義】主實證邪盛正實，正邪相搏，氣血涌盛脈道充滿故實凡邪氣有余，陽熱內郁所致高熱譫語，腑實便堅，三焦火盛