癌痛的治療不足

我們如何來解決？DrMichaelNoel

姑息治療，臨床主任西悉尼癌癥網

尼賓癌癥治療中心Michael.Noel@.au電話:

+61247343237手機:

+61411486926精選ppt目的導致癌痛治療不足的因素癌痛治療不足的后果癌痛的篩查，評價和評估精選ppt什么是疼痛?疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗InternationalAssociationfortheStudyofPain

精選ppt經受什么？軀體

-疼痛心理

-焦慮，抑郁社會

-家庭，經濟狀況有關存在的為什么是我？我這輩子做了什么？生物心理社會學精選ppt關注某一個部位的痛苦導致提高所有其他部位的痛苦精選ppt疼痛是一種常見和可治的癌癥癥狀~25-30%經歷劇烈疼痛StageofcancerPargeonetal.PainSymptomManage1999;18:358-368.精選ppt只有一處疼痛？80％的癌癥患者有2處或更多部位疼痛33％的癌癥患者有4處或更多部位的疼痛并非所有的疼痛都來自癌癥阿片類藥物并非對所有的疼痛都有效TwycrossR,LackS(1990).TherapeuticsinTerminalCancer.精選ppt癌癥帶來的常見疼痛TwycrossR,LackS(1990).

癌癥晚期治療骨癌癥引發神經壓迫癌癥引發軟組織癌癥引發內臟癌癥引發肌筋膜與癌癥無關便秘體衰和用藥引發肌肉痙攣骨痛引發腰背痛與癌癥無關慢性術后痛醫源性肩關節囊炎衰弱引起精選pptGlarePTwycrossR,LackS(1990).TherapeuticsinTerminalCancer.精選ppt癌痛治療不足綜述癌痛未得到控制的風險

大于65歲女性，少數民族，早期疾病在家里照顧受過高中教育CurrOpinSupportPalliatCare.2010Mar;4(1):11-5精選ppt癌痛治療不足最佳治療的障礙患者不同的宗教信仰與護理人員的溝通誤解，報告不足不充分的評估，文件，知識和溝通已發表的文章主要是基于調查性研究ProspectivestudyofbarrierstobothdeliveryandreceiptofadequatepainmanagementisneededCurrOpinSupportPalliatCare.2010Mar;4(1):11-5精選ppt癌痛治療不足的普遍性26份綜述1中國，法國，德國，希臘，印度，以色列，意大利，日本，韓國，南非，臺灣，荷蘭，英國，美國43％的癌癥患者的疼痛沒有得到足夠治療11個月后并無改善21.DeandreaS,MontanariM,MojaL,ApoloneG(2008).Prevalenceofundertreatmentincancerpain.Areviewofpublishedliterature.AnnalsofOncology,19,1985-1991FischMJ,LeeJ-W,WeissM,WagnerLI,ChangVT,CellaD,ManolaJB,McCaskill-StevensW,MendozaTR,CleelandCS(2012)Prospective,ObservationalStudyofPainandAnalgesicPrescribinginMedicalOncologyOutpatientswithBreast,Colorectal,LungorProstateCancer.JournalofClinicalOncology,30(16)精選ppt癌痛治療不足的后果身體負擔

-厭食

-失眠

-認知能力下降

-喪失行為能力

-疲勞心理負擔

-生活質量下降

-社會交往減少

-心理困擾

-有關存在的苦惱

-應對和調整能力受影響ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599精選ppt癌癥疼痛治療障礙醫生的問題

-對疼痛的評估不足

-不愿意處方鎮痛藥病人的問題

-不愿報告疼痛

-不愿接受鎮痛藥

-社會交往減少1.BreuerB,FleishmanSB,CrucianiRA,PortenoyRK(2011).MedicalOncologists’AttitudesandPracticeinCancerPainManagement:ANationalSurvey.JournalofClinicalOncology29(36),4769-47752.OldenmengerWH,SillevisSmittPAE,vanDoorenS,StoterG,vanderRijtCCD(2009).Asystematicreviewonbarriershinderingadequatecancerpainmanagementandinterventionstoreducethem:Acriticalappraisal.EuropeanJournalofCancer,45,1370-1380精選ppt克服障礙的干預措施患者教育專業教育疼痛評估疼痛會診1.BreuerB,FleishmanSB,CrucianiRA,PortenoyRK(2011).MedicalOncologists’AttitudesandPracticeinCancerPainManagement:ANationalSurvey.JournalofClinicalOncology29(36),4769-47752.OldenmengerWH,SillevisSmittPAE,vanDoorenS,StoterG,vanderRijtCCD(2009).Asystematicreviewonbarriershinderingadequatecancerpainmanagementandinterventionstoreducethem:Acriticalappraisal.EuropeanJournalofCancer,45,1370-1380精選ppt疼痛評估–

