腸梗阻的診斷思維演示文稿現在是1頁\一共有65頁\編輯于星期四概念

腸梗阻

Whenevergastrointestinalluminalcontentispathologicallypreventedfrompassingdistally

任何原因引起的腸內容物不能正常運行，順利通過腸道時，稱為腸梗阻（intestinalobstruction)。現在是2頁\一共有65頁\編輯于星期四腸梗阻分類：機械性：Mechanicalobstruction由于腸腔狹窄或閉塞而使腸內容物通過障礙，病變可以是腸壁，腸內或腸外因素，如蛔蟲、膽石、腸道閉鎖、炎性狹窄、腫瘤、粘連動力性：Dynamicobstruction由于腸壁神經障礙因素而無機械阻塞

如腸麻痹或腸痙攣血運性：腸系膜血管血栓形成或栓塞，并引起腸麻痹

腸梗阻現在是3頁\一共有65頁\編輯于星期四機械性腸梗阻機械性因素致病分類腸腔外因素腸壁因素腸腔內因素嵌頓疝導致的腸梗阻腫瘤導致的腸梗阻蠕蟲導致的腸梗阻腸梗阻現在是4頁\一共有65頁\編輯于星期四動力性腸梗阻神經抑制或毒素刺激導致的腸壁肌肉運動紊亂

麻痹性腸梗阻(paralyticileus)由嚴重的神經、體液、代謝改變所致痙攣性腸梗阻(spasticileus)急性腸炎、腸功能紊亂、慢性鋁中毒腸梗阻現在是5頁\一共有65頁\編輯于星期四按腸壁血運有無障礙分類單純性腸梗阻（simpleintestinalobstruction）絞窄性腸梗阻（strangulatedintestinalobstruction）單純性，腸管無血運障礙絞窄性，腸壁缺血壞死腸梗阻現在是6頁\一共有65頁\編輯于星期四按梗阻部位分類高位小腸梗阻低位小腸梗阻結腸梗阻結腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻腸梗阻現在是7頁\一共有65頁\編輯于星期四按梗阻程度分類完全性腸梗阻不完全性腸梗阻根據病程發展快慢急性腸梗阻慢性腸梗阻腸梗阻現在是8頁\一共有65頁\編輯于星期四病理生理局部變化腸蠕動增強腸管膨脹（梗阻以下癟陷、空虛）腸壁變薄腸腔壓力升高、血液回流受阻、充血水腫通透性增加、液體滲出動脈血運受阻、腸管壞死腸內容滲入腹腔腸穿孔第27章腸梗阻現在是9頁\一共有65頁\編輯于星期四全身變化水、電解質、酸堿失衡第三間隙、嘔吐丟失液體代酸、代堿血容量下降休克呼吸和心臟功能障礙第27章腸梗阻現在是10頁\一共有65頁\編輯于星期四

“降階梯”思維的具體要求A

降階梯思維B

C

D急診醫學的內容、方法區別于各傳統專科，是一門完全意義上的新興醫學專業哇，明白啦!

選用最快捷最有效的診斷治療手段

先救命后治病

先穩定生命體征后病因治療腸梗阻現在是11頁\一共有65頁\編輯于星期四降階梯思維(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分鐘內給予病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理

視當時急診情

況適當延時診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂危患者普通急診患者非急診患者有潛在致命危險患者

