案例分析趙某，女，32歲，因發熱、胸痛、咳嗽、血痰一周入院。近三個月來低熱，午后體溫增高，咳嗽。曾在本單位診斷為“感冒”，予以抗感冒藥、先鋒霉素等藥物治療，療效欠佳，一周來體溫增高，咳嗽加劇，痰中帶血，半年來有明顯厭食、消瘦、夜間盜汗等。入院檢查：T：38.0℃，P：88次∕分，R：28次∕分。發育正常，營養稍差，消瘦，神志清楚。查體合作，胸部體檢無明顯異常，胸部X線平片檢查可見雙肺紋理增粗，右肺尖有片狀陰影，取痰液作細菌培養和抗酸檢查均為陽性，PPD試驗強陽性，再次取痰送檢，經濃縮集菌后涂片，抗酸性細菌陽性，經檢查后該患者確診為肺結核（右上肺）。現在是1頁\一共有78頁\編輯于星期四1教學目標與要求1、掌握肺結核的分類2、掌握肺結核的OT試驗3、掌握肺結核的治療要點4、掌握肺結核病人的護理措施、健康教育5、熟悉肺結核的病因、發病機制、臨床表現等現在是2頁\一共有78頁\編輯于星期四2學習的重點和難點

1、肺結核的分類

2、結核菌素試驗

3、肺結核的處理要點

4、肺結核的護理措施現在是3頁\一共有78頁\編輯于星期四3

肺結核是由結核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病占各器官結核病總數的80%以上痰菌(+)者稱為傳染性肺結核。一、定義現在是4頁\一共有78頁\編輯于星期四4二、流行情況19世紀被稱為“白色瘟疫”肺結核抗爭史上里程碑式的勝利：抗生素、卡介苗和化療藥物1945年：鏈霉素問世使肺結核不再是不治之癥1952年：異煙肼問世使化學藥物預防獲得成功美國在20世紀80年代初甚至認為20世紀末即可消滅肺結核

現在是5頁\一共有78頁\編輯于星期四520世紀80年代中期以來結核病出現全球性惡化趨勢

1993年：WHO宣布全球結核病處于“緊急狀態”WHO報告全球約20億人曾受到結核分枝桿菌感染現有肺結核病人約2000萬每年新發病例800萬～1000萬每年死于結核病約300萬

現在是6頁\一共有78頁\編輯于星期四61997年：WHO推廣全面督導短程化療DOTS:DirectlyObservedTreatmentShort-course目標是阻止結核病的流行。現在是7頁\一共有78頁\編輯于星期四7我國流行趨勢

結核病第二大國，僅次于印度估計全國現有活動性肺結核病人450萬，每年新發病例130萬，相當于其他傳染病的總和。現在是8頁\一共有78頁\編輯于星期四8我國結核病疫情趨勢——三高一低患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低現在是9頁\一共有78頁\編輯于星期四9（一）病原學結核桿菌分型：人型、牛型、鼠型人型和牛型為主要致病菌病因及發病機制現在是10頁\一共有78頁\編輯于星期四10結核分枝桿菌的生物學特性１．多形性：細長稍彎曲兩端圓形，痰標本中可呈T、V、Ｙ形，及絲狀、球狀、棒狀。２．抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精脫色。現在是11頁\一共有78頁\編輯于星期四113.抵抗力強（1）耐干燥、低溫、酸、堿（2）殺菌方法直接焚毀:最簡便常用70%酒精:接觸2分鐘內陽光:直射2~7小時紫外線燈:照射30分鐘煮沸:5分鐘現在是12頁\一共有78頁\編輯于星期四124．菌體成分復雜-菌體成分：類脂質、蛋白質及多糖類等（其中菌體蛋白質是結核菌素的

主要成分，是變態反應的變應原）。5．具有耐藥性分為：原發耐藥和繼發耐藥耐多藥：至少包括異煙肼、利福平耐藥。現在是13頁\一共有78頁\編輯于星期四13（二）流行病學1.傳播途徑飛沫傳播是最重要的傳播途徑病人咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說笑時，可產生大量含結核菌的微滴1~5μm微滴可較長時間懸浮于空氣中，密切接觸者可吸入感染

現在是14頁\一共有78頁\編輯于星期四142.傳染源排菌的肺結核病人直接涂片陽性—大量排菌僅培養陽性—微量排菌現在是15頁\一共有78頁\編輯于星期四15傳染源健康人痰涂片陽性未經治療肺部結核菌感染痰液現在是16頁\一共有78頁\編輯于星期四163.易感人群機體自然抵抗力降低年齡、營養、疾病（糖尿病、矽肺、艾滋病）、藥物獲得特異性免疫力情況自然或人工感染（接種卡介苗）現在是17頁\一共有78頁\編輯于星期四17病原體數量病原體毒力機體免疫力變態反應4.影響結核菌感染的因素現在是18頁\一共有78頁\編輯于星期四18結核菌感染