病史每一次疼痛問題示例部位哪兒疼？到哪兒？性質是什么樣的感覺？強度疼得多厲害？持續時間你疼多久了？穩定性這個疼是時有時無呢？還是總疼？誘因什么會引起疼痛？加重什么會讓疼痛變得更厲害？緩解怎么才能讓它疼得輕一些呢？功能疼痛會不會影響你的睡眠？精選ppt疼痛性質說明病理生理學原因軀體傷害性疼痛

-部位明確

-銳痛，酸痛，搏動性，壓迫樣內臟傷害性疼痛

-彌散

-噬咬（不斷侵蝕），絞痛，酸痛，銳痛，搏動樣神經病理性疼痛

-灼痛，麻，刀割樣（電擊）ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,600精選ppt但是

許多癌癥患者的疼痛有各種潛在病理生理原因精選ppt疼痛強度疼痛的主觀性只有患者自己知道有多疼表明干預的緊迫性治療有效的指南精選pptAbbey疼痛量表

適用于那些由于癡呆不能語言描述的患者Abbey,J'Ageing,DementiaandPalliativeCare'inO'Connor,MandAranda,S(Eds)2003PalliativeCareNursing.Aguidetopractice,AusmedPublications,Melbourne,pp.313-339(thepainscaleisonpage323).JenniferAbbey,NeilPiller,AnitaDeBellis,AdrianEsterman,DeborahParker,Lynne;GilesandBelindaLowcay(2004)TheAbbeypainscale:a1-minutenumericalindicatorforpeoplewithend-stagedementia,InternationalJournalofPalliativeNursing,Vol10,No1pp6-13.0-2

無疼痛3-7

輕度疼痛7-13

中度疼痛14+

重度疼痛慢性急性慢性疼痛的急性痛疼痛總分選擇與下列疼痛總分對應的方框選定與下列疼痛類型對應的方框問題1.聲音

(如：嗚咽，呻吟，喊叫)

無0 輕度1 中度2 重度3問題2.面部表情(如：緊張，皺眉，痛苦，恐懼)

無0 輕度1 中度2 重度3問題3.身體語言變化(如：坐立不安，搖擺，保護身體某個部位，退縮)

無0 輕度1 中度2 重度3問題4.行為改變(如：困惑，拒絕進食，習慣行為改變)

無0 輕度1 中度2 重度3問題5.生理變化

(如：體溫，脈搏/BP超過正常值，流汗，面部潮紅，蒼白)

無0 輕度1 中度2 重度3問題6.身體變化

(如：皮膚外傷，壓力區，關節炎，攣縮)

無0 輕度1 中度2 重度3精選ppt記住：不問不知。精選ppt癌痛早期治療干預的重要性DrMichaelNoel

姑息治療，臨床主任西悉尼癌癥網

尼賓癌癥治療中心Michael.Noel@.au電話:

+61247343237手機:

+61411486926精選ppt目的早期治療干預的重要性和益處早期治療效果評價精選ppt急性疼痛vs慢性疼痛急性疼痛一系列的刺激性事件經由外周和中樞忠實地傳遞出疼痛信號慢性疼痛在許多層面上改變了的神經生理和化學底物改變了的疼痛程度和傷害性刺激之間的關系感受野擴大痛覺過敏異常性疼痛Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,587精選ppt外周敏化P物質，神經肽Y，谷氨酸和其他原因

-血管擴張

-血管通透性增加

-紅斑

-水腫炎癥可引起傷害感受閾值降低

-異常性疼痛Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588精選ppt中樞敏化中樞神經系統可以放大來自外周的輸入信號

-止揚（Windup）N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體谷氨酸和P物質引起的去極化和鎂離子減少鈣離子流過受體，增加突觸后興奮

-NMDA受體阻滯劑氯胺酮Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,589精選ppt早期干預的益處精選ppt早期干預的益處降低疼痛相關軀體和心理負擔