暫無生命危險急癥者腸梗阻現在是12頁\一共有65頁\編輯于星期四診斷診斷步驟是否腸梗阻機械性或動力性單純性或絞窄性高位或低位完全性或不完全性梗阻原因第27章腸梗阻現在是13頁\一共有65頁\編輯于星期四腸梗阻一、診斷：是否存在腸梗阻典型的四大癥狀腹部體征X線檢查鑒別診斷急性胃腸炎急性胰腺炎輸尿管結石現在是14頁\一共有65頁\編輯于星期四臨床表現：癥狀腹痛陣發性絞痛、持續性腹痛、持續性脹痛嘔吐時間、性狀、形式腹脹程度、膨隆的位置排氣排便停止梗阻部位、全或不全、絞窄與否腸梗阻現在是15頁\一共有65頁\編輯于星期四腹部體征視診：腸型、蠕動波、膨隆觸診：壓痛、腹膜炎體征、包塊扣診：鼓音、移動性濁音聽診：腸鳴音亢進、減弱、消失腸型腹部膨隆腸梗阻現在是16頁\一共有65頁\編輯于星期四X線檢查氣液平面（圖①）腸管擴張（圖②）腸梗阻現在是17頁\一共有65頁\編輯于星期四CT檢查氣液平面（圖①）腸管擴張（圖②）腸梗阻現在是18頁\一共有65頁\編輯于星期四二、診斷：絞窄性腸梗阻腹痛發作急驟，初起即為持續性劇烈疼痛病情發展迅速，早期出現休克有腹膜炎體征，體溫上升、白細胞計數增高腹脹不均勻嘔吐出現早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性腹部X線檢查見孤立擴大的腸袢經積極的非手術治療癥狀體征無明顯改善腸梗阻現在是19頁\一共有65頁\編輯于星期四腸梗阻出現絞窄性腸梗阻的征象和癥狀的病人必須立即強制性地進行手術治療。這些指征包括發熱、心動過速、白細胞增多、局部壓痛、持續的腹痛以及腹膜炎等。上述指征中出現任意3個，則有82%的可能為絞窄性腸梗阻。同樣，以上述指征中出現任意4個，則絞窄性腸梗阻的可能性為100%。現在是20頁\一共有65頁\編輯于星期四腸梗阻腸梗阻診療指南1.發現梗阻病情不斷進展的最靈敏的方法是由同一位臨床醫生對腹部進行反復檢查。檢查的頻度不得少于每三小時一次。2.每隔6小時復查一次平片，若近端小腸擴張加重或遠端腸道氣體減少，提示更大的可能性是非手術療法沒有取得成功。現在是21頁\一共有65頁\編輯于星期四腸梗阻腸梗阻診療指南3.如果經24小時的觀察后，臨床癥狀與體征穩定，外科醫生必須決定是手術治療還是繼續非手術治療。4.基于腹部影像學成像檢查結果做出是否行手術治療的決定更加符合費用－效益比且更加可靠。