吸入結核菌后是否感染取決于：結核菌的數量：5～200個結核菌就可以引起感染結核菌的毒力宿主肺泡巨噬細胞固有的殺菌能力三、結核病的發生與發展現在是19頁\一共有78頁\編輯于星期四19三、結核病的發生與發展1、取決于入侵的菌量、毒力及人體免疫力、變態反應的高低終生不發病90%原發性肺結核5%繼發性肺結核5%現在是20頁\一共有78頁\編輯于星期四20抵抗力增強合理化療吸收消散硬結鈣化痊愈抵抗力弱未接受治療干酪樣壞死

液化形成空洞惡化現在是21頁\一共有78頁\編輯于星期四212.原發感染：機體首次感染結核分枝桿菌

原發病灶：初次感染后，若結核桿菌未被吞噬細胞完全清除，并在肺泡巨噬細胞內外生長繁殖，使肺組織出現的炎性病變稱為原發病灶原發綜合征肺外結核現在是22頁\一共有78頁\編輯于星期四22發展—肺結核自然病程示意圖現在是23頁\一共有78頁\編輯于星期四233、結核病的免疫和遲發性變態反應（一）免疫力（二）變態反應細胞免疫為主Ⅳ型（遲發型）變態反應現在是24頁\一共有78頁\編輯于星期四24（4~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結痂Koch現象：機體對結核菌初感染與再感染不同反應的現象。現在是25頁\一共有78頁\編輯于星期四25結核菌感染和肺結核的

發生與發展Koch現象（機體對結核桿菌再感染和初感染表現出不同反應的現象）初感染：細菌被吞噬細胞攜帶至肺門淋巴結，可有淋巴結腫大及全身播散再感染：已有初感染者，再感染則局部組織反應劇烈，無淋巴結腫大及全身播散現在是26頁\一共有78頁\編輯于星期四264.繼發感染：初次感染后再次感染結核桿菌多數：內源性復發：原發感染時潛伏病灶中的結核菌重新生長、繁殖所致少數：外源性重染：受分枝桿菌的再感染而發病。現在是27頁\一共有78頁\編輯于星期四27

四、病理改變結核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。1、滲出性病變：主要出現在結核性炎癥初期階段或病變惡化復發時；組織充血、水腫、白細胞浸潤現在是28頁\一共有78頁\編輯于星期四28病理改變2、增生性病變：機體免疫力強，菌量少，毒力低，形成結核結節（特征性病變）。現在是29頁\一共有78頁\編輯于星期四29病理改變3、干酪樣壞死：菌量多，毒力強或變態反應過強→干酪壞死→空洞形成組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死。壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質，故稱干酪樣壞死。現在是30頁\一共有78頁\編輯于星期四30五、臨床表現（一）癥狀：呼吸系統癥狀全身癥狀（二）體征（三）并發癥咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運動減弱、語顫增強、叩濁、濕羅音等自發性氣胸、膿氣胸、支擴、肺心病和遷徙病灶現在是31頁\一共有78頁\編輯于星期四31

原發型肺結核繼發型肺結核

結核型胸膜炎

其他肺外結核

菌陰肺結核

血行播散型肺結核（四）結核病的分型現在是32頁\一共有78頁\編輯于星期四32原發型肺結核多見于兒童。癥狀多輕微而短暫。病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結炎及淋巴管炎。肺部的原發病灶、淋巴管炎及局部淋巴結炎，統稱原發綜合征。大多數病灶可自行吸收或鈣化。現在是33頁\一共有78頁\編輯于星期四33血行播散型肺結核●是各型肺結核中較嚴重者。由大量結核菌進入血液循環所引起。●急性粟粒型肺結核起病急，有全身毒血癥狀，常伴發結核性腦膜炎。●X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小及密度均勻。現在是34頁\一共有78頁\編輯于星期四34血行播散型肺結核現在是35頁\一共有78頁\編輯于星期四35繼發型肺結核包括：浸潤性肺結核空洞性肺結干酪樣肺炎結核球纖維空洞性肺結核