-厭食

-失眠

-認知能力下降

-喪失行為能力

-疲勞

-生活質量下降

-社會交往減少

-心理困擾

-有關存在的苦惱

-應對和調整能力受影響中樞敏化風險降低（止揚）ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588精選ppt良好疼痛控制的益處提高:QOL，ADL（日常生活活動），情緒，社會心理

離床活動改善快速康復肺炎風險降低血栓栓子并發癥減少住院時間縮短衛生保健費用下降更好的患者滿意度Eisenachetal.Anesthesiology.1988;68:444-448;Harrisonetal.Anesthesiology1988;68:

454-457;Miaskowskietal.Pain.1999;80:23-29;Finleyetal.Pain.1984;2:s397.29精選ppt疼痛與生存期Lillemoeetal.AnnSurg.1993;217:447-455.PatientsSurviving(%)無水酒精消融*

(n=20)安慰劑

(n=14)1008060402000369121518212427303336P=.0001生存月數*胰腺癌患者隨機分配進行術中無水酒精消融或生理鹽水(安慰劑)內臟神經切除術.Kaplan-Meier存活曲線顯示術前有顯著疼痛的患者從出院時起的生存期.精選ppt早期干預效果評價

疼痛評估經過驗證的工具簡明疼痛量表McGill疼痛問卷Lickert量表,視覺模擬評分法描述性量表“臉”Abbey疼痛量表,MOBID-2疼痛量表精選ppt疼痛評估過去

臨床研究人員使用現在

常規監測癌癥患者的重要角色觀察者和患者的測評結果不符患者自訴是主要信息渠道GrossmanSA,SheidlerVR,SwedeenKetal(1991).Correlationofpatientandcaregiverratingsofcancerpain.JournalofPainandSymptomManagement,6(2),53-57AmericanPainSocietyQualityofCareCommittee(1995).Qualityimprovementguidelinesforthetreatmentofacutepainandcancerpain.JournaloftheAmericanMedicalAssociation,274(23),1874-1880ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,602精選ppt一些用于疼痛測評工具的應用精選ppt簡明疼痛評估量表-第

1頁在一生中，我們大多數人都曾體驗過輕微頭痛或扭傷和牙痛，今天您是否有疼痛？本量表分為

0-10。請您圈出一個數字，以表示您在過去24小時內經歷的疼痛。你的疼痛何時：最嚴重最輕平均現在精選ppt簡明疼痛評估量表-第2頁目前您正在接受什么藥物和療法治療疼痛？請圈出一個百分數，以表示24小時內鎮痛治療后疼痛緩解了多少？0%,10%,20%,,80%,90%,100%請圈出一個數字，表示在24小時內受疼痛影響的程度。日常活動，情緒，行走能力，日常工作，與他人的關系，睡眠，生活樂趣精選ppt疼痛量表0=無痛,1–3=輕度疼痛,4-6=中度疼痛,7-9=重度疼痛,10=劇痛精選ppt臉精選ppt早期干預效果評價

生活質量評價EORTCQLQ-C15-PAL(第一版)McGill生活質量問卷精選pptEORTCQLQ-C15-PAL(第一版)-第

1頁

14個問題評分標準1=沒有2=有一點兒3=有一些4=非常多在戶外短距離散步時，您是否感到困難？在白天，您是否必須臥床或坐在椅子上？您是否需要別人協助進食、穿衣、洗漱或上廁所？精選pptEORTCQLQ-C15-PAL(第一版)-第

2頁

在過去的一周中：您曾感到氣短嗎？您有過疼痛嗎？您曾感到睡眠不好嗎？您曾感到虛弱嗎？您曾感到沒有胃口嗎？您曾感受到惡心想吐嗎？您曾有便秘嗎？您曾感覺疲乏嗎？疼痛妨礙您的日常活動嗎？您曾感到緊張嗎？您曾感到情緒低落嗎？你如何評定過去一周中您的整體生活質量？得分

1(很差)-7(很好)精選ppt記住：不問不知。精選ppt臨床實踐分享DrMichaelNoel

姑息治療，臨床主任西悉尼癌癥網

尼賓癌癥治療中心Michael.Noel@.au電話:

+61247343237手機:

