骨筋膜室綜合征

Compartmentsyndrome精選ppt一、概念骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中最嚴重的并發(fā)癥之一，又稱筋膜腔高壓癥，對患者和醫(yī)生都構(gòu)成嚴重的威脅，一旦發(fā)生并延誤診治，將造成災難性后果，這在某種意義上說,骨筋膜室綜合征比骨折本身的醫(yī)療風險更大。最常發(fā)生于前臂掌側(cè)及小腿，其次手、上臂、大腿、臀部、足部也可能發(fā)生。若不及時治療，可迅速發(fā)展為肌肉組織壞死，形成肌肉攣縮和神經(jīng)功能障礙。傳統(tǒng)骨筋膜室概念是指由骨、深筋膜構(gòu)成，最新概念則擴展為除骨、深筋膜外，還包括肌外膜、皮膚、敷料、石膏等。這些邊界致密、缺少彈性成份，一旦肌肉腫脹或包扎過緊，則間隙內(nèi)的壓力就會迅速增大。精選ppt二、解剖學（一）前臂筋膜間隙解剖：1，背側(cè)筋膜間隙（伸肌間隙）：旋后肌、伸肌群、骨間背血管和神經(jīng)。2，掌側(cè)筋膜間隙（屈肌間隙），又分為：淺部屈肌間隙和深部屈肌間隙：旋前肌、屈肌群、尺動脈、橈動脈、骨間掌側(cè)動脈、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)。精選ppt精選ppt精選ppt（二）小腿筋膜間隙解剖：1，前室：脛骨前肌、趾長伸肌、母長伸肌、脛骨動靜脈、腓深神經(jīng)。2，側(cè)室：腓骨長、短肌、腓淺神經(jīng)。3，后室：（1）淺后室：腓腸肌、比目魚肌、跖肌。（2）深后室：脛骨后肌、母長屈肌、趾長屈肌。精選ppt精選ppt精選ppt（三）手部腔隙解剖：1，外側(cè)鞘（魚際鞘）：拇短展肌、拇短屈肌、拇對掌肌、拇長屈肌腱、拇指神經(jīng)血管2,內(nèi)側(cè)鞘（小魚際鞘）：小指展肌、小指短屈肌、小指對掌肌、小指神經(jīng)血管3,中間鞘：指深、淺屈肌腱，屈肌總腱鞘、蚓狀肌、掌淺弓及其分支、指掌側(cè)總神經(jīng).精選ppt精選ppt(三）病因1．骨筋膜室容積驟減（l）外傷或手術(shù)后敷料包扎過緊。（2）嚴重的局部壓迫：肢體受外來重物或身體自身長時間的壓迫。2.骨筋膜室內(nèi)容物體積迅速增大(1)缺血后組織腫脹：組織缺血毛細血管的通透性增強，液體滲出、組織水腫、體積增大。（2）損傷、挫傷、擠壓傷、燒傷等損傷引起毛細血管通透性增強、滲出增加、組織水腫、容積增加。（3）小腿劇烈運動，如長跑、行軍。（4）骨筋膜室內(nèi)出血，血腫擠壓其他組織。精選ppt（四）發(fā)病機理

骨筋膜室的室壁無彈性，當內(nèi)容物體積增大或室內(nèi)容積減少，使室內(nèi)壓力增加，循環(huán)受阻，造成室內(nèi)肌肉、神經(jīng)缺血、缺氧。因缺血、缺氧的組織釋出組胺，毛細血管通透性進一步增強，液體滲出增加，組織水腫嚴重、室內(nèi)壓力進一步增加，形成惡性循環(huán)，如不及時處置將發(fā)生：精選ppt1．瀕臨缺血性肌攣縮在嚴重缺血早期，肌肉尚無壞死或少量壞死，若此時立即進行治療，重建血液供應，可避免發(fā)生大量肌肉壞死，恢復后不影響肢體的功能。骨筋膜室綜合征是指瀕臨缺血性肌攣縮階段或稍重些。2．缺血性肌攣縮持續(xù)缺血不能糾正，以致有較多的肌肉壞死。