現在是36頁\一共有78頁\編輯于星期四36浸潤性肺結核最常見多見于成年人肺內結核菌量大，病灶干酪樣壞死、液化，形成空洞。浸潤型肺結核伴大片干酪樣壞死，稱干酪樣肺炎干酪樣壞死灶周圍形成纖維包膜或空洞內干酪性物質凝集成行病稱結核球空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現廣泛纖維化，為結核病的重要傳染源。浸潤性肺結核空洞型肺結核干酪樣肺炎結核球纖維空洞性肺結核現在是37頁\一共有78頁\編輯于星期四37

（五）輔助檢查結核菌檢查：確診主要依據影像學檢查纖維支氣管鏡檢查：用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷結核菌素試驗現在是38頁\一共有78頁\編輯于星期四38影像學檢查平片：①纖維鈣化的硬結病灶②浸潤性病灶③干酪性病灶（密度較高、濃密不一）④空洞（環形邊界的透光區）肺結核病灶特點：一般在肺的上部，單側或雙側，存在時間較長。現在是39頁\一共有78頁\編輯于星期四39現在是40頁\一共有78頁\編輯于星期四40現在是41頁\一共有78頁\編輯于星期四41現在是42頁\一共有78頁\編輯于星期四42CT：胸部CT有助于發現隱蔽區病變和孤立性結節的鑒別診斷，尤其是對早期粟粒性陰影的顯示優于平片。現在是43頁\一共有78頁\編輯于星期四43結核菌素試驗硬結直徑＜5mm方法：PPD0.1ml注射入左前臂內側中上1/3交界處，48～72小時觀察結果。結果判斷：

5～9mm（＋）

10～19mm（++）

20mm以上或局部水泡（+++）現在是44頁\一共有78頁\編輯于星期四44結核菌素試驗注射部位結核菌素試驗注射方法現在是45頁\一共有78頁\編輯于星期四45結核菌素試驗結果觀察現在是46頁\一共有78頁\編輯于星期四46結核菌素試驗臨床意義

5IU陽性,成年人表示曾受結核菌感染,不一定患病,(我國成年人70%陽性)

＜3歲兒童,提示有活動性結核。高稀釋度(1IU)強陽性(+++),代表有活動結核

5IU(－),一周后重復(增強)試驗仍(－)或100IU(－)大多可除外結核感染。現在是47頁\一共有78頁\編輯于星期四47結核菌素試驗臨床意義：下列情況可出現結核菌素試驗陰性：①受結核菌感染小于四周②重癥結核病或嚴重營養不良③使用免疫抑制劑（激素時）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、結核病等）現在是48頁\一共有78頁\編輯于星期四48診斷要點1、肺結核接觸史2、癥狀、體征3、X線典型表現4、痰中找到結核菌現在是49頁\一共有78頁\編輯于星期四49（五）治療要點

方法：化學藥物治療全程督導短程化療（6～9個月）對癥治療休息、營養

化療原則：

早期、規律、全程、適量、聯合現在是50頁\一共有78頁\編輯于星期四50化療適應證所有活動性肺結核：有中毒癥狀、痰菌陽性、X線顯示病灶處于進展或好轉階段常用藥物異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等現在是51頁\一共有78頁\編輯于星期四51肺結核的化學治療常用抗結核病藥物殺菌劑：INH、RFP——對細胞內外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑）

SM——對細胞外Tb菌有殺滅作用

PZA——對細胞內Tb菌有殺滅作用抑菌劑：EMB、PSA等半殺菌劑半殺菌劑現在是52頁\一共有78頁\編輯于星期四52肺結核的化學治療異煙肼（H）：為預防和治療的首選藥物，全殺菌劑。副作用肝臟損害，周圍N炎。不宜與抗酸藥物同服。偶見精神異常、發熱、皮疹等。單用3個月可有70%菌株耐藥。利福平（R）：為利福霉素的半合成衍生物，全殺菌劑。為目前治療TB最有效的藥物。應作為首選藥物副作用：肝功、過敏反應、胃腸道反應。現在是53頁\一共有78頁\編輯于星期四53肺結核的化學治療鏈霉素（S）：細胞外殺菌藥(堿性環境中)，半殺菌藥。副作用：聽N損害(第八對腦N)吡嗪酰胺（Z）：B菌群為佳殺菌劑(細胞內，酸性環境中)，半殺菌藥。副作用：高尿酸血癥、關節痛、肝功損害、胃腸不適現在是54頁\一共有78頁\編輯于星期四54肺結核的治療對癥治療1、毒血癥狀：激素2、咯血原則：鎮靜、止血、患側臥位。預防和搶救因咯血所致的窒息，防止支氣管播散。小量咯血：安慰、消除緊張，酚磺乙胺（止血敏）、卡絡柳鈉（安絡血）。大咯血：嚴格臥位休息，應用垂體后葉素，高血壓、冠心病、心力衰竭、孕婦禁用。支氣管動脈栓塞法。現在是55頁\一共有78頁\編輯于星期四55肺結核的治療手術治療肺組織嚴重破壞，長期內科治療難于恢復的病灶。化療無效、多重耐藥、厚壁空洞、大塊干酪灶、結核性膿胸、支氣管胸膜瘺、大咯血不止。現在是56頁\一共有78頁\編輯于星期四56【護理診斷及合作性問題】1.知識缺乏：缺乏結核病治療、預防知識2.營養失調：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關3.疲乏：與結核菌毒性癥狀有關