+61411486926精選ppt目的WHO三階梯鎮痛原則對于未使用過阿片類藥物治療的癌痛患者如何起始阿片類藥物治療？對于進行阿片類藥物治療的癌痛患者，如何進行藥物轉換？病例分享精選pptWHO三階梯鎮痛原則ESMOMinimumClinicalRecommendationsforthemanagementofcancerpain.AnnalsofOncology16(Supplement1):i83–i85,2005精選pptWHO三階梯鎮痛原則一階梯-非阿片類藥物撲熱息痛，阿司匹林，非甾體抗炎藥（NSAIDs）+/-輔助用藥二階梯-阿片類藥物治療輕中度疼痛“弱”阿片類藥物可待因，奇曼丁，丁丙諾啡，等，或“強”阿片類藥物更小劑量+一階梯藥物三階梯-阿片類藥物治療中重度疼痛（強阿片類藥物）鹽酸羥考酮，嗎啡，芬太尼，等+一階梯藥物精選ppt常用輔助藥物病理生理學輔助用藥多目的抗抑郁藥神經病理性疼痛抗驚厥藥鈉通道阻滯劑骨痛雙膦酸鹽降鈣素精選ppt疼痛輔助治療藥物用于神經病理性疼痛的輔助鎮痛藥

-抗驚厥藥（加巴噴丁，普瑞巴林）

-口服和胃腸外給予鈉離子通道受體阻滯劑（局麻藥，抗心律失常藥）

-N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體阻斷劑（氯胺酮）多用途輔助鎮痛藥

-抗抑郁藥（三環類，SNRI）

-皮質類固醇

-α2-腎上腺素受體激動劑（可樂定）LussierD,PortenoyRK.Adjuvantanalgesicsinpainmanagement(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.8,708精選ppt疼痛輔助治療藥物外用鎮痛藥

-辣椒素

-局麻藥

-NSAIDs用于骨痛的輔助鎮痛藥

-降鈣素和雙膦酸鹽

-放射性藥物用于肌肉骨骼痛的輔助鎮痛藥

-肌肉松弛劑LussierD,PortenoyRK.Adjuvantanalgesicsinpainmanagement(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.8,708精選ppt爆發痛背景疼痛的疼痛強度短暫性增加

-突發性疼痛

-給藥劑量末疼痛控制失敗

-偶發痛

-疼痛突然加劇

-短暫性疼痛ZeppetellaG.BreakthroughPain(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.5,654精選ppt爆發痛評估

同評估慢性“24小時持續疼痛”操作一樣病史體格檢查問診診斷病因病理生理ZeppetellaG.BreakthroughPain(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.5,654精選ppt何時開始嘗試使用阿片類藥物？

“對所有患者都應該嘗試使用阿片類藥物療法:中度或者中度以上的疼痛不管其潛在病理生理學機制”FallonM,ChernyNI,HanksG(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.6,661精選ppt原則如果癌癥患者感覺良好…………就不做任何改動精選ppt阿片類藥物用于未使用過阿片類藥物的癌痛患者

開始使用速效阿片類藥物“弱阿片類藥物”用于第2階段

可待因，曲馬多“強阿片類藥物”用于第3階段或更低劑量的第2階段用藥羥考酮，嗎啡滴定法確定“所需”劑量當24小時以上的穩定劑量可有效控制疼痛后，轉換成緩釋阿片類藥物曲馬多緩釋劑，丁丙諾啡透皮貼劑，羥考酮/納洛酮緩釋劑，羥考酮緩釋劑，嗎啡緩釋劑，芬太尼透皮貼劑繼續按需給藥處理爆發痛精選ppt阿片類藥物用于阿片類藥物耐受的癌痛患者開始使用緩釋型阿片類藥物不要輕易換用另一種阿片類藥物繼續按需給藥處理爆發痛精選ppt阿片類藥物換算表

其他藥物：口服嗎啡其他藥物劑型轉換系數劑量

口服嗎啡劑量

嗎啡

注射1:2.54mg10mg/dose羥考酮口服1:25mg10mg羥考酮

注射1:2.54mg10mg/dose曲馬多口服1:0.250mg10mg曲馬多注射

1:0.335mg10mg/dose丁丙諾啡透皮（每周一次）4mcg/hour10mg可待因口服1:0.12580mg10mg芬太尼透皮（3天）2.5mcg/hour10mg芬太尼注射1