此時開始治療，恢復血液供應尚可恢復，但由于肌肉壞死較多，雖經(jīng)纖維組織修復，但將發(fā)生瘢痕攣縮及神經(jīng)壞死，發(fā)生特有的畸形——爪形手、爪形足。精選ppt3．缺血不能糾正，大量肌肉壞死壞疽，無法修復，只能截肢，否則會引起并發(fā)癥，危及生命。4．如果多個骨筋膜室同時發(fā)病或者肌肉豐富的骨筋膜室內(nèi)發(fā)病，可出現(xiàn)全身不良反應。大量體液滲出可引起休克；大量肌組織壞死后釋出肌球蛋白及鉀離子，引起代謝性酸中毒。肌球蛋白沉積在遠側(cè)腎小管，引起腎功能衰竭，酸中毒及高鉀血并可引起心律不齊，高鉀血癥可造成心臟驟停，導致猝死。精選ppt（五）臨床表現(xiàn)骨筋膜室綜合征可以概括為“5P”即疼痛（Pain），癱瘓（Paralysis），蒼白（Pallor），感覺異常（Paresthesias）,無脈（Pulseless）精選ppt(1)疼痛：由于神經(jīng)對缺血和壓力最為敏感，所以，骨筋膜室綜合征最早表現(xiàn)為患肢劇烈的疼痛。疼痛的性質(zhì)為深部的、廣泛的、劇烈的、進行性的灼痛。此時，如果用手將患肢手指或足趾牽拉伸直，可誘發(fā)患者劇烈的疼痛。認為這是個重要的觀察指標。疼痛是本綜合征最早的，而且是唯一的主訴，為“警告性”信號。不可把疼痛僅作為骨折后的反應，應及時處理。精選ppt

(2)腫脹：患者在疼痛的同時，患肢出現(xiàn)明顯的腫脹。此時可觀察到皮膚張力明顯增高，觸之有韌性感，皮膚可因嚴重腫脹產(chǎn)生張力性水皰。如果此時用手指輕輕壓迫已明顯腫脹的皮膚，可出現(xiàn)劇烈的疼痛。皮膚張力增大，觸摸肌肉部位時硬度增加，是間隙內(nèi)壓力增高的外在表現(xiàn)，據(jù)此可判斷間隙內(nèi)壓力的變化趨勢。張力越大表明腫脹越嚴重，間隙內(nèi)壓力越高。精選ppt(3)肌力減弱：由于肌肉處于極度的缺血、缺氧狀態(tài)，肌肉組織嚴重損傷，肌力明顯減弱。只要指(趾)主動活動狀態(tài)良好(包括力量和幅度)，則危險性就不大，至少未發(fā)展到嚴重缺血的程度。如果能排除肌肉神經(jīng)本身損傷所致的活動障礙，單純骨折疼痛，是不會導致肌力明顯下降的，而骨筋膜室綜合征則會明顯影響到其活動度和肌力，且早期即會影響到肌力和主動活動度。到了晚期則下降明顯。故肌力可用于判斷是否發(fā)生缺血和缺血的程度。若出現(xiàn)肌力下降則必須分析其原因，結(jié)合其他指標綜合考慮。精選ppt

(4)感覺異常：受累的患肢出現(xiàn)感覺異常、感覺過敏或感覺遲鈍現(xiàn)象。觀察者可用一個圓規(guī)的兩腳同時觸及患者皮膚，如果患者不能分辨出圓規(guī)兩腳之間的距離，應高度警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。晚期，患者皮膚感覺異常消失。感覺異常此項指標，只能作為骨筋膜室綜合征發(fā)展到中晚期的指征之一。如果出現(xiàn)明顯的感覺障礙，則表明已發(fā)生缺血性神經(jīng)肌肉麻痹，故其不宜作為早期判斷指標。精選ppt（5）足背動脈或橈動脈搏動的存在與否，在診斷骨筋膜室綜合征時有何意義?已有結(jié)論：間隙內(nèi)的組織壓力最高也不會超過正常血壓的收縮壓。當骨筋膜室綜合征發(fā)生后，大動脈的搏動不一定會被阻斷消失。因此，不能把遠端動脈搏動的存在或消失，作為判斷骨筋膜室綜合征是否發(fā)生的指征之一，只可作為參考。當其減弱或消失時則必須分析其原因：可能與筋膜腔內(nèi)壓力增大有關(guān)；可能與骨折端直接壓迫有關(guān)；可能與損傷刺激導致動脈痙攣有關(guān)；也可能與低血壓有關(guān)，要與健側(cè)對比。精選ppt（六）診斷、鑒別診斷目前通過以下方診斷：（1）臨床表現(xiàn)：靠臨床表現(xiàn)也完全可以實現(xiàn)診斷目的，而且是目前主要的診斷手段，尤其是基層醫(yī)院。（2）儀器測壓：國內(nèi)外比較一致認為測定室內(nèi)組織壓力的升高,是診斷骨筋膜室綜合征的金標準。目前結(jié)合國內(nèi)外比較簡易有效可行的方法,為Whitesides測壓法，前壁骨筋膜室內(nèi)組織正常壓力為

12kPa（9mmHg）當壓力升至866kPa（65mmHg），組織內(nèi)的血循環(huán)完全中斷。小腿間定正常壓力為2.0kPa（15mmHg），當壓力升至733kPa（55mmHg）時，血循環(huán)完全中斷。（3）超聲波：肢體斷面擴大率為依據(jù)，國內(nèi)應用較少。精選ppt超聲波下肢體腔隙圖像精選ppt（七）鑒別診斷(1)排除動脈損傷及周圍神經(jīng)損傷：骨筋膜室綜合征和動脈損傷兩者的結(jié)果都是缺血，所導致的臨床表現(xiàn)也有許多相似之處，故有時在判斷上會出現(xiàn)誤診，要分析總結(jié)各自的臨床特點，必要時借助儀器檢查來做出診斷。(2)前臂或小腿的肌肉神經(jīng)組織發(fā)生的缺血，要與手足部位出現(xiàn)的缺血表現(xiàn)加以區(qū)別或聯(lián)系。

精選ppt（八）治療1，體位和藥物治療：一旦疑有骨筋膜室綜合征，應將患肢放置在心臟水平位，切勿抬高患肢。以免加重缺血。放松包扎的敷料，密切觀察。一經(jīng)確診，應立即行減壓術(shù)。早期給予20%甘露醇靜注可使部分病人免于手術(shù)。術(shù)后1周內(nèi)應用甘露醇、654－2有利于改善肌肉的血運。。精選ppt2，治療的注意事項（1）及時有效的治療：骨筋膜室綜合征唯一的防治手段就是在其加重之前，在肌肉發(fā)生缺血性改變可逆轉(zhuǎn)之前，給予有效的減壓治療。間室內(nèi)神經(jīng)缺血30分鐘，其功能發(fā)生異常，缺血12～24小時，則發(fā)生永久性的功能損壞。間室內(nèi)肌肉組織缺血2～4小時發(fā)生功能改變，缺血8～12小時，則發(fā)生永久性損壞（肌壞死）。嚴重缺血持續(xù)超過6h即無逆轉(zhuǎn)可能，此時無論采取任何方法都無法挽回，所以不能拖延。但問題是出現(xiàn)缺血的時間或程度并無明確的分界線或準確的判斷指標；個體對缺血的耐受性也不一樣。無論怎樣，在對待骨筋膜室綜合征的問題上，態(tài)度要積極，在切或不切的問題上遲疑時，要寧左勿右，寧可誤切不可遲切。精選ppt（2）警惕性為第一要素經(jīng)治醫(yī)生在思想上要始終繃緊這根弦，特別是在危險期內(nèi)，不能有絲毫松懈。骨科醫(yī)生在臨床工作中要養(yǎng)成一種習慣：那就是在任何時候都要同時用兩只眼看問題，一只眼盯著骨折，一只眼盯著并發(fā)癥。警惕性是最關(guān)鍵的，警惕性要時時刻刻貫穿于全過程。在觀察病情時，觀察間隔時間不能過長，以30～60min為宜。精選ppt（3）溝通：事先和患方溝通非常重要，可避免糾紛發(fā)生，一般患方的注意力可能只在骨折的問題上，并未意識到會在其它方面出問題，讓其事先有所思想準備很重要。觀察指(趾)的主被動活動情況又方便、又有效、又保險，并且可以讓患者或家屬來協(xié)助完成觀察過程。精選ppt（4）注意別在“盲期”內(nèi)誤事：所謂“盲期”是指比較容易出問題的時間段，如：術(shù)后麻醉恢復期間；術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵期間；傷后或術(shù)后恰位于晚上或中午換班或休息期間；或全身傷情重、昏迷、休克或同時有其他部位損傷等，使注意力轉(zhuǎn)移。精選ppt（5）切開減壓術(shù)后閉合傷口時間：英國學者Sherdan提出，早期閉合切開切口與延期閉合切口，對肢體功能恢復無明顯區(qū)別。待肢體腫脹消退后，滲出明顯減少，創(chuàng)口無明顯感染時行Ⅱ期縫合，過分延期縫合或讓創(chuàng)口自然愈合，不僅延長治療時間，也因創(chuàng)面長期裸露增加感染機會。一般為術(shù)后一周左右。精選ppt（6）發(fā)生骨筋膜室綜合征以后，即使已錯過切開時機也應切開觀察，對確認已壞死的肌肉完全清除。如此可避免發(fā)生手足攣縮畸形或感染發(fā)生，即使患肢失去活動功能，還可存有支撐功能，還可保持手足的基本外形。精選ppt（7）切開減壓的同時，是否對骨折采用內(nèi)固定尚有爭議，部分學者主張施行筋膜切開減壓時,宜同時進行骨折內(nèi)固定,能使骨折有效固定，以減少骨折移位所占有的容積，同時，亦打開了彈性較差的深筋膜及室間隔,清除了血腫,阻斷了出血――水腫――缺血惡性循環(huán)。精選ppt（8）切開充分，減壓徹底。通過對手部骨筋膜室的構(gòu)成及完整性的解剖學研究,發(fā)現(xiàn)：72%的小魚際肌筋膜室，及52%的大魚際肌筋膜室，都存在2個或更多獨立的亞筋膜室；38%的拇短屈肌構(gòu)成單獨的骨筋膜室；超過70%的第1骨間背側(cè)肌和拇收肌，形成單獨的骨筋膜室，這些亞室均要打開減壓。創(chuàng)面可采用異體皮、人工皮或油紗覆蓋。精選ppt3，手術(shù)切開入路：（1）前臂骨筋膜綜合癥：掌側(cè)切口:從肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)起，S型切口到前臂掌側(cè)正中，自肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌之間進入。背側(cè)在中上段鷹嘴下沿指總伸肌橈側(cè)緣綜行切開，自橈側(cè)腕長、腕短伸肌與指總伸肌之間進入。精選ppt精選ppt精選ppt廣東三水市醫(yī)院病例精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt（2）小腿骨筋膜綜合癥：在腓骨中段前緣和小腿中段后內(nèi)側(cè)切開。精選ppt精選ppt（3）手部骨筋膜綜合癥：在手背第二、三和第三、四掌骨間切開四個骨間肌間隙；掌側(cè)一般在大小魚際間切開，切開魚際鞘和小魚際鞘；魚際鞘也可于第一掌骨橈側(cè)切開，小魚際鞘在第五掌骨尺側(cè)切開。精選ppt精選p