現在是22頁\一共有65頁\編輯于星期四腸梗阻小腸梗阻的評估與處理：對所有的小腸梗阻患者都應考慮進行腹部和盆腔的CT掃描，可以較平片更好的鑒別腸梗阻的等級、嚴重程度和梗阻的原因，從而可能導致治療方案的改變.（1級）現在是23頁\一共有65頁\編輯于星期四絞窄性梗阻CT征象腸壁對稱性環形增厚，>3mm腸壁出血，平掃CT值>20Hu腸壁積氣征腸壁不增強或異常增強,（延遲10~15分CT掃描可見病變腸壁增強,其密度高于鄰近正常密度腸管）腸壁不強化或強化較差腸壁呈鋸齒征大量腹水廣泛腸系膜水腫、血管充血腸系膜血管的異常走行腸梗阻現在是24頁\一共有65頁\編輯于星期四+C腸型環形增強增厚，10mm-C腸壁密度增高（出血），鄰近腸梗阻增厚現在是25頁\一共有65頁\編輯于星期四絞窄性梗阻腸型環形增厚50s掃描不增強15分掃描腸壁異常增強14cm回腸壞死切除26現在是26頁\一共有65頁\編輯于星期四腸系膜血管異常走行漩渦征48小時腸系膜血管不強化--缺血手術:小腸扭轉和梗死27現在是27頁\一共有65頁\編輯于星期四腸梗阻小腸梗阻的評估與處理：如果可能，應使用多排CT檢查和多維重建技術，有助于診斷和定位小腸梗阻。（3級）MR和超聲檢查可以作為CT的替代檢查，但有局限性（3級）現在是28頁\一共有65頁\編輯于星期四腸梗阻小腸梗阻的評估與處理：對于接受非手術治療48小時后仍沒有改善的小腸梗阻患者，應考慮口服水溶性造影劑檢查，正常的檢查結果可以排除需外科處理的小腸梗阻。（2級）如小腸梗阻患者有彌漫性腹膜炎，或者存在臨床惡化的其他癥狀，如發熱、白細胞升高、心動過速、代謝性酸中毒和持續疼痛等，應及時手術。（1級）現在是29頁\一共有65頁\編輯于星期四三、診斷：機械性與動力性機械性腸梗阻是常見類型較典型的臨床表現X線見梗阻以上的部分腸管脹氣擴張動力性腸梗阻多繼發于下列病變腹腔感染、腹膜后出血、腹部手術、腸道炎癥、脊髓損傷腸蠕動弱、腹脹明顯X線片示全部腸管擴張脹氣腸梗阻現在是30頁\一共有65頁\編輯于星期四四、診斷：高位與低位嘔吐發生晚、次數少、糞樣物腹脹明顯X線片：見結腸袋嘔吐發生晚、次數少、腸液樣物腹脹明顯X線片：“階梯狀”排列嘔吐發生早、頻繁、胃內容物腹脹不明顯X線片：空腸粘膜呈“魚骨刺”狀結腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻腸梗阻現在是31頁\一共有65頁\編輯于星期四五、診斷：病因粘連性腸梗阻嵌頓疝腸套疊腫瘤糞便蛔蟲腸梗阻現在是32頁\一共有65頁\編輯于星期四治療治療原則解除梗阻糾正生理紊亂基礎治療所有腸梗阻患者均需采用的最基本的治療手術治療解除梗阻、去處病因的重要措施第27章腸梗阻現在是33頁\一共有65頁\編輯于星期四基礎治療胃腸減壓減少胃腸道積氣、積液，減輕胃腸膨脹糾正水、電解質紊亂、酸堿失衡低容量、低鉀、低鈉；代酸、代堿抗感染腸道細菌繁殖、易位；肺部感染其他對癥治療吸氧、解痙、抑酸等第27章腸梗阻現在是34頁\一共有65頁\編輯于星期四手術治療單純解除梗阻粘連松解、腸內物取出、腸扭轉復位腸粘連松解嵌頓物取出腸扭轉復位第27章腸梗阻現在是35頁\一共有65頁\編輯于星期四腸切除術（enterectomy）①選取擬切除腸段②切除并吻合③切除腸管標本①②③第27章腸梗阻現在是36頁\一共有65頁\編輯于星期四腸短路術梗阻部位切除有困難時第27章腸梗阻現在是37頁\一共有65頁\編輯于星期四腸造口、腸外置術（intestinalexteriorization）單腔造口雙腔造口第27章腸梗阻現在是38頁\一共有65頁\編輯于星期四常見的腸梗阻粘連性腸梗阻麻痹性腸梗阻腸道腫瘤腸扭轉疝嵌頓腸套疊腸堵塞腸系膜栓塞第27章腸梗阻現在是39頁\一共有65頁\編輯于星期四粘連性腸梗阻adhesiveileus第27章腸梗阻現在是40頁\一共有65頁\編輯于星期四第27章腸梗阻先天性粘連占5％炎癥后粘連10~20%手術后粘連80％原發性腹繭癥腸結核致腸粘連腹腔手術后腸粘連現在是41頁\一共有65頁\編輯于星期四病理粘連是一種纖維增生的炎癥反應由創傷、缺血、感染、異物等引起，能起到血管橋的作用，有利于損傷的愈合、修復炎癥反應時，大量的纖維素滲出、沉積，形成纖維網絡纖維的形成和分解吸收決定粘連的程度第27章腸梗阻現在是42頁\一共有65頁\編輯于星期四發生梗阻的誘因腸腔變窄的基礎上發生炎癥，腸壁水腫加重狹窄腸內容過多過重，腸下垂加劇粘連處的銳角腸腔內容物過多，體位劇烈變動時發生扭轉第27章腸梗阻現在是43頁\一共有65頁\編輯于星期四粘連性腸梗阻類型第27章腸梗阻現在是44頁\一共有65頁\編輯于星期四診斷多有腹腔手術、創傷、感染史可反復發作慢性起病過程術后一周～數十年均可發病第27章腸梗阻現在是45頁\一共有65頁\編輯于星期四預防預防粘連的難點粘連本身是一種保護機制，有利于炎癥的控制、創傷的愈合、修復過度抑制粘連可導致炎癥的擴散，影響創傷的愈合、修復臨床上有多種方法抑制粘連，效果不滿意第27章腸梗阻現在是46頁\一共有65頁\編輯于星期四預防的方法防止纖維素沉積抗凝劑－滲血的并發癥清除纖維素沉積機械方法：鹽水灌洗藥物：各種蛋白酶、透明質酸酶、尿激酶機械性分隔臟器的接觸面各種薄膜、石蠟油、增加腸蠕動的方法抑制纖維的增生腎上腺皮質激素、抗炎藥物第27章腸梗阻現在是47頁\一共有65頁\編輯于星期四預防可避免的因素清除異物（滑石粉、線頭、切除的組織）減少組織缺血，不作大塊組織結扎保護腸漿膜面，防止干燥，減少損傷清除積血、積液，必要時放置引流腹膜缺損部分任其敞開，不作有張力的縫合關腹前將大網膜鋪置于切口下及早控制腹腔炎癥術后早期活動第27章腸梗阻現在是48頁\一共有65頁\編輯于星期四治療非手術治療多數患者能保守治愈，但有復發可能手術治療一般的手術治療松解粘連術腸切除吻合術腸短路術針對廣泛粘連的腸梗阻的手術腸排列術第27章腸梗阻現在是49頁\一共有65頁\編輯于星期四外排列法腸排列術第27章腸梗阻現在是50頁\一共有65頁\編輯于星期四腸排列術內排列法順行法逆行法第27章腸梗阻現在是51頁\一共有65頁\編輯于星期四腸套疊第27章腸梗阻現在是52頁\一共有65頁\編輯于星期四定義腸的一段套入其相連的腸管腔內小兒多見，2歲以下三大典型癥狀腹痛、血便、腹部包塊空氣、氧氣或鋇劑灌腸既是診斷方法又是有效的治療方法第27章腸梗阻現在是53頁\一共有65頁\編輯于星期四腸套疊“同心圓”癥腸套疊致腸梗阻第27章腸梗阻現在是54頁\一共有65頁\編輯于星期四治療非手術治療：

應用空氣、氧氣或鋇劑灌腸，具有診斷和治療的雙重作用手術治療：

病程超過48小時或全身情況差3個月以下嬰兒腹部顯著膨脹或腹膜刺激征

多次復發疑有器質性病變的腸套疊

小腸型腸套疊及非手術治療失敗者第27章腸梗阻現在是55頁\一共有65頁\編輯于星期四手法復位腸管無壞死腸切除吻合或造口腸管壞死、腫瘤、憩室等手法復位：輕柔擠壓腸管復位第27章腸梗阻現在是56頁\一共有65頁\編輯于星期四

指一段腸管沿系膜長軸扭轉或腸管兩個臨近點受外來限制或壓迫而被梗阻，并且以此點形成腸扭轉(volvulus)導致腸缺血。如腹內疝，腸粘連,多見smallintestinesigmoidcolon閉袢性腸梗阻Closed-loopintestinalobstruction腸梗阻現在是57頁\一共有65頁\編輯于星期四閉袢性腸梗阻Closed-loopintestinalobstruction腸梗阻現在是58頁\一共有65頁\編輯于星期四閉袢性腸梗阻的X線征小腸Coffeebean征（內充氣征）假