4.有孤獨的危險：與呼吸道隔離有關

5.潛在并發癥：呼衰、肺心病、氣胸現在是57頁\一共有78頁\編輯于星期四57【護理目標】能獲得有關結核病防治知識，按醫囑正規用藥食欲改善，合理攝取營養疲乏等不適減輕情緒穩定，疾病治療信心增強

現在是58頁\一共有78頁\編輯于星期四58【護理措施】

（一）一般護理１．休息與活動結核毒性癥狀明顯或大量胸腔積液者，應臥床休息現在是59頁\一共有78頁\編輯于星期四592.飲食護理-宣傳飲食營養的重要性-給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物-補充水分每日不少于1.5～2L-增進食欲-每周測量、記錄體重1次

現在是60頁\一共有78頁\編輯于星期四60（二）監測病情-呼吸系統癥狀-結核毒性癥狀-咯血量、色、難易程度-生命體征-意識現在是61頁\一共有78頁\編輯于星期四61（三）對癥護理

1.結核毒性癥狀的護理-遵醫囑應用抗結核藥物-一般不需特殊處理-高熱者遵醫囑用糖皮質激素，做好退熱護理現在是62頁\一共有78頁\編輯于星期四622.咯血的護理

-安慰病人，避免屏氣。患側臥位

-保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內存留的積血咯出。如有窒息征象，立即取頭低腳高體位，輕拍背部，迅速排出血塊，必要時機械吸痰，做好氣管插管或氣管切開的準備與配合工作。現在是63頁\一共有78頁\編輯于星期四632.咯血的護理

-大咯血不止者，經纖支鏡注射凝血酶或氣囊壓迫止血。做好準備與相應配合

-極度緊張、咳嗽劇烈者，遵醫囑給予小劑量鎮靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者慎用強鎮咳藥

-咯血量過多者配血備用，酌情輸血。現在是64頁\一共有78頁\編輯于星期四64（四）用藥護理

1.介紹用藥知識，提高治療依從性

2.告知不良反應及注意事項

3.督促按時服藥現在是65頁\一共有78頁\編輯于星期四65常用抗結核藥物及不良反應現在是66頁\一共有78頁\編輯于星期四66

常用抗結核藥物及注意事項現在是67頁\一共有78頁\編輯于星期四67（五）心理護理-主動交流，樹立信心-自我心理調節-家庭、社會支持現在是68頁\一共有78頁\編輯于星期四68（六）健康指導

1．結核病預防控制指導（1）控制傳染源首要措施

-早期發現

-早期治療

-登記管理

-長期隨訪

-動態觀察現在是69頁\一共有78頁\編輯于星期四69（2）切斷傳播途徑-痰涂陽肺結核需住院治療，呼吸道隔離，單居一室。良好通風，每日紫外線消毒-嚴禁隨地吐痰。不面對他人打噴嚏或咳嗽。咳嗽或打噴嚏時，用雙層紙巾遮住口鼻，將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經滅菌處理再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手-餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時使用公筷-被褥、書籍在烈日下曝曬6h以上-病人外出時戴口罩現在是70頁\一共有78頁\編輯于星期四70（3）保護易感人群

-接種卡介苗

-高危人群定期檢查，必要時預防性治療現在是71頁\一共有78頁\編輯于星期四712.生活指導-加強營養-避免勞累-戒煙、酒-避免呼吸道感染-避免情緒波動現在是72頁\一共有78頁\編輯于星期四723.用藥指導-強調化療原則，按醫囑用藥，不自行停藥-定期復查，了解治療反應及病情變化-發現不良反應，及時就醫現在是73頁\一共有78頁\編輯于星期四73小結本次課的重點是掌握1、肺結核的分類：原發型肺結核、血性播散型肺結核、繼發性肺結核、結核性胸膜炎、其他肺結核、菌陰肺結核2、結核